劉建新，喬巖，甘勇，盧祖洵*

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是以家庭醫(yī)生服務(wù)團隊為核心，通過簽約的方式以居民健康服務(wù)為主要內(nèi)容的一種新型社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式，由家庭醫(yī)生為居民提供全面、有效、連續(xù)的綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)［1-2］。開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，在合理利用醫(yī)療資源、推進分級診療、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、促進公共衛(wèi)生發(fā)展及緩解居民“看病難、看病貴”問題等方面起到了積極的作用［3-5］。2016年，深圳市提出要全面推進家庭醫(yī)生服務(wù)；到2017年，深圳市戶籍人口的家庭醫(yī)生服務(wù)簽約率達到50%以上；預(yù)計到2020年，常住人口家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率≥50%［6］。由于目前我國家庭醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)機制和系統(tǒng)的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量評價指標體系還有待完善，盡管簽約人數(shù)很多，但也存在“簽而不約”“服務(wù)不到位”等現(xiàn)象，阻礙了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的全面落實。目前研究中，簽約率多被作為衡量居民簽約的主要評價指標［7］。但與簽約率相比，簽約居民對家庭醫(yī)生的續(xù)簽意愿所具有的主觀性和展望性更能使其與簽約居民的評價能力相匹配，可以客觀地反映家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的質(zhì)量。本研究采用續(xù)簽意愿作為評價指標，調(diào)查了深圳市簽約居民對家庭醫(yī)生服務(wù)的評價、簽約居民對家庭醫(yī)生的續(xù)簽意愿并探索其影響因素，以期為推動家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、強化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)功能提供科學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2016年7月—2017年9月，采用多階段分層隨機抽樣法抽取深圳市寶安區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的1 000例簽約居民為研究對象。根據(jù)公式n=u2×p（1-p）/d2，依照深圳市寶安區(qū)2016年家庭醫(yī)生服務(wù)簽約人數(shù)計算簽約率約為40%，以p=40%，容許誤差d=0.08p，置信水平為95%（u=1.96）計算，得到樣本量為900例，考慮無應(yīng)答及抽樣方法的設(shè)計效率，適當(dāng)擴大樣本量，確定最終樣本量為1 000例。具體抽樣方法為：（1）以寶安區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生的數(shù)量及簽約服務(wù)實際的開展情況為分層依據(jù)，將19家社區(qū)的綜合水平分為好、中、差3個等級；（2）在寶安區(qū)福永人民醫(yī)院的協(xié)助下，根據(jù)社區(qū)的綜合水平，在3個等級各抽取1個社區(qū)；（3）根據(jù)各社區(qū)簽約居民的數(shù)量，分別于3家社區(qū)按比例隨機抽取350、350、300例（共1 000例）在該期間就診的簽約居民進行問卷調(diào)查。納入標準：（1）可對自身健康狀況和就醫(yī)體驗做出獨立判斷；（2）已簽約家庭醫(yī)生且有家庭醫(yī)生診室就診經(jīng)歷；（3）意識清楚、具有較好的溝通能力。排除標準：（1）理解問卷問題有障礙患者；（2）家人參與過問卷調(diào)查者；（3）拒絕參與調(diào)查患者。本研究共發(fā)放問卷1 000份，獲得有效問卷900份，問卷有效回收率為90.0%。

1.2 研究方法 在查閱相關(guān)文獻及咨詢相關(guān)專家意見的基礎(chǔ)上，自行設(shè)計《家庭醫(yī)生服務(wù)調(diào)查問卷》，對簽約居民進行問卷調(diào)查。調(diào)查的主要內(nèi)容包括：（1）患者的基本情況，包括性別、年齡、民族、婚姻狀況、文化程度、戶籍、醫(yī)保類型、家庭收入。（2）簽約居民對家庭醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)的利用與評價，主要包括醫(yī)患關(guān)系密切度、對家庭醫(yī)生服務(wù)態(tài)度、對家庭醫(yī)生工作及信任度的評價。醫(yī)患關(guān)系密切度包括是否熟知家庭醫(yī)生姓名及坐診時間、過去一年家庭醫(yī)生主動聯(lián)系您的次數(shù)；服務(wù)態(tài)度由患者直接對家庭醫(yī)生進行打分評價，總分為100分，得分越高則代表服務(wù)態(tài)度越好；對家庭醫(yī)生工作評價包括患者是否認為家庭醫(yī)生看病更仔細及滿意度評價，滿意度評價分為“非常滿意”“滿意”“一般”“不滿意”“很不滿意”，將選項“非常滿意”“滿意”“一般”定義為滿意，“很不滿意”和“不滿意”定義為不滿意；信任度評價評分采用《維克森醫(yī)師信任量表》，該量表共10個條目，采用Likert 5級評分法，總分為各條目的分數(shù)相加，理論分數(shù)為10～50分，以≤30分為信任度較低，＞30分為信任度較高。（3）簽約居民對家庭醫(yī)生續(xù)簽意愿及原因，條目為“是否愿意續(xù)簽家庭醫(yī)生”，回答“是”則進行愿意續(xù)簽原因的選擇（多選），回答“否”則進行不愿意續(xù)簽原因的選擇（多選）。

1.3 質(zhì)量控制 本調(diào)查由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的華中科技大學(xué)研究生組成的調(diào)查團隊進行現(xiàn)場發(fā)放問卷，在向調(diào)查對象說明研究目的及意義并征得其同意后，進行問卷填寫。有獨立填寫問卷能力的患者自行完成問卷；對存在視力或閱讀障礙的患者，調(diào)查員逐條閱讀問卷內(nèi)容并告知患者，患者自行選擇答案，調(diào)查員代為填寫。填寫完成后，調(diào)查員現(xiàn)場進行核查，對漏填項或明顯錯填項及時進行補充和修正。調(diào)查結(jié)束后，由調(diào)查員對問卷進行統(tǒng)一編號，并重新檢查問卷的完整性和有效性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用EpiData 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，進行雙盲錄入問卷。采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（）表示；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 900例簽約居民中，男345例（38.3%），女555例（61.7%）；年齡＜35歲369例（41.0%），35～45歲361例（40.1%），＞45歲170例（18.9%）；民族：漢族857例（95.2%），其他43例（4.8%）；婚姻狀況：未婚16例（1.8%），已婚865例（96.1%），其他19例（2.1%）；文化程度：小學(xué)及以下72例（8.0%），初中329例（36.6%），高中/中專及以上499例（55.4%）；戶籍：深圳市169例（18.8%），外地731例（81.2%）；醫(yī)保類型：綜合醫(yī)保236例（26.2%），住院醫(yī)保和少兒醫(yī)保93例（10.3%），勞務(wù)工醫(yī)保376例（41.8%），其他195例（21.7%）；平均家庭收入（8.79±7.38）萬元/年。

2.2 簽約居民對家庭醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)的利用及評價 373例（41.4%）簽約居民熟知家庭醫(yī)生姓名及坐診時間；471例（52.3%）居民過去一年沒有被家庭醫(yī)生主動聯(lián)系過；家庭醫(yī)生服務(wù)態(tài)度平均得分（92±8）分，其中85～95分的人數(shù)最多，為380例（42.2%）；651例（72.3%）簽約居民認為家庭醫(yī)生看病比非家庭醫(yī)生更仔細；807例（89.7%）居民對家庭醫(yī)生的服務(wù)表示滿意；843例（93.7%）居民對家庭醫(yī)生信任度較高（見表1）。

2.3 簽約居民續(xù)簽家庭醫(yī)生意愿及原因 820例（91.1%）簽約居民愿意繼續(xù)和家庭醫(yī)生簽約，80例（8.9%）表示不愿意繼續(xù)簽約。簽約居民愿意繼續(xù)簽約家庭醫(yī)生的前3項原因分別為簽約家庭醫(yī)生后就診更方便，家庭醫(yī)生服務(wù)態(tài)度好，和醫(yī)生熟悉、愿意繼續(xù)在家庭醫(yī)生處就診；不愿意繼續(xù)簽約的原因依次為感覺簽約沒用、簽約家庭醫(yī)生限制自由就醫(yī)、家庭醫(yī)生服務(wù)態(tài)度不好及家庭醫(yī)生診療水平不高（見表2）。

2.4 簽約居民續(xù)簽意愿的影響因素分析 是否熟悉家庭醫(yī)生姓名及坐診時間、過去一年家庭醫(yī)生主動聯(lián)系次數(shù)、家庭醫(yī)生服務(wù)態(tài)度、是否認為家庭醫(yī)生看病比非家庭醫(yī)生更仔細、是否滿意家庭醫(yī)生工作及對家庭醫(yī)生的信任度條目選項不同者的簽約意愿比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；不同性別、年齡、民族、婚姻狀況、文化程度、戶籍、醫(yī)保類型、家庭收入居民續(xù)簽意愿比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表3）。

3 討論

3.1 簽約居民對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)評價較好，續(xù)簽家庭醫(yī)生意愿較高 研究結(jié)果顯示，簽約居民對家庭醫(yī)生服務(wù)態(tài)度打分較高，平均（92±8）分，807例（89.7%）簽約居民滿意家庭醫(yī)生的服務(wù)工作，843例（93.7%）居民對家庭醫(yī)生信任度較高，提示深圳市推進的家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)容和方式初步獲得了簽約居民的肯定，有效提高了患者的治療依從性和就醫(yī)便捷性，為進一步引導(dǎo)家庭醫(yī)生服務(wù)利用和穩(wěn)固簽約關(guān)系奠定了良好的基礎(chǔ)。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，90%以上的簽約居民表示愿意繼續(xù)和家庭醫(yī)生簽約，續(xù)簽意愿遠高于北京市［8］、廣州市［9］的既往調(diào)查。這提示隨著我國分級診療工作的不斷推進，家庭醫(yī)生工作勝任力在逐步增強，居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的感受度和滿意度也在逐漸提升，居民簽約意愿高，將有助于進一步推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。

表1 簽約居民對家庭醫(yī)生服務(wù)的利用及評價（n=900）Table 1 Utilization and evaluation of family doctor services among the contracted residents

表2 簽約居民續(xù)簽家庭醫(yī)生意愿及原因Table 2 Intention and reasons of renewing the contract with family doctors among the contracted residents

表3 簽約居民續(xù)約意愿的影響因素分析〔n（%）〕Table 3 Associated factors of the contracted residents' intention of renewing the contract with the family doctors

3.2 加大宣傳力度，深化家庭醫(yī)生服務(wù)的內(nèi)涵 紀瑞云［8］、葛高琪等［10］研究表明，簽約居民對家庭醫(yī)生服務(wù)的知曉度是影響居民簽約家庭醫(yī)生、接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主要因素。居民的認知情況是實現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約的基礎(chǔ)，對于改變居民簽約意愿及推動家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的開展都是一個相對積極的信號［11］。本研究結(jié)果顯示，居民不愿意續(xù)簽家庭醫(yī)生的主要因素為感覺家庭醫(yī)生服務(wù)沒用，可能是因為家庭醫(yī)生服務(wù)運行時間較短且尚未形成特定的規(guī)范和制度，大多數(shù)居民對家庭醫(yī)生的了解只浮于表面，認知深度明顯不足。因此，建議相關(guān)衛(wèi)生部門通過宣傳欄、橫幅、報紙、社區(qū)講座、大眾化的網(wǎng)絡(luò)新媒體等多途徑方式，加大對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的宣傳力度，提高社會各階層對家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)涵的認知。在宣傳達到一定程度后，家庭醫(yī)生需要走進群眾中，通過為居民進行免費體檢、提供用藥指導(dǎo)、建立健康檔案等讓居民感到受益，讓家庭醫(yī)生實際工作內(nèi)容深入人心，增加居民主動參與意識，形成長期簽約的契約服務(wù)。

3.3 完善家庭醫(yī)生培養(yǎng)機制，提高家庭醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量劉彩茵等［12］、趙建功等［13］研究發(fā)現(xiàn)，簽約居民對家庭醫(yī)生的信任度、滿意度及服務(wù)重要性評價等是居民續(xù)簽意愿的影響因素。本次研究結(jié)果與上述結(jié)論相似，家庭醫(yī)生隨訪頻率高、看病程度更仔細、服務(wù)態(tài)度更好，對家庭醫(yī)生的熟識度、滿意度及信任度較高的簽約居民續(xù)簽意愿更為明顯。且477例簽約居民愿意續(xù)簽家庭醫(yī)生的原因是家庭醫(yī)生態(tài)度較好，說明家庭醫(yī)生團隊整體的綜合素質(zhì)及服務(wù)質(zhì)量是家庭醫(yī)生持續(xù)性發(fā)展的關(guān)鍵?；颊咴谏砑靶睦砩暇嬖谳^復(fù)雜的過程，對醫(yī)務(wù)人員的言行舉止及態(tài)度等會更加敏感。因此，一方面需要積極開展家庭醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、進修學(xué)習(xí)及繼續(xù)教育等，完善家庭醫(yī)生培養(yǎng)機制，培養(yǎng)強大的高素質(zhì)家庭醫(yī)生服務(wù)團隊，有效提高家庭醫(yī)生的專業(yè)水平和服務(wù)能力。深化醫(yī)聯(lián)體高水平建設(shè)，開展專家定期下基層活動，通過駐點服務(wù)、帶教等方式，落實“人才下沉、資源下沉”策略，使簽約居民享受到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源。另一方面，構(gòu)建調(diào)動家庭醫(yī)生服務(wù)團隊積極性的考評激勵體系，建立以患者的體驗和滿意度為重心的考核制度，將簽約居民對家庭醫(yī)生服務(wù)利用率、家庭醫(yī)生服務(wù)態(tài)度、簽約居民信任度、隨訪頻率等考評得分與服務(wù)團隊績效掛鉤，體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬，給予醫(yī)生有效的激勵作用，從而提高家庭醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量和效率。

3.4 加強簽約服務(wù)信息化建設(shè)，提高簽約服務(wù)利用率和續(xù)簽率 《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于做好2019年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》中提到：各地要結(jié)合區(qū)域衛(wèi)生健康信息平臺建設(shè)，加快簽約服務(wù)系統(tǒng)建設(shè)和應(yīng)用［14］。信息化建設(shè)是家庭醫(yī)生工作重要組成部分，是全方位推進家庭醫(yī)生簽約工作的切入點和突破口，為家庭醫(yī)生簽約提供極大的便利性［15-16］。本研究結(jié)果顯示，就診更方便（88.9%）是居民愿意續(xù)簽家庭醫(yī)生的最主要原因，因此，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)應(yīng)以信息化建設(shè)為契機，建立家庭醫(yī)生與簽約居民智能簽約平臺，方便簽約居民進行預(yù)約就診、用藥咨詢、健康和醫(yī)療咨詢等，提高簽約服務(wù)的利用率，同時也可增進醫(yī)患聯(lián)系，增強簽約居民的獲得感和信任度，提高續(xù)簽率；加強區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生中心建設(shè)，實現(xiàn)基層機構(gòu)上下級信息互聯(lián)互通、資源共享，方便家庭醫(yī)生快速、及時且準確地掌握患者的就診信息［17］，促進基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動分級診療局面的形成，讓患者體驗到服務(wù)轉(zhuǎn)診的便捷，完善家庭醫(yī)生服務(wù)體系。

3.5 本研究的局限性 首先，本研究樣本代表性較局限，一方面僅調(diào)查了深圳市寶安區(qū)的簽約家庭，尚未對其他地區(qū)進行調(diào)查，另一方面深圳市流動人口較多，但流動人口的簽約覆蓋率較低，調(diào)查結(jié)果不能代表深圳市的整體情況，因此有必要對不同地區(qū)及流動人口的簽約及續(xù)約情況進行調(diào)查，進一步驗證本文結(jié)果。其次，本研究未對家庭醫(yī)生自身的學(xué)歷、工作經(jīng)歷等進行調(diào)查，上述因素可能會直接影響簽約居民續(xù)簽的意愿，由此，仍需采用更加全面的問卷明確不同類型家庭醫(yī)生的居民簽約現(xiàn)狀及其影響因素。

家庭醫(yī)生服務(wù)是深化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革的重要環(huán)節(jié)，通過實行簽約服務(wù)，構(gòu)建雙向轉(zhuǎn)診體系，可更好地發(fā)揮家庭醫(yī)生“守門人”的職責(zé)，促進分級診療有序就醫(yī)格局的形成。綜上所述，深圳市簽約居民對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)評價較好，家庭醫(yī)生服務(wù)續(xù)簽意愿較高，建議加大宣傳推廣力度，提升家庭醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量，完善家庭醫(yī)生培養(yǎng)機制，提高家庭醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量，進而促進家庭醫(yī)生服務(wù)的長遠發(fā)展。

作者貢獻：劉建新負責(zé)研究設(shè)計與實施、數(shù)據(jù)整理、撰寫論文；喬巖負責(zé)數(shù)據(jù)收集與整理；甘勇負責(zé)論文中英文修訂；盧祖洵負責(zé)質(zhì)量控制與審校；劉建新、甘勇、盧祖洵對全文負責(zé)。

本文無利益沖突。

（收稿日期：2019-01-03；修回日期：2019-05-10）