馬玉萍 閆曉潔 李曉華 王麗賢

(唐山康復(fù)醫(yī)療中心，河北 唐山 063000)

腦卒中是危害人類健康及生命的常見腦血管疾病，其發(fā)病率、致死率均較高，而存活者50%～70%伴不同程度殘疾〔1〕。偏癱是腦卒中后常見殘疾，其主要表現(xiàn)為患側(cè)肌力減退、肢體痙攣以及活動(dòng)受限，對患者日常生活造成嚴(yán)重影響〔2〕。腦卒中偏癱后康復(fù)治療手段多樣，從中醫(yī)推拿、針灸，到現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法，以及各種智能訓(xùn)練系統(tǒng)、高端治療儀、康復(fù)機(jī)器人等均在腦卒中偏癱患者中有所應(yīng)用，而不同康復(fù)手段成本、效果不盡相同，尋找經(jīng)濟(jì)有效的康復(fù)手段是臨床關(guān)注重點(diǎn)〔3〕。本研究旨在觀察針刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中偏癱患者肢體運(yùn)動(dòng)功能及生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 2014年6月至2018年5月唐山康復(fù)醫(yī)療中心收治的120例腦卒中患者，納入標(biāo)準(zhǔn)、患者經(jīng)CT或磁共振成像(MRI)確診、且符合《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》〔4〕中腦卒中診斷，病情穩(wěn)定、處于康復(fù)期，伴一側(cè)肌力減退、肢體痙攣等偏癱表現(xiàn)，無明顯認(rèn)知障礙，治療依從性好；排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腦外傷、腦血管瘤、器官功能障礙等嚴(yán)重疾病，因關(guān)節(jié)畸形、風(fēng)濕病等引起的運(yùn)動(dòng)障礙，存在精神疾病、認(rèn)知障礙，治療依從性差。根據(jù)康復(fù)治療方式不同，分為觀察組66例與對照組54例，觀察組男51例，女15例，年齡23～73歲，平均(48.82±8.16)歲，腦梗死39例，腦出血27例，左側(cè)偏癱43例，右側(cè)偏癱23例，康復(fù)治療時(shí)間發(fā)病后<1 w 12例，1～2 w 30例，>2且≤4 w 18例，>4 w 6例；對照組男41例，女13例，年齡28～74(50.35±8.87)歲，腦梗死31例，腦出血23例，左側(cè)偏癱37例，右側(cè)偏癱17例，康復(fù)治療時(shí)間發(fā)病后<1 w 8例，1～2 w 25例，>2且≤4 w 17例，>4 w 4例；兩組性別、年齡、腦卒中類型、偏癱側(cè)、接受康復(fù)治療時(shí)間等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 兩組康復(fù)治療期間均接受神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)藥物治療，對照組給予綜合康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練依據(jù)偏癱恢復(fù)階段制定針對性康復(fù)目的及訓(xùn)練內(nèi)容，軟癱期以防止關(guān)節(jié)攣縮、提高正常感覺運(yùn)動(dòng)刺激、誘導(dǎo)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、避免并發(fā)癥及繼發(fā)性損傷為主，訓(xùn)練內(nèi)容包括:1)床上翻身，4 h/次；2)良肢位擺放；3)呼吸訓(xùn)練；4)關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練；5)肌力訓(xùn)練；6)坐位及平衡訓(xùn)練；7)站立訓(xùn)練。痙攣期以減小肌張力、改善痙攣模式、提高分離運(yùn)動(dòng)為主，訓(xùn)練內(nèi)容包括：1)抗痙攣體位擺放；2)體位轉(zhuǎn)換；3)軀干肌牽伸；4)立位平衡：5)步態(tài)訓(xùn)練；6)重心轉(zhuǎn)移；7)坐位骨盆分離訓(xùn)練；8)言語及吞咽訓(xùn)練。恢復(fù)期以提高患者日常生活能力為主，包括:1)步行訓(xùn)練；2)上下樓梯訓(xùn)練；3)四肢協(xié)調(diào)訓(xùn)練；4)轉(zhuǎn)移、穿脫衣、進(jìn)食、如廁等日?；顒?dòng)訓(xùn)練。每天訓(xùn)練1次，每次訓(xùn)練時(shí)間45 min至1 h，每周訓(xùn)練5～6 d，強(qiáng)度以患者無明顯疲勞感為宜，期間可囑家屬輔助訓(xùn)練，以保證訓(xùn)練強(qiáng)度及質(zhì)量。連續(xù)訓(xùn)練8 w。

觀察組在對照組之上給予針刺治療，選擇的頭針直徑×長為0.3 mm×40 mm，手針為0.18 mm×25 mm，體針為0.25 mm×40 mm，腰臀為0.25 mm×75 mm。根據(jù)患者偏癱Brunnstrom分期，Brunnstrom Ⅰ～Ⅱ期(軟癱期)，選擇患者內(nèi)關(guān)、三陰交、水溝為主穴，患側(cè)尺澤、極泉、委中為輔穴，患者陽陵泉、足三里、伏兔為配穴，斜刺深度0.5～1.0寸(1.67～3.33 cm)；Brunnstrom Ⅲ～Ⅳ期(痙攣期)，上肢取患側(cè)天井、陽池、肩貞、臑穴、中渚、手三里、陽關(guān)等穴，下肢取委中、委陽、殷門、陽陵泉、照海、承山等穴，上述諸穴每次取2～3穴，避免針刺后肌痙攣；Brunnstrom Ⅴ～Ⅵ期(恢復(fù)期)，在痙攣期基礎(chǔ)上，加足三里、手三里、三陰交等穴，足下垂加丘墟、解溪、陷谷，足內(nèi)翻加昆侖、光明、懸鐘；連接華佗牌SDZ-Ⅱ電針儀治療，針刺時(shí)采用連續(xù)波型，電流量以患者耐受為度，留針30 min/次，1次/d，治療5次/w，連續(xù)8 w。

1.3觀察指標(biāo) ①功能及日?；顒?dòng)：康復(fù)治療前、治療8 w后采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評分(FMA)〔5〕評價(jià)患者肢體運(yùn)動(dòng)功能，其中上肢運(yùn)動(dòng)功能包括有無反射活動(dòng)、屈肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)、伸肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)、伴有協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)、脫離有協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)、反射亢進(jìn)、腕穩(wěn)定性、肘伸直肩前屈30°時(shí)、手指活動(dòng)、協(xié)調(diào)能力與速度10個(gè)維度共33項(xiàng)內(nèi)容，根據(jù)完成程度采用0～2分3級評分，總分0～66分，下肢運(yùn)動(dòng)功能包括有無反射活動(dòng)、屈肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)、伸肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)、伴有協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)、脫離有協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)、反射亢進(jìn)、協(xié)調(diào)能力與速度7個(gè)維度共17項(xiàng)內(nèi)容，總分0～34分，得分越高，運(yùn)動(dòng)功能越好；采用Barthel指數(shù)(BI)〔5〕評價(jià)患者日?；顒?dòng)能力，該量表涵蓋進(jìn)食、洗澡、修飾、穿脫衣服、控制大便、控制小便、用廁、轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯等10項(xiàng)內(nèi)容，根據(jù)依賴程度對應(yīng)0分、5分、10分，得分越高，日常活動(dòng)能力越強(qiáng)。

②臨床療效：療效標(biāo)準(zhǔn)〔6〕，F(xiàn)MA評分增加幅度>75%、BI評分>90分視為基本治愈，F(xiàn)MA評分增加幅度50%～74%、BI評分76～90分視為顯效，F(xiàn)MA評分增加幅度25%～49%、BI評分55～75分視為有效，未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者視為無效，比較兩組臨床總有效率，并比較不同開始訓(xùn)練時(shí)間對應(yīng)療效情況。

③生活質(zhì)量：對患者隨訪6個(gè)月，采用腦卒中專用生活質(zhì)量量表(SS-QOL)〔7〕評價(jià)患者治療前、治療后6個(gè)月生活質(zhì)量，該量表包括精力、情緒、活動(dòng)能力、自理能力、上肢功能等12個(gè)維度共49項(xiàng)內(nèi)容，采用1～5分5級評分，總分49～245分，得分越高，則生活質(zhì)量越高。

1.4數(shù)據(jù)分析 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Mann-WhitneyU秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后運(yùn)動(dòng)功能及日常活動(dòng)能力比較 治療8 w后，兩組FMA上肢、下肢評分及BI評分均顯著高于治療前(P<0.05)，且觀察組FMA上肢、下肢評分及BI評分均顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2兩組臨床療效比較 治療8 w后，觀察組總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表1 兩組治療前后運(yùn)動(dòng)功能及日常活動(dòng)能力比較分)

與治療前比較:1)P<0.05；與對照組比較:2)P<0.05，表4同

表2 兩組臨床療效比較〔n(%)〕

與對照組比較:1)P<0.05

2.3不同發(fā)病到開始康復(fù)治療時(shí)間對應(yīng)療效比較 兩組不同發(fā)病到開始訓(xùn)練時(shí)間臨床療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表現(xiàn)為訓(xùn)練時(shí)間越早，對應(yīng)療效越好。見表3。

2.4兩組治療前后生活質(zhì)量比較 治療后6個(gè)月，兩組SS-QOL評分均顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表3 不同發(fā)病到開始康復(fù)治療時(shí)間對應(yīng)療效比較(n)

表4 兩組治療前后SS-QOL評分比較分)

3 討 論

腦卒中是近十年來全球范圍致殘率第一的疾病，而隨著我國人口老齡化加重，腦卒中發(fā)病率呈上升趨勢，給患者造成痛苦同時(shí)，也給社會(huì)及家庭帶來嚴(yán)重負(fù)擔(dān)〔8〕。腦卒中后康復(fù)治療是一個(gè)艱難而漫長過程，需較大的人力、財(cái)力投入，而受我國經(jīng)濟(jì)水平發(fā)展限制，不少欠發(fā)達(dá)地區(qū)腦卒中患者停留在“重保命、輕康復(fù)”治療水平，該類患者因缺乏正規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，錯(cuò)過最佳康復(fù)時(shí)機(jī)，容易殘留肌肉攣縮、關(guān)節(jié)畸形等后遺癥，對患者正常工作生活造成嚴(yán)重困擾〔9〕。現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，大腦有一定可塑性，可進(jìn)行功能重組，發(fā)生腦卒中后，通過外界刺激能使受損神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)適應(yīng)性變化，未受損神經(jīng)組織發(fā)揮代償作用，而受損神經(jīng)細(xì)胞能重新生長軸突、樹突，利于神經(jīng)通路重建，因此采取一定的訓(xùn)練刺激可促進(jìn)神經(jīng)功能重建及功能恢復(fù)〔10〕。同時(shí)研究認(rèn)為，腦血管疾病康復(fù)治療不應(yīng)只局限于某種治療方式，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況結(jié)合多種康復(fù)治療手段〔11〕。

康復(fù)訓(xùn)練是促進(jìn)腦卒中偏癱患者肢體功能恢復(fù)的基本方式，從神經(jīng)生理角度說，規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練刺激能促進(jìn)病灶附近神經(jīng)細(xì)胞突出形成，加快周圍膠質(zhì)細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞等增殖，利于病灶修復(fù)；可促進(jìn)未受損神經(jīng)細(xì)胞代償、重組，加快建立新的神經(jīng)通路；還能通過增強(qiáng)梗死側(cè)皮質(zhì)輸入刺激，調(diào)節(jié)其對外周的最高中樞功能，故有利于增強(qiáng)大腦可塑性，促進(jìn)患者肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，提高自理能力。從運(yùn)動(dòng)功能角度看，康復(fù)訓(xùn)練使患者參與到肢體運(yùn)動(dòng)、日?；顒?dòng)中來，可加強(qiáng)肌肉、關(guān)節(jié)活動(dòng)，改善患者肌力，利于相關(guān)功能及日?；顒?dòng)能力恢復(fù)〔12〕。針刺治療源于我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，其治療成本較低，且在腦損傷相關(guān)疾病康復(fù)治療的效果已得到世界衛(wèi)生組織認(rèn)可，被證實(shí)可以擴(kuò)張血管，改善腦循環(huán)、代謝，提高病損神經(jīng)組織血氧供應(yīng)，減少自由基生成，有利于神經(jīng)元保護(hù)、突出形成及生長、神經(jīng)干細(xì)胞增殖，進(jìn)而促進(jìn)神經(jīng)功能修復(fù)〔13〕。本研究結(jié)果說明針刺治療結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練較單純康復(fù)訓(xùn)練能更好促進(jìn)患者肢體功能及日?；顒?dòng)能力恢復(fù)，提高臨床療效，提高腦卒中偏癱患者生活質(zhì)量，與殷玉鵬等〔14〕、魯瑞濤等〔15〕研究類似。分析原因，在本研究的針刺治療中，依據(jù)腦卒中偏癱恢復(fù)理論中Brunnstrom分期，采取針刺相關(guān)穴位并結(jié)合電刺激，將傳統(tǒng)中醫(yī)針灸理論同現(xiàn)代康復(fù)理論進(jìn)行了結(jié)合，重視提高患者肌力及改變運(yùn)動(dòng)模式，如在Brunnstrom Ⅰ～Ⅱ期通過刺激末梢敏感部位，可喚醒神經(jīng)功能、運(yùn)動(dòng)功能；在Brunnstrom Ⅲ～Ⅳ期通過刺激相關(guān)穴位，可促進(jìn)痙攣肌肉松弛，利于分離運(yùn)動(dòng)開展；在Brunnstrom Ⅴ～Ⅵ期通過針刺刺激腦中樞、脊髓功能，可改善中樞促通力度、患側(cè)肌力，利于精細(xì)運(yùn)動(dòng)恢復(fù)〔16〕，故觀察組康復(fù)效果更好。此外，本研究提示臨床應(yīng)重視患者早期康復(fù)治療，以免錯(cuò)過最佳康復(fù)時(shí)機(jī)。