張金靜，楊云云，彭大利

結核病是一個全球公共衛(wèi)生問題。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）估計，2017年全球有1 000萬結核病新發(fā)病例，發(fā)病率為133/10萬，157萬人死于結核病，死亡率為17/10萬；我國是全球30個結核病高負擔國家之一，2017年我國新發(fā)病例88.9萬（占全球8.9%），數(shù)量居世界第二位，死亡病例3.7萬，死亡率為2.6/10萬［1］。治療依從性是指患者的治療相關行為（如服藥、定期復查等）與醫(yī)囑一致性的程度［2］。結核病患者治療依從性差將導致病情遷延不愈、復發(fā)、加重，甚至造成耐藥性結核桿菌廣泛擴散等嚴重后果［3］。且這一問題已成為全球結核病疫情控制的障礙之一［4］。因此，提高患者治療依從性，目前仍是減少結核病傳播、控制結核病流行的有效公共衛(wèi)生措施之一［5］。WHO提出了以醫(yī)務人員為主的直接面視下治療（directly observed treatment，DOT），并取得了前所未有的成功，數(shù)據(jù)顯示在全球范圍內(nèi)結核病的發(fā)病率正在以2%的年遞減率緩慢下降［1］。然而，在一些資源有限的國家和地區(qū)，由于醫(yī)務人員嚴重缺乏、交通不便等原因，導致DOT落實困難［6］。利用新技術，如智能手機、移動網(wǎng)絡和衛(wèi)星通信等來提供醫(yī)療服務和信息［7］，打破了時間和空間的限制，解決了交通不便、醫(yī)務人員短缺等問題，使患者得到高質量、低成本的管理服務，引領醫(yī)療模式進入一個全新階段［8］。目前，發(fā)達國家已經(jīng)將相關新技術廣泛應用于結核病患者治療依從性的管理中，而我國相關的研究尚處于起步階段［5，9］。本文綜述國內(nèi)外相關新技術在提高結核病患者治療依從性方面的干預形式、干預效果、醫(yī)務人員或患者的使用體驗，以期為我國推廣相關新技術、改善結核病患者的治療依從性提供依據(jù)。

1 干預形式

新技術在提高結核病患者治療依從性方面的干預形式主要有短信提醒服務（short messaging service，SMS）、視頻督導、電話督導、電子藥盒服藥系統(tǒng)督導、遠程觀察治療（wirelessly observed therapy，WOT）和應用程序督導。其中以前4種方式居多。

1.1 SMS SMS是指向結核病患者發(fā)送短信，提醒其服藥、取藥、檢查等。多數(shù)研究者選擇每天向患者發(fā)送服藥提醒；有研究者選擇每天固定時間向患者發(fā)送信息，并鼓勵患者積極回復短信，未回復者每天再發(fā)送3次短信提醒［10-11］。短信中均不提及結核病相關字眼，以避免患者感覺受到歧視。為保持研究對象對短信的興趣和持續(xù)關注，也可每2周更換1次提醒表述方式［12-13］。在國內(nèi)，短信提醒也已被初步應用，LIU等［14］不僅向患者發(fā)送服藥提醒，還發(fā)送醫(yī)務人員即將訪視患者的提醒。梁大斌等［15］、肖力等［16］除發(fā)送服藥提醒外，還發(fā)送取藥、復診提醒。還有一些研究者將短信提醒作為輔助方式，若患者未按時接受視頻督導，則向其發(fā)送短信提醒服藥［6］；也有研究者在視頻督導的同時，每周向患者發(fā)送關于結核病預防知識、醫(yī)生建議和其他患者康復畫面的視頻信息［17］。

1.2 視頻督導 視頻督導是醫(yī)患雙方以手機或電腦為媒介，醫(yī)務人員可以同步或隨后看到患者服藥，甚至可以用人臉識別技術或動作監(jiān)測軟件替代醫(yī)務人員監(jiān)測患者是否服藥的方式［18］。此法早已在白俄羅斯、印度、美國等多個國家實施［19］。部分醫(yī)務人員利用視頻同步督導患者服藥。美國伊利諾伊州開展的一項研究使用Skype視頻軟件，按如下步驟督導服藥：（1）醫(yī)務人員在預定時間通過電腦終端上的軟件與患者聯(lián)系，并詢問有無不良反應；（2）患者展示當天需服藥物的包裝后服藥；（3）醫(yī)務人員和患者確定第2天服藥時間，整個過程不超過5 min［20］。CHUCK等［6］在紐約開展的研究督導程序與此類似，但更為細致：患者不僅要展示藥物包裝，還要說出藥物名稱；為證明患者已經(jīng)將藥物服下，患者需要在攝像頭前張開嘴并和醫(yī)務人員交談幾分鐘。也有研究采用患者本人或監(jiān)督人錄制服藥視頻并上傳至指定網(wǎng)站，隨后醫(yī)務人員查閱的方式［17，21-22］。且在部分研究中，為保護患者隱私，患者上傳視頻被醫(yī)務人員查閱后，視頻會被自動刪除［21，23］。在國內(nèi)，廣東省惠州市于2010—2011年初步嘗試了此方法［24］。2017-01-01起，深圳市龍華區(qū)在原有電子網(wǎng)絡督導管理基礎上采用《關愛TB：結核病患者信息管理系統(tǒng)》，患者每次服藥時，自己錄制服藥視頻并存儲在手機或U盤中以供復診時查驗，隨后通過手機應用程序（Application，APP）或微信公眾號上傳服藥信息，即開展“互聯(lián)網(wǎng)+視頻督導”［25］。

視頻督導服藥的成本低、效益好。MIRSAEIDI等［20］對11名患者進行1 083次視頻督導，使平均每名患者少走了15 287 km路程，醫(yī)務人員節(jié)約了579 h時間，衛(wèi)生部門節(jié)約了144 750美元的人力資源成本；HOLZMAN等［23］指出在6個月的標準療程中，每名患者可節(jié)約1 391美元；WADE等［26］的研究也支持這一觀點。

1.3 電話督導 電話督導是指醫(yī)務人員通過打電話提醒患者服藥或患者服藥后向醫(yī)務人員打電話告知已服藥［18，27］。電話督導可單獨進行，也可作為其他方式的輔助。時間上，可每2周向患者打1次電話［28］；可于患者出院后第1、3、6、9個月分別對患者進行電話隨訪［29］；可在患者出院后1周進行第1次電話隨訪，以后每20天隨訪1次，有特殊需要時適當增減［30］；也可于患者出院后第1、2個月每周打電話1次，第3、4個月每2周打電話1次，第5、6個月每個月打電話1次［31］；在印度南部開展的一項研究則每2星期進行5次電話督導［27］。電話督導的內(nèi)容主要是提醒服藥、復查，告知用藥注意事項、結核病常見知識，回答患者疑問及心理輔導［28-31］。ELANGOVAN等［27］指出在醫(yī)務人員向患者發(fā)起通話的同時，鼓勵患者電話聯(lián)系醫(yī)務人員以提高依從性。國外研究者常將電話督導作為其他方式的輔助。比如患者在7 d內(nèi)未回復項目組所發(fā)短信，則電話聯(lián)系以提醒服藥［10］；如患者未能按時接收視頻督導服藥，則醫(yī)務人員會與患者電話聯(lián)系［6，26］。GUIXCOMELLAS等［32］在為兒童患者的監(jiān)護人發(fā)放服藥相關宣傳頁后，電話聯(lián)系監(jiān)護人以進一步加強其對宣傳頁上信息的理解，并回答監(jiān)護人提出的問題，以達到提醒患者堅持服藥的目的。

此外，也可通過電話督導就醫(yī)。原國家衛(wèi)生計生委員會發(fā)布的《肺結核患者健康管理服務規(guī)范》指出，隨訪員要對轉診至結核病定點醫(yī)療機構的患者轉出后1周內(nèi)進行電話隨訪，以確定患者是否前去就診，并督促其及時就醫(yī)［33］。

1.4 電子藥盒服藥系統(tǒng)督導 電子藥盒服藥系統(tǒng)督導是指以電子藥盒為依托、結合網(wǎng)絡提醒患者服藥、復查等。在我國黑龍江、江蘇、湖南和重慶四地區(qū)36個縣（區(qū)）開展的研究使用了具有容納藥物和監(jiān)測取藥記錄功能的電子藥盒：電子藥盒的語音提醒會在預設時間提示患者服藥；如果患者未及時打開藥盒，會有多達8次的提示音響起；一旦藥盒被打開，當天的提醒就結束；藥盒被打開后，自動收集打開日期和時間；當患者開始服下1個月的抗結核藥時，這些數(shù)據(jù)會被醫(yī)務人員下載到專門的數(shù)據(jù)庫中；除服藥提醒外，還會在醫(yī)務人員訪視患者并發(fā)放藥品前給予提醒［14］。LEWIS等［34］采用的督導方式與之接近。MADYO［35］在南非北開普省弗朗西斯巴爾德區(qū)進行的研究中使用的電子藥盒內(nèi)置了一張用戶識別卡和發(fā)送器，每次藥盒被打開，都會自動將打開日期和時間發(fā)送至醫(yī)務人員的電腦終端；如果患者未按時打開藥盒，則電腦終端因未收到反饋會向患者發(fā)送短信提醒；如果患者仍未服藥，則醫(yī)務人員給患者打電話或直接到家訪視。在坦桑尼亞開展的研究中使用的電子藥盒功能與MADYO［35］的相似，但若藥盒超過48 h未向電腦發(fā)送信息，電腦會自動向項目組發(fā)送郵件以便進行后繼干預［36］。

1.5 WOT WOT是指當患者服用了含可口服傳感器的抗結核藥后，其體表佩戴的傳感器將服藥信息發(fā)送至醫(yī)務人員的Web界面以督導服藥［18］。WOT原理如下：口服固體抗結核藥與可口服傳感器（尺寸為1.0 mm×1.0 mm）結合；患者服藥后，口服傳感器與藥物分離，不論胃液濃度大小，口服傳感器均會被激活，并向在體表粘貼的與其對應的傳感器傳達該患者已經(jīng)服藥的信息；體表傳感器在其內(nèi)置存儲器上記錄已服用藥物的類型、劑量、日期和時間；這些信息被自動加密后發(fā)送至指定的移動設備（一般為患者的移動電話），隨后上傳到服務器，醫(yī)務人員可使用基于Web的界面訪問這些數(shù)據(jù)；患者攝入的傳感器可隨糞便排出［37-38］。BELKNAP等［38］在美國科羅拉多州丹佛市和得克薩斯州沃思堡市開展的研究中，患者每次服藥用水量約為120 ml，服藥后佩戴體表傳感器30 min，這期間患者可自由走動。AU-YEUNG等［37］在美國一家診所也采用了此法督導鞏固期患者服藥。

AU-YEUNG等［39］研究發(fā)現(xiàn)，WOT所使用的結合了口服傳感器的抗結核藥與普通抗結核藥相比，藥效等價；在服藥劑量監(jiān)測準確性方面，WOT與DOT相同。成本分析表明，在為期4個月的鞏固治療階段，醫(yī)療機構采用WOT治療每名患者的成本（1 252.62美元）較低，為每周7次DOT的36%（3 472.05美元），為每周3次DOT的71%（1 772.05美元）；患者承擔的治療費用方面，WOT（47.81美元）是每周7次DOT（1 338.75美元）的4%，是每周3次DOT（573.75美元）的8%［37］。1.6 應用程序督導 中國疾病預防控制中心結核病防治臨床中心和北京胸科醫(yī)院聯(lián)合開發(fā)了結核病患者移動督導管理APP，分為結核助手APP和結核醫(yī)生APP兩部分［40］。結核助手APP是面向結核病患者、家屬的手機應用，包括提醒、咨詢、問答、發(fā)現(xiàn)4個模塊。其中，提醒模塊可設置提醒患者服藥、檢查、復診時間，并可根據(jù)每例患者的實際情況設置服藥提醒開始及結束時間、服藥頻次、每次服藥提醒時間，起到督促患者規(guī)律用藥的作用。同時醫(yī)生可通過患者點擊服藥提醒記錄進行服藥數(shù)據(jù)收集。

2 干預效果

2.1 SMS效果 不同研究對SMS干預結核病治療依從性的效果評價不一。在巴基斯坦［10］、喀麥隆［12］、中國［14］開展的多項隨機對照研究顯示，SMS不能改善患者的服藥依從性。以我國黑龍江、江蘇、湖南和重慶四地區(qū)試驗結果為例，患者接受6個月隨訪后，接受短信提醒組（n=1 008）藥物漏服率（藥物漏服定義為漏服總量的20%）為27.3%，與對照組（n=1 104）的29.0%相比，差異無統(tǒng)計學意義；但該研究結果顯示，接受短信提醒組的失訪率（3.6%）低于對照組（8.5%）［14］。而肯尼亞［41］、我國的其他兩項研究［15-16］結果顯示SMS可提高治療依從性。NGLAZI等［41］指出，目前缺乏高質量的研究數(shù)據(jù)以評價SMS的干預效果。

2.2 視頻督導效果 來自不同國家和地區(qū)的研究將視頻督導與DOT相比較，肯定了視頻督導對結核病治療依從性的干預效果。馬里蘭州的一項研究進行了平均19.2周（不含周末和節(jié)假日）的視頻督導后，視頻督導組（n=3）服用了抗結核藥物總劑量的72%，而DOT組（n=25）僅為66%（P＜0.05）［23］。CHUCK等［6］2013—2014年在紐約進行了視頻督導和DOT的對比研究，結果顯示視頻督導組（n=61）與DOT組（n=329）完成治療率分別為96%和97%（P=0.63），訪視成功率分別為95%和91%（P＜0.05）。南澳大利亞的一項研究結果顯示，視頻督導組（n=58）和DOT組（n=70）的漏服率分別為12.1%和31.1%，平均訪視次數(shù)分別為158.9次和124.1次，平均失訪次數(shù)分別為13.4次和40.6次［26］。NGUYEN等［22］在越南對40例結核病患者開展的研究結果顯示，71.1%的患者服用了全療程的抗結核藥。

雖然以上研究肯定了視頻督導的效果，但是樣本量均較小。今后相關研究需擴大樣本量，以獲得視頻督導在改善結核病患者依從性中更強有力的證據(jù)。

2.3 電話督導效果 電話督導的效果評價主要來自國內(nèi)相關研究，且相關研究均肯定了電話督導對治療依從性的干預效果。高麗等［28］比較了電話督導與DOT的干預效果，結果顯示電話督導組患者規(guī)律服藥率（83.56%）、規(guī)律復查率（97.26%）、規(guī)律取藥率（94.52%）和治愈率/完成療程率（97.26%）均高于DOT組（49.53%、82.24%、71.03%和79.44%）。錢惠軍等［29］的研究中對照組接受醫(yī)院病房常規(guī)護理、出院指導及常規(guī)門診隨訪，干預組患者在對照組基礎上接受電話隨訪，結果顯示，干預組患者出院后1、3、6、9個月時服藥依從率分別為95.2%、92.8%、88.1%、73.8%，高于對照組患者同期的服藥依從率（72.7%、56.8%、54.5%、47.7%）。李臘梅等［30］研究中接受電話隨訪組患者的堅持規(guī)律服藥率為97.1%，高于未接受組（81.8%）。翟廣［31］研究也得到類似結果。一項來自印度尼西亞的研究也指出，通過電話隨訪，87%的患者能夠在規(guī)定時間內(nèi)服藥，患者的依從性率由干預前的72%提高到干預后的82%［42］。

2.4 電子藥盒服藥系統(tǒng)督導效果 電子藥盒服藥系統(tǒng)督導的效果同樣得到了不同研究的肯定。LIU等［14］經(jīng)過為期6個月的干預發(fā)現(xiàn)，電子藥盒服藥系統(tǒng)督導的漏服率（17%）低于SMS（27.3%）、DOT（29.9%），即電子藥盒服藥系統(tǒng)督導的效果優(yōu)于SMS和DOT。MADYO［35］的研究顯示，電子藥盒服藥系統(tǒng)督導可使92%的患者按要求服藥。徐紅等［43］的研究結果顯示，電子藥盒服藥系統(tǒng)督導組和DOT組分別有94.3%和84.4%患者規(guī)律服藥，97.2%和85.9%患者按時復查（P＜0.05）。鮮見關于WOT和APP干預效果相關報道。

3 醫(yī)務人員或患者的使用體會

3.1 對SMS的使用體會 總體來看，醫(yī)務人員和患者對SMS反映良好［11，44-45］。醫(yī)務人員認為短信提醒對未接受醫(yī)務人員管理的患者有益，特別是居住在偏遠地區(qū)的患者；對疑問多、需要建議的患者也非常有用［45］。多數(shù)患者認為短信提醒非常有用，使其養(yǎng)成了按提醒服藥的習慣，并且感受到了鼓勵和關懷；小部分患者對短信提醒不感興趣，但認為可能對其他患者有益；也有患者擔心如果短信內(nèi)容被他人看到，可能會被歧視［36］。

3.2 對視頻督導的使用體會 醫(yī)務人員認為視頻督導比DOT更靈活，這種督導方式不受時間和地點限制，可以隨時隨地開展［36］。HOFFMAN等［17］的研究中，醫(yī)務人員對使用視頻督導非常滿意，認為視頻督導提供了一種更高水平的照護機制，而且可以及時處理患者在服藥過程中出現(xiàn)的不良反應和未遵醫(yī)囑服藥等問題。對于患者而言，視頻督導最大的益處在于保護了其隱私，避免了因DOT帶來的羞恥感和歧視；不同的研究中，患者均表示會推薦其他患者使用視頻督導［20-22］。且通過視頻督導患者也一樣能感受到來自醫(yī)務人員的關懷，對治療更有信心［17］。另外，視頻督導節(jié)省了醫(yī)務人員和患者的時間和費用［46］。采用視頻督導模式每天督導的社區(qū)患者數(shù)量是DOT的兩倍，大大節(jié)約了人力資源成本，且促進了醫(yī)院門診和社區(qū)服務中心的交流［26］。

3.3 對電話督導的使用體會 涉及醫(yī)務人員和患者對電話督導反應的研究較少。ELANGOVAN等［27］在印度南部開展的調查顯示，醫(yī)務人員和患者對電話督導的接受性截然相反：醫(yī)務人員認為，因可能遭受歧視，故多數(shù)結核病患者不希望他人知道自己的病情，所以患者會更希望電話督導，而不是直接訪視；但71%的患者表示他們更喜歡醫(yī)務人員直接訪視，而不是電話督導，因為直接訪視時患者可以以更好的方式向醫(yī)務人員表達其在治療中的疑惑。在實用性上，醫(yī)患雙方意見一致：3/4的患者認為電話督導在結核病治療中非常有用；醫(yī)務人員認為電話督導后，平均每天可以追蹤15～20個患者，與每位患者都保持聯(lián)系變成了現(xiàn)實，且行程不再因為時間問題難以安排。但是，患者認為他們的通話應該是免費的。醫(yī)務人員提出，開始服藥后4～6周患者最容易放棄，應該是電話督導的關鍵時期。

3.4 對電子藥盒服藥系統(tǒng)督導的使用體會 MADYO［35］的研究中，97%的患者認為電子藥盒服藥系統(tǒng)督導對完成治療有幫助，所有患者均表示會推薦該方式給家人和朋友。DE SUMARI-DE等［36］訪談了10名患者對電子藥盒服藥系統(tǒng)督導的使用體會，9名患者認為電子藥盒有非常好的保存藥物和提醒服藥功能；盡管患者未被歧視過，但其仍然擔心他人看到服用抗結核藥的電子藥盒，而且有人的電子藥盒的確被他人因好奇而打開過。

目前，很少見WOT和APP使用體會相關報道?；颊邔ι衔乃?種督導方式的使用體會中，均提到了個人隱私和個人信息安全問題。有研究顯示，僅有30%的移動APP用戶被告知其健康數(shù)據(jù)是否會發(fā)送給第三方機構［47］。因此，在應用新技術過程中應保證患者身份信息的安全，以及傳輸數(shù)據(jù)、服務平臺和隱私數(shù)據(jù)等的安全，并向患者解釋以消除其顧慮。

4 存在的問題

國內(nèi)外現(xiàn)有文獻主要提出了SMS、視頻督導、電話督導、電子藥盒服藥系統(tǒng)督導和APP督導5種干預形式中存在的問題，鮮見WOT相關報道。

4.1 SMS中存在的問題 ELANGOVAN等［27］于2015年在阿根廷一家公立肺科醫(yī)院調查了SMS中出現(xiàn)的問題。在信息傳送上，由于研究所在國家存在不同時區(qū)，導致患者接收到信息的時間比預計時間晚。工作流程上，一方面由于負責發(fā)送信息的醫(yī)務人員計算機操作不熟練，導致每次短信格式不一致；另一方面，出于患者隱私和信息安全考慮，發(fā)送信息的電腦需要經(jīng)常關閉，而且周末醫(yī)務人員不上班時不能及時回復患者疑問。技術上的問題主要是研究所選用的短信平臺存在一定不足：（1）由于患者以滾動式進入研究，故而每批患者需創(chuàng)建相應的消息包，但不能由平臺自動創(chuàng)建；（2）由于平臺每次最多只能發(fā)送100條提醒，一旦預定發(fā)送的條數(shù)超過100條，則需要全部刪除并重新發(fā)送；（3）存在短信平臺顯示信息已發(fā)送，但患者未收到的情況。

4.2 視頻督導中存在的問題 視頻督導中存在的第一個問題是技術問題。一方面，技術問題導致視頻督導通話質量下降。視頻督導中出現(xiàn)視頻或音頻連接中斷，影響了該過程的順利進行［6］。而且較差的視頻通話質量會影響醫(yī)務人員按時完成規(guī)定數(shù)量的督導任務［23］。另一方面，技術問題導致研究數(shù)據(jù)丟失?；颊咭缽男杂涗洉驗橐曨l軟件出錯而缺失［21］。HOFFMAN等［17］的研究中，在第1周由于技術問題導致25%的視頻數(shù)據(jù)丟失。第二個問題是患者方面原因導致視頻督導不能正常進行?；颊叻矫嬖虬ㄍ浭孪燃s定、工作安排與視頻督導沖突、患者未能出現(xiàn)在鏡頭前等［6］。有的患者則因外出旅行未能如約上傳服藥視頻［22］。甚至，由于患者手機丟失導致10%的視頻數(shù)據(jù)未收集到［17］。第三個問題是，外部環(huán)境不適宜。一些患者因手機電池出問題、網(wǎng)絡速度過慢或沒有網(wǎng)絡而未能上傳視頻［22］；有的視頻光線和距離不合適［17］。此外，越南開展的一項研究向患者提供了視頻督導需使用的手機，但在研究結束時有1部手機未能收回［22］。而且部分提供視頻督導需使用手機的研究，可能會使患者為持續(xù)使用手機而提高依從性［21］。

4.3 電話督導中存在的問題 電話督導中存在的主要問題是患者有時不接電話。盡管醫(yī)務人員不止一次告知患者，在治療期間注意接聽醫(yī)務人員電話，但是很多患者仍在工作期間不接聽，或者不隨身攜帶手機。

4.4 電子藥盒服藥系統(tǒng)督導中存在的問題 由于該督導方式下，患者是否服藥依據(jù)于電子藥盒是否被打開，故而存在的最大的問題是，在患者僅僅打開藥盒而未服藥的情況下，會判斷為患者已經(jīng)服藥［35］。電子藥盒使用過程中，如果電池出現(xiàn)問題，會導致部分患者的服藥等信息丟失［14］。另外，部分患者不知如何打開電子藥盒［35-36］。

4.5 APP督導中存在的問題 APP督導中存在的主要問題是患者使用率低。解艷濤等［40］對北京市通州區(qū)2016年APP使用情況分析結果顯示，男性和中老年患者APP安裝率較低，分別為79.01%、74.79%；APP應用平均日活躍度、規(guī)律服藥點擊率也較低，分別為24.94%、18.64%。

綜上所述，視頻督導、電話督導和電子藥盒服藥系統(tǒng)督導3種方式值得在我國推廣使用，需進一步驗證SMS、WOT和APP督導3種方式的有效性。未來，加強患者隱私保護和信息安全性，妥善解決使用中存在的問題，這些新技術將有力改善結核病患者的治療依從性，也將在實現(xiàn)終止結核病的目標及遏制全球結核病疫情方面起到有力的促進作用。

作者貢獻：張金靜負責文章的構思與設計、撰寫論文，并對文章整體負責；楊云云負責中英文的修訂；彭大利負責論文審校和最終修訂。

本文無利益沖突。