汪業(yè)銘 高艷 李樹鐵 趙繼波 李媛莉 袁明霞 谷君

(河北北方學院附屬第一醫(yī)院，河北 張家口 075000)

2型糖尿病(T2DM)患者若長期血糖控制不良，易導致神經(jīng)、視網(wǎng)膜、心血管病變及腎功能、免疫系統(tǒng)損害和糖尿病足(DF)等多器官受損〔1，2〕。DF是最嚴重、最常見的慢性并發(fā)癥之一，DF患者由于長期血糖控制不佳，出現(xiàn)周圍神經(jīng)病變伴不同程度的下肢血管病變，嚴重者發(fā)生足部潰瘍〔3〕。DF患者足部潰瘍常伴不同程度的感染，加重下肢或足部缺血壞死，導致截肢(趾)甚至死亡。早期防治DF，可促進患者的康復和預后，降低死亡率。目前對DF的治療大多數(shù)采用藥物全身或外科手段局部治療，只能暫時改善病情，缺乏特效的治療方案。本研究在超聲引導下聯(lián)合C型臂定位于腰交感神經(jīng)周圍置管，并應用鎮(zhèn)痛泵持續(xù)給藥治療DF，探索優(yōu)化腰交感神經(jīng)周圍置管連續(xù)給藥的療法。

1 對象與方法

1.1對象 選取河北北方學院附屬第一醫(yī)院2016年1月至2018年6月住院的T2DM合并DF的患者為研究對象。根據(jù)患者及家屬是否愿意行腰交感神經(jīng)節(jié)微創(chuàng)介入置管術(shù)分為治療組和對照組各42例。

納入標準：(1)所有患者符合2017年版《中國2型糖尿病防治指南中》糖尿病(DM)診斷標準〔4〕：①患者有多飲、多尿、多食、原因不明的體重下降等癥狀或DM酮癥酸中毒、高血糖性高滲狀態(tài)等高血糖危象，且隨機血糖≥11.1 mmol/L(200 mg/dl)；②空腹(未攝入能量超過8 h)血糖≥7.0 mmol/L(126 mg/dl)；③口服葡萄糖耐量試驗中2 h血糖≥11.1 mmol/L(200 mg/dl)。以上三項中任何單獨一項符合標準即可診斷為DM。(2)DF的診斷標準：根據(jù)1999年國際DF工作組(IDF)的定義，足部感染、潰瘍和(或)深層組織破壞與下肢遠端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變有關(guān)。(3)知情同意本研究。排除標準：(1)1型DM或妊娠期DM；(2)其他與遺傳相關(guān)的DM；(3)血糖水平控制不理想，連續(xù)3 d血糖餐后>16.7 mmol/L或者連續(xù)3 d空腹<3.9 mmol/L〔4〕；(4)對注射藥物不能耐受者；(5)合并嚴重的心、肝、腎、腦等并發(fā)癥；(6)精神疾病患者不能配合治療者。本研究得到醫(yī)院倫理委員會的同意。

1.2方法 對患者進行問卷調(diào)查。包括(1)一般資料調(diào)查問卷：空腹血糖、住院天數(shù)、吸煙史、Wagner分級、是否合并DM腎病、DM視網(wǎng)膜病變、DM周圍神經(jīng)病變、DM外周血管病變、高血壓、冠心病、腦梗死。(2)疼痛視覺模擬評分(VAS)〔5〕：采用10 cm的尺子，0為“無痛”，10為“劇烈疼痛”〔11〕，輕度、中度、重度疼痛分別為≤3.3分，3.4～6.6，>6.6分〔5〕。(3)踝肱指數(shù)(ABI)〔6〕：分別測量患者左、右側(cè)ABI，即左、右兩側(cè)脛后動脈或脛前動脈與肱動脈收縮壓的比值，計算平均ABI。ABI正常值為1.0～1.4，0.7～0.9為輕度缺血，0.5～0.6為中度缺血，0.5以下為重度缺血。(4)感覺遲鈍評分〔7，8〕：按照足部反應靈敏無遲鈍、感覺遲鈍10 g尼龍絲試驗陰性、感覺遲鈍10 g尼龍絲試驗陽性，感覺遲鈍針刺試驗才有感覺，分別評分為0、1、2、3分。(5)肢體麻木評分〔9〕：按照肢體無麻木；偶爾出現(xiàn)輕微麻木，可自行緩解；麻木酸脹經(jīng)常出現(xiàn)，可影響患者夜間睡眠；嚴重麻木持續(xù)出現(xiàn)，甚至感覺消失，分別評分為0、2、4、6分。(6)皮膚灼熱或寒冷癥狀評分〔7，8〕：按照無冷熱癥狀；偶爾出現(xiàn)輕微灼熱或寒冷，不影響患者睡眠；明顯灼熱或寒冷間歇發(fā)作，影響患者夜間睡眠；劇烈灼熱或寒冷持續(xù)發(fā)作不緩解，影響患者生活和工作，分別評分為0、2、4、6分。(7)肌肉痙攣評分〔7，8〕：按照無肌肉痙攣；偶有肌肉痙攣，不影響睡眠；經(jīng)常肌肉痙攣可以緩解，影響睡眠；肌肉痙攣不緩解，夜間無法入睡，分別評為0、2、4、6分。(8)總體療效指標：有效率、無效率、改善率。(9)不良反應觀察：藥物過敏，血壓、心率、心電圖、肝功能、腎功能及其他不良事件。

1.3治療方案 對照組：按照2016年中國DF診治指南〔8〕進行常規(guī)內(nèi)科治療：控制血糖、抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)等，共14 d。治療組：(1)常規(guī)內(nèi)科治療：控制血糖、抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)等，共14 d，具體用藥、方案與對照組一致；(2)微創(chuàng)介入置管法：在超聲實時引導下，X線定位下行L2交感神經(jīng)節(jié)置管術(shù)，腰交感神經(jīng)持續(xù)注入0.3%鹽酸利多卡因2 w。

1.4統(tǒng)計學方法 使用SPSS22.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般資料及基礎(chǔ)疾病比較 兩組性別、年齡、吸煙、冠心病史、合并DM腎病、視網(wǎng)膜病變、腦梗死、空腹血糖、周圍神經(jīng)病變、高血壓、病程、餐后2 h血糖、急性生理與慢性健康評分(APACHE)Ⅱ、降鈣素原(PCT)、C反應蛋白(CRP)、白細胞(WBC)計數(shù)等差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表1。

2.2兩組治療前后各指標比較 兩組治療前VAS、ABI、感覺遲鈍評分、肢體麻木評分、皮膚感覺評分、肌肉痙攣評分等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后VAS、ABI、感覺遲鈍評分、肢體麻木評分、皮膚感覺評分、肌肉痙攣評分及治療前后差值比較，治療組明顯優(yōu)于對照組(均P<0.05)。見表2。

表1 兩組一般資料及基礎(chǔ)疾病比較

表2 兩組治療前后觀測指標及差值比較分)

2.3兩組總體療效 治療組有效34例，改善4例，無效4例，總有效率90.47%；對照組有效26例，改善7例，無效9例，總有效率78.60%，兩組差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.126,P=0.024)。

2.4不良反應 84例患者在治療過程中未出現(xiàn)不良反應。

3 討 論

國際DM聯(lián)盟〔10〕2017年的報告指出，中國是全球DM患者數(shù)最多的國家，約有DM病人1.44億。若DM病人血糖控制不佳，易發(fā)生DF，是導致患者殘疾、死亡的主要原因。DM患者并發(fā)DF的風險為15%～25%〔11〕，嚴重者截肢，截肢后5年病死率約為50%〔12〕。以往研究發(fā)現(xiàn)，應用神經(jīng)阻滯劑或神經(jīng)毀損藥物及射頻消融等方法〔13〕治療DF有一定的療效，但只應用了某一種療法，未對患者進行內(nèi)科和外科的綜合治療。

本研究顯示兩組患者治療后VAS明顯下降，這與相關(guān)研究〔14〕結(jié)果一致。DF患者足部疼痛是由DM患者外周體感異常直接引起的，表現(xiàn)為自發(fā)性疼痛、痛覺過敏、異常性疼痛等〔15〕。疼痛的機制為中樞神經(jīng)和外周神經(jīng)系統(tǒng)敏化。應用腰交感神經(jīng)周圍置管連續(xù)給予利多卡因使患者疼痛減輕，可能原因為利多卡因抑制交感神經(jīng)調(diào)節(jié)神經(jīng)細胞生長因子、白介素8、緩激肽等多種疼痛相關(guān)介質(zhì)的產(chǎn)生與釋放〔16〕。相關(guān)研究表明，DM神經(jīng)病理性疼痛形成時，磷酸化p38表達，激活p38絲裂原活化蛋白激酶疼痛信號放大，而利多卡因?qū)38磷酸化有抑制作用〔17〕，從而減輕患者疼痛。

DM的主要病理改變?yōu)閯用}粥樣硬化、動脈壁變硬、斑塊形成和鈣化，進一步發(fā)展成管腔狹窄和血管閉塞。交感神經(jīng)阻滯術(shù)可使患者逐漸建立通暢的血流，增加肢體遠端血供。ABI是反映下肢血壓與血管狀態(tài)的重要指標，指數(shù)越小血供越差，是反映血管基礎(chǔ)的客觀指標〔18〕。近些年研究表明，ABI可以從一定程度反映周圍神經(jīng)病變發(fā)展程度〔19〕，對DF的診斷較高。

交感神經(jīng)阻滯周圍神經(jīng)病變時，能夠持久緩解疼痛，使患肢足部皮膚溫度升高。長時間阻斷腰交感神經(jīng)功能，可使血管持續(xù)性擴張，有效改善局部血液循環(huán)，減輕疼痛，縮短患者治療時間，減輕患者身心痛苦。

綜上所述，腰交感神經(jīng)周圍置管并應用鎮(zhèn)痛泵持續(xù)給藥治療DF可提高整體治療效果，且不影響DM治療效果，是治療DF足安全有效的方法。