黃文靜

醫(yī)學(xué)敘事法是2001年哥倫比亞大學(xué)CHARON提出的概念［1］，是指將敘事方法運(yùn)用于醫(yī)學(xué)服務(wù)、研究及教育的過程，其將患者視作有個(gè)人故事的人，而非僅僅是癥狀或器官的問題，在解決患者軀體疾病的同時(shí)，也關(guān)注其社區(qū)關(guān)系和心理維度。使用醫(yī)學(xué)敘事法的醫(yī)生，不僅可以確認(rèn)自身對(duì)患者體驗(yàn)的理解，而且能夠激發(fā)自身的創(chuàng)造性思維和自我反思，即理解、共情、親和能力及對(duì)自身醫(yī)療行為的反思［2］。醫(yī)學(xué)敘事法關(guān)注的是患者的人際關(guān)系維度（interpersonal）和內(nèi)在心理維度（intrapersonal）。這是醫(yī)學(xué)心理學(xué)及其治療方法的特長，如人際關(guān)系療法、認(rèn)知行為療法。同時(shí)，醫(yī)學(xué)敘事法不能成為單獨(dú)的治療法（即不能成為“敘事醫(yī)學(xué)”），其需要與其他的醫(yī)學(xué)方法結(jié)合使用，如依照科學(xué)依據(jù)的循征醫(yī)學(xué)實(shí)踐、依照醫(yī)學(xué)知識(shí)的系統(tǒng)和?？苹t(yī)學(xué)服務(wù)。醫(yī)學(xué)敘事法是讓醫(yī)生除了關(guān)注生物醫(yī)學(xué)外，還要關(guān)注心理和社會(huì)方面。

目前，我國對(duì)于醫(yī)學(xué)敘事法的教育培訓(xùn)、臨床實(shí)踐及科學(xué)研究尚有不足。我國關(guān)于醫(yī)學(xué)敘事法的能力培養(yǎng)、醫(yī)學(xué)人文與共情等相關(guān)教科書仍停留在大框架和大概念上，缺乏對(duì)培養(yǎng)/實(shí)踐細(xì)則的深入研究和大范圍推廣［3-4］。在這一方面，我國全科醫(yī)學(xué)較其他?？漆t(yī)學(xué)開展較好。全科醫(yī)學(xué)的教育和培訓(xùn)在關(guān)注軀體疾病診治（醫(yī)學(xué)科學(xué)維度）的同時(shí)，也關(guān)注并強(qiáng)調(diào)心理和社會(huì)的知識(shí)與技能（醫(yī)學(xué)藝術(shù)維度），這里的藝術(shù)實(shí)際指對(duì)個(gè)體心理及其社會(huì)環(huán)境的深入了解。當(dāng)然，怎樣在醫(yī)學(xué)教育中傳授從社會(huì)學(xué)“泊來”的敘事法，這首先是對(duì)教育者自身的挑戰(zhàn)。醫(yī)學(xué)敘事法在臨床服務(wù)中也面臨挑戰(zhàn)。如前所述，敘事法得益于對(duì)患者的深入理解和對(duì)醫(yī)者的反思與創(chuàng)新。醫(yī)學(xué)敘事法在醫(yī)療實(shí)踐中的應(yīng)用，更多表現(xiàn)在對(duì)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)知的影響，對(duì)臨終關(guān)懷患者及其家屬的影響，以及在中醫(yī)方面使用平行病歷的框架展示，未涉及在實(shí)際案例運(yùn)用過程中的使用方法和流程等操作細(xì)則。同時(shí)，目前我國對(duì)醫(yī)學(xué)敘事法的科學(xué)研究較少，缺乏針對(duì)其教育和服務(wù)效果的充分證據(jù)。本文旨在從全科醫(yī)生視角，以一例居家臨終關(guān)懷患者的照護(hù)過程為例，結(jié)合自身工作特點(diǎn)，采用書寫平行病歷的方式，探索醫(yī)學(xué)敘事法在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用。

1 病例簡介

于2017-06-03，根據(jù)患者在三級(jí)甲等醫(yī)院的檢查結(jié)果、出院小結(jié)編輯?；颊遆，男，1960年生。因“納差、乏力2月余”收入居家醫(yī)療個(gè)案組?；颊哂?015年12月在外院確診為“原發(fā)性肝癌”，行多次經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）治療，于2016年11月出現(xiàn)全身多發(fā)轉(zhuǎn)移，確診為“原發(fā)性肝癌TACE治療后骨轉(zhuǎn)移；脊髓壓迫綜合征；慢性乙型病毒性肝炎”?，F(xiàn)姑息治療為主，口服恩替卡韋、曲馬朵、丁丙諾啡透皮貼劑對(duì)癥處理。患者訴納差、乏力，體位改變時(shí)胸腹部疼痛明顯，偶有惡心，無嘔吐，否認(rèn)嘔血、黑便。目前診斷為“原發(fā)性肝癌TACE治療后多發(fā)轉(zhuǎn)移；脊髓壓迫綜合征；慢性乙型病毒性肝炎；衰弱，跌倒高風(fēng)險(xiǎn)，營養(yǎng)不良”。營養(yǎng)狀況：微營養(yǎng)評(píng)估（MNA-SF）評(píng)分10分，提示營養(yǎng)不良。疼痛指數(shù)：全身疼痛，右下肢明顯〔疼痛數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)分7～8分〕。平時(shí)功能情況：日常生活活動(dòng)能力量表（ADL）評(píng)分5分，屬于完全依賴，需他人照護(hù)。一般情況及家庭背景：患者職業(yè)為財(cái)務(wù)人員，有兄弟姐妹8人，排行第二，育有二子，配偶與其同住，并長期照護(hù)患者。2017年7—9月納入居家臨床關(guān)懷案例，卡氏（KPS）評(píng)分≤30分，可用語言表達(dá)其感受，家屬支持，并簽訂了知情同意書。

上述為常規(guī)醫(yī)院病歷的描述，這是一種“再現(xiàn)”（亦可理解為“回顧”）。因?yàn)榇祟惒v具有管理和法律效用，故書寫病歷的醫(yī)護(hù)人員無法自由表達(dá)其對(duì)患者所承受經(jīng)歷的認(rèn)識(shí)。

2 醫(yī)學(xué)敘事法的應(yīng)用

研究組作為全科醫(yī)生，除在社區(qū)健康服務(wù)中心（社康）門診接待就診患者（包括腫瘤隨訪患者）外，還隨團(tuán)隊(duì)為臨終關(guān)懷患者提供居家醫(yī)療服務(wù)。故研究組有條件根據(jù)門診和上門巡診的直接觀察，采用訪談法、醫(yī)學(xué)敘事法、書寫平行病歷等，并結(jié)合臨床病歷，采集和整理臨終關(guān)懷患者的資料。其中，個(gè)人訪談法為結(jié)合患者病情變化，由全科醫(yī)生對(duì)患者、患者家屬（妻子、兒子、兒媳）、患者陪護(hù)（支付型護(hù)理人員）進(jìn)行多次半結(jié)構(gòu)化個(gè)人訪談；專題小組訪談法為針對(duì)患者、患者家屬（妻子、兒子）、患者宗親約4～5人進(jìn)行；醫(yī)學(xué)敘事法在醫(yī)療實(shí)踐中的應(yīng)用，主要包括開放式提問、確保疾病故事來源于本人、講述患者癥狀擔(dān)憂或關(guān)心的事情3個(gè)方面，這也是敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐的細(xì)節(jié)［5］。

2.1 醫(yī)學(xué)敘事法包括“關(guān)注”“再現(xiàn)”“接納” “關(guān)注”“再現(xiàn)”可以幫助醫(yī)護(hù)人員對(duì)接收的訊息加以整合與交流；以培養(yǎng)“接納”患者的同理心。即清空自己，專心傾聽患者，理解患者的觀點(diǎn)和立場；“再現(xiàn)”的方式是書寫，即從醫(yī)生的角度書寫平行病歷，并在此過程中“得到患者所感，理解患者所想”。平行病歷是將敘事醫(yī)學(xué)理念引進(jìn)臨床的一種方法，要求記錄患者的疾病與痛苦的經(jīng)歷、體驗(yàn)及主觀感受等，以“非技術(shù)性”書寫，作為一份人文記錄，為醫(yī)生理解患者與反思醫(yī)療行為提供參考［1］。

映入眼簾的是房間正中間的一張大床，靠放在向陽的窗戶邊，直挺挺躺著一個(gè)人，肝癌細(xì)胞的全身多發(fā)轉(zhuǎn)移導(dǎo)致他只有頭部和雙手可以活動(dòng)，帶著氧管依然用力地呼吸著，非常消瘦。很難與在初時(shí)登記上門醫(yī)療時(shí)看到的身份證上的照片相匹配。在我們到來時(shí)，正好他還在文件上簽字，戴著眼鏡，非常認(rèn)真，即使躺著，簽得也非常認(rèn)真（這是我看到的）。就目前這種狀態(tài)，他依然在處理公司的事務(wù)，我無法理解這樣做的意義（這是我想到的）。我們給他進(jìn)行了初步的全身情況評(píng)估，他非常有禮貌，即使躺在床上。得到他的同意后，在他艱難地翻身后，查看了他骶尾部的壓瘡，已經(jīng)是第四期的壞死，他沒有疼痛感，還沒有明顯異味。腫瘤的壓迫和轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的疼痛讓他徹夜難眠，管理藥物的妻子說不清楚吃的到底是什么藥，卻表現(xiàn)出異常的緊張和關(guān)心。他沒有胃口進(jìn)食，妻子依然每天都蒸煮著大量的食物勸他進(jìn)食（陪護(hù)反應(yīng)），患者妻子自訴“我很緊張他，我每天都花大量的時(shí)間來給他準(zhǔn)備食物，希望他能吃多一點(diǎn)”。妻子既關(guān)心他又害怕他（這是我感覺到的）。家中長子與他有疏離感（患者兒子的自訴），長子一家三口在家中進(jìn)餐，孫女常常在房間玩，與他共聚“天倫之樂”（患者自訴），兒媳卻表示“他常常心情不好，大聲呵斥小孫女太吵了”。這些讓我感覺只有表面的圓滿，唯獨(dú)缺了“家人的愛與溫暖”（這是患者自訴與患者兒媳敘述沖突的地方，我所感受到的）。

2.2 敘事醫(yī)學(xué)讓醫(yī)生見證患者及其家屬的共同成長 醫(yī)生“關(guān)注”和“再現(xiàn)”能力的提高，以及醫(yī)生與患者的關(guān)系螺旋式的提升，都在提高“見證”的能力。在不斷提供臨床服務(wù)的同時(shí)，收集和記錄臨床信息，積極接納他們的故事，以及與患者發(fā)展的合作關(guān)系（即以患者為中心共同做決策的醫(yī)患關(guān)系），都讓我們重新思考在照護(hù)實(shí)踐中能夠?yàn)榛颊咦鍪裁础?/p>

我和患者在4個(gè)方面進(jìn)行了深入探討：你怎么看待自己目前的情況及其最糟糕的后果？你有哪些恐懼，哪些希望？你愿意做哪些交易，不愿意做哪些妥協(xié)？你希望最后彌留時(shí)刻是在家中，還是醫(yī)院［6］？

這已經(jīng)是第八次上門了，患者情況時(shí)好時(shí)壞。他認(rèn)為目前的狀態(tài)已經(jīng)是事實(shí)，不能改變，唯有接受，自訴“可以生存一天是一天，其他都無所謂了”（患者認(rèn)為目前的狀態(tài)就是等待死亡）；音樂療法對(duì)他的情緒感染較大，狀態(tài)好的情況下他可以在床上和護(hù)士一起哼唱，狀態(tài)糟糕時(shí)他無法進(jìn)食、無法入睡（患者認(rèn)為最糟糕的狀態(tài)是無法像人一樣進(jìn)食和入睡）。自認(rèn)為沒有會(huì)讓他覺得恐懼的事情，大兒子已經(jīng)結(jié)婚生子，自訴“希望能看到在澳洲求學(xué)的小兒子結(jié)婚生子”；談到最想做的事情時(shí)，興奮地和我描述著在游泳池游泳的快感，希望能夠再次體會(huì)，但顧慮到可能會(huì)導(dǎo)致上呼吸道感染進(jìn)而加重疾病，完全放棄了自己的想法。他希望平穩(wěn)的時(shí)間拉長一些，能讓他在這個(gè)世界停留的時(shí)間長一些（患者認(rèn)為維持現(xiàn)狀是最佳選擇）。在談到最后時(shí)刻是在家里還是醫(yī)院、是否有與家人商量時(shí)，他沉默了，眼眶帶淚（我看到的），他想要在家中離去，卻認(rèn)為不應(yīng)最后打擾到家人，自訴“在最后的時(shí)刻，等我昏迷的時(shí)候，還是去醫(yī)院吧”（患者認(rèn)為最終臨終的最佳選擇地點(diǎn)是醫(yī)院）。交談過程讓我回憶起我年幼時(shí)的陪護(hù)經(jīng)歷，在我和他分享我的親人患病歷程時(shí)，他微笑著帶點(diǎn)調(diào)皮地和我說：“在我疼得受不了的時(shí)候，我就摸著他們（頸部重大的淋巴結(jié)）說‘兄弟啊，兄弟啊，聽話啊，不要讓我那么辛苦’”。這些都讓我想起在我高中時(shí)期某個(gè)暑假的陪護(hù)經(jīng)歷，我的伯父是肺癌晚期患者，同樣選擇了在家中臨終，猶記得他也是孤零零的一個(gè)人躺在自己家中的床上獨(dú)自忍受著腫瘤細(xì)胞的摧殘，曾經(jīng)是多么風(fēng)華正茂的一個(gè)人。我多希望他也可以獲得同樣的上門醫(yī)療緩解他的疼痛，我多希望也能有人和他深入交談這些問題，讓他不會(huì)覺得孤獨(dú)，能夠坦然、無怨地離開這個(gè)世界（對(duì)醫(yī)生的啟發(fā)和反思）。

2.3 敘事醫(yī)學(xué)中的生命倫理學(xué) 敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐本身就充滿了內(nèi)在的倫理性，“做一切能做的”這句話包含了多重的、互相矛盾的含義［1］。醫(yī)療決策一直被患者自主權(quán)和促進(jìn)健康之間的沖突，患者價(jià)值、家屬意愿、醫(yī)生價(jià)值之間的沖突所困擾。臨終關(guān)懷的倫理問題主要包括：（1）中國傳統(tǒng)觀念中對(duì)死亡的抵制態(tài)度，無論是患者本人還是家屬；（2）受“孝道”和“婦道”的影響，活在群體的眼光中；（3）醫(yī)護(hù)人員尊重死亡［7］。

Y女士，52歲，X先生的妻子。在說到X先生時(shí)，充滿自豪地告訴我X先生是多么厲害的一個(gè)人，自訴“如果他沒有生病，還是在公司的話，那么公司那些關(guān)于裝修的工作他全部都可以搞定，關(guān)于設(shè)計(jì)的也可以搞定，他頭腦很聰明”。提到X先生是2015年底發(fā)現(xiàn)的腫瘤，和他同期發(fā)現(xiàn)的其他5位病友都已經(jīng)離開了，自訴：“他算是厲害的了，我們那些在廣州認(rèn)識(shí)的病友，在同一間房間、現(xiàn)在還有聯(lián)系的，都去世了，有些不超過3個(gè)月，他們都不相信他過了1年多了還在。我們村的人都不相信他是肝癌，都覺得非常驚訝，肝癌，還那么長時(shí)間”。她表現(xiàn)出的是驚訝（我所觀察到的）。提到X先生的意愿是在家中離去時(shí)感到非常害怕，自訴“不會(huì)吧。在家？嚇?biāo)牢野?，很讓人害怕啊。以前我家婆在家里走的，有很多年了，我都不敢走這里啊”。在照護(hù)X先生時(shí)無法忍受卻依然忍受，向我哭訴如何失眠、焦慮，自訴“每天晚上我和他一起睡，我都很害怕，很害怕啊”。家里有個(gè)陪護(hù)，原本是照護(hù)小孫女飲食起居的，因?yàn)閄先生患病故共同照護(hù)，總是私底下向上門提供醫(yī)療照護(hù)的醫(yī)務(wù)人員抱怨女主人的冷漠與暴躁脾氣，常訴“Y女士昨晚又發(fā)脾氣了，X先生怎么會(huì)有心情吃飯呢”。而他的兒子，自幼被認(rèn)為是沒有給家庭帶來好運(yùn)的人（其子自訴），長期與父母分居，隨同祖父母長大，與父母之間沒有深厚感情，自訴“我就是我們家撿來的，自小到大，就沒有感受過父愛與母愛，我只是盡職責(zé)送他最后一程”。X先生在疼痛難忍時(shí)問我是否可以選擇安樂死，目前中國的法律是不支持安樂死的。如果說，X先生是一個(gè)四肢健全、身體健康的人，我可能無法接受這樣的朋友。但現(xiàn)在，我在盡力思索如何和他一起做最適合的決策，走好最后一程（這是我的想法）。

2.4 敘事醫(yī)學(xué)中的自我成長 在敘事介入過程中，讓從業(yè)者更為深入地體恤患者的真實(shí)遭遇，學(xué)習(xí)如何向患者傳達(dá)自身對(duì)其的欣賞，清晰審視自身在臨床實(shí)踐中的心路歷程，明確自身在醫(yī)療服務(wù)中的定位，體現(xiàn)在臨床醫(yī)療過程中不可或缺的洞察力和實(shí)際價(jià)值，同時(shí)感覺到自我的存在。哥倫比亞大學(xué)開展的關(guān)于書寫平行病歷對(duì)醫(yī)學(xué)生的共情能力、換位思考能力、臨床實(shí)踐能力的實(shí)證研究表明：在問診、操作流程及尋求融合的醫(yī)患關(guān)系等方面，書寫平行病歷更為有效，照護(hù)重癥患者和瀕死患者、告知患者噩耗時(shí)更從容自信，進(jìn)而使醫(yī)療工作提升到了靈性的高度［1］。

縱使心里已經(jīng)預(yù)感到這一刻的來臨，但真正面臨時(shí)卻依然有點(diǎn)措手不及。在第76天，巡診時(shí)發(fā)現(xiàn)X先生四肢末端開始出現(xiàn)低體溫，淺昏迷狀態(tài)、咽喉部痰鳴音明顯，氣促加重。村里族長到來，最后決定將其送往醫(yī)院。X先生曾告訴我他想在家里離開，但也告訴我等叫不醒他時(shí)再送往醫(yī)院。我程序化地聯(lián)系120，安排護(hù)士準(zhǔn)備呼吸球囊，聯(lián)系老年病院臨終關(guān)懷科室。我們知道從樓上到醫(yī)院的過程，他隨時(shí)有可能離開。從八樓到救護(hù)車，放平在車床上的那一刻，他還有呼吸，我們在旁邊陪伴、不斷地給氧，就在臨近老年病院的第二個(gè)紅綠燈處，他走了。我示意護(hù)士敲擊駕駛座的玻璃，用動(dòng)作告知坐在前排的患者兒子，X先生走了?；颊邇鹤拥氖曂纯尬衣牪坏?，120救護(hù)車的警鈴響徹耳旁，絲絲陽光卻透過樹葉從窗外射入，心里輕輕地和X先生說聲：走好。同時(shí)，很慶幸自己陪同X先生走過了這一段旅程，謝謝X先生。這是我人生中第一次如此釋然地送別，也幫我完成了人生中無法親送兩位親人離開的遺憾。

3 討論

醫(yī)學(xué)敘事的優(yōu)勢在于彌合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的分歧，包括醫(yī)生和患者對(duì)疾病的情境、對(duì)病因的認(rèn)識(shí)、對(duì)羞恥/責(zé)備/恐懼等情感的認(rèn)識(shí)、對(duì)死亡的認(rèn)識(shí)4個(gè)方面，這適用于所有醫(yī)學(xué)服務(wù)［1］。這也體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)敘事法在慢性病中的優(yōu)勢，特別是腫瘤患者。腫瘤患者的臨終關(guān)懷是對(duì)患者疼痛的管理、并發(fā)癥的處理，以及對(duì)生的渴望、死的恐懼的心理疏導(dǎo)。國內(nèi)使用醫(yī)學(xué)敘事法為腫瘤患者服務(wù)的探索包括：（1）利用敘事醫(yī)學(xué)的管理模式，也就是護(hù)理人員從患者的心理護(hù)理和家屬的心理護(hù)理兩方面，加強(qiáng)與患者及家屬的溝通，體現(xiàn)人文關(guān)懷［8］；（2）從護(hù)理人員角度出發(fā)，通過傾聽患者敘事、舒緩患者情緒、提供個(gè)性化照護(hù)等方式，收集臨床資料，提高護(hù)患共情能力［9］；（3）使用“病患敘事”的方式，通過對(duì)腫瘤患者訪談，傾聽其內(nèi)心的痛苦，幫助患者澄清被疾病擊垮的認(rèn)知問題，重構(gòu)生命價(jià)值體系。

醫(yī)學(xué)敘事法與循證醫(yī)學(xué)是兩個(gè)不同的體系。循證醫(yī)學(xué)是秉持邏輯實(shí)證主義的認(rèn)知思維，是從唯物主義出發(fā)的，從理論到實(shí)踐的，從一般到特殊的；而醫(yī)學(xué)敘事法則通過現(xiàn)象還原內(nèi)心世界。腫瘤的治療可以作為敘事醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)結(jié)合的試點(diǎn)［10-11］。全科醫(yī)學(xué)素來以證據(jù)為基礎(chǔ)，使用的是循證醫(yī)學(xué)方法，慎重、準(zhǔn)確且明智地應(yīng)用所能獲得的最佳研究依據(jù)，結(jié)合醫(yī)生個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)與專業(yè)技能，考慮患者意愿與具體臨床情況，進(jìn)而為患者做出診治決策。本文探索全科醫(yī)生在為腫瘤患者提供臨終關(guān)懷服務(wù)時(shí)，以循證醫(yī)學(xué)服務(wù)為基礎(chǔ)為腫瘤患者緩解身體疼痛與不適，同時(shí)從醫(yī)學(xué)敘事角度出發(fā)，利用平行病歷，給予腫瘤患者及其家屬足夠的專注、再現(xiàn)與共情，與患者構(gòu)建同盟關(guān)系，分擔(dān)患者的疼痛體驗(yàn)并為其所信任和依賴，輔助腫瘤患者在生理、心理及社會(huì)3個(gè)方面對(duì)自我進(jìn)行重新認(rèn)識(shí)和人生規(guī)劃，為緩解患者因腫瘤（disease）產(chǎn)生的病痛（illness）帶來巨大的助益。

醫(yī)學(xué)敘事法在推廣過程中被認(rèn)為缺少明確的操作層面的技術(shù)體系，只停留在傾聽、感知、共情的階段，只上升到人生哲學(xué)的內(nèi)心思辨［11］。2011年提出敘事醫(yī)學(xué)概念的CHARON在涉及腫瘤敘事部分時(shí)，關(guān)注的是提供臨床服務(wù)的多學(xué)科服務(wù)小組使用敘事醫(yī)學(xué)，達(dá)到“閾限的交融”，讓多學(xué)科小組成員之間加強(qiáng)了聯(lián)系與相互交融，藉此為腫瘤患者提供決策，同時(shí)讓提供服務(wù)者（醫(yī)護(hù)人員及協(xié)療人員）擯棄照護(hù)過程中出現(xiàn)的負(fù)面情緒，自我接納與提升［1］，忽略了患者的社會(huì)支持系統(tǒng)的敘事介入。

本案例中，研究組嘗試從患者的社會(huì)支持系統(tǒng)入手，對(duì)患者、患者家屬（包括配偶、兒子、兒媳婦）、照護(hù)者（支付型照護(hù)者）、其他社會(huì)人員（有決定力和影響力的人員，如宗親或族長）進(jìn)行敘事介入，讓患者的社會(huì)支持體系打破隔閡、相互交融，藉此共同協(xié)助腫瘤患者做出最佳決策。（1）疼痛管理部分，因?yàn)榛颊邲]有自我管理能力，其配偶不懂如何管理藥物和貼敷藥物，導(dǎo)致患者介于疼痛難忍（藥物使用不足）與意識(shí)模糊（藥物使用過量）之間，其兒子想要介入?yún)s被母親制止，照護(hù)者更是無法介入，通過小組座談，以及村里族長參與，決定由照護(hù)者根據(jù)患者情況，結(jié)合醫(yī)生的建議合理給藥，讓患者免于痛苦。（2）營養(yǎng)管理部分，因?yàn)榛颊唛L期被配偶要求進(jìn)食（配偶以準(zhǔn)備大量食物作為在盡心盡力照護(hù)的自我佐證），極為痛苦，通過小組座談，以及對(duì)照護(hù)者及其配偶的個(gè)人訪談，決定由營養(yǎng)師根據(jù)患者情況，結(jié)合患者的個(gè)人進(jìn)食意愿，制定營養(yǎng)配餐，讓患者在保證營養(yǎng)支持的情況下，不用承受被迫進(jìn)食。（3）皮膚壓瘡護(hù)理部分，因?yàn)榛颊吲渑奸L期夜間照護(hù)，無法及時(shí)翻身，且擔(dān)心因自身沒有照護(hù)被村里人說閑話，通過村里族長的參與座談，解除配偶的心結(jié)，通過第三方專業(yè)陪護(hù)夜間照護(hù)的介入，不僅讓患者減少痛苦，同時(shí)減輕了其配偶的焦慮心理狀況；（4）臨終去向部分，患者意愿是想在家中離開，兒子是贊成的，其配偶是反對(duì)的，通過小組座談，結(jié)合患者個(gè)人意愿，選擇了在其最終意識(shí)模糊階段送往醫(yī)院。研究者認(rèn)為，敘事醫(yī)學(xué)在腫瘤患者服務(wù)過程中有明確的可操作層面，多學(xué)科小組和患者社會(huì)支持系統(tǒng)的敘事介入缺一不可。

同時(shí)，可以在上述平行病歷中“見證”部分看到醫(yī)生自身通過對(duì)患者的敘事介入，藉由患者的生命故事解開自身生命歷程中的“枷鎖”（即心理學(xué)提及的未完成事件），完成自身的人格整合和接納，避免提供臨終關(guān)懷服務(wù)者出現(xiàn)職業(yè)倦怠和負(fù)面情緒，是敘事醫(yī)學(xué)帶給患者和醫(yī)生的共同益處。本文的不足之處在于：本研究案例為臨終關(guān)懷期腫瘤患者，在患者被確診為腫瘤初期的心理狀態(tài)（否認(rèn)期、憤怒期、討價(jià)還價(jià)期、抑郁期）的敘事介入對(duì)提供敘事服務(wù)的醫(yī)生要求更高，而本例患者已經(jīng)進(jìn)入接受期；在探索醫(yī)學(xué)敘事法與循證醫(yī)學(xué)的融合部分，尚未達(dá)到“敘事的循證化”和“循證的敘事化”程度，理論整合和實(shí)踐方法學(xué)層面有待進(jìn)一步研究。

作者貢獻(xiàn)：黃文靜進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、病歷收集與整理、文章撰寫與修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

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