董煜廷, 徐建萍

靜脈血栓栓塞癥(Venous Thromboembolism, VTE)是指血液在靜脈腔內(nèi)不正常凝結(jié)所形成的血凝塊，使血管部分或完全阻塞，包括深靜脈血栓形成(Deep Venous Thrombosis，DVT)和肺栓塞(Pulmonary Embolism，PE)[1]。VTE是住院患者常見的并發(fā)癥，具有發(fā)病率高、漏診率高、致死率高的特點(diǎn)[2]，給患者增加了醫(yī)療負(fù)擔(dān)[3]，又造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。通過使用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表早期識(shí)別危險(xiǎn)因素、正確評(píng)估、及時(shí)預(yù)防可以有效降低住院患者VTE發(fā)生率[4]?！度?jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011版)》也明確將擇期手術(shù)后并發(fā)癥(PE、DVT)列入住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)當(dāng)中[5]。國內(nèi)外已有多種VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，適用人群、納入危險(xiǎn)因素、評(píng)估等級(jí)有所不同[6-7]。2012年美國胸內(nèi)科醫(yī)生學(xué)會(huì)第9版指南將Caprini評(píng)估表作為非骨科手術(shù)患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具[8]，中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)腫瘤與血栓專家共識(shí)委員會(huì)發(fā)布的《腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與治療中國專家指南(2015版)》中亦推薦使用Caprini評(píng)估表為腫瘤患者進(jìn)行VTE評(píng)估[9]。本文以Caprini評(píng)估表為例，綜述其在臨床使用中的有效性及局限性，為下一步研究提供參考。

1 Caprini評(píng)估表的發(fā)展

Caprini評(píng)估表是美國學(xué)者Caprini及其同事將已發(fā)表的數(shù)據(jù)與臨床經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合開發(fā)的VTE評(píng)估模型，首次發(fā)表于1991年[10]，2005年更新改進(jìn)了對(duì)VTE預(yù)測因子的理解[11]，并在臨床上得到廣泛的驗(yàn)證，2010年又增添了新的危險(xiǎn)因素和修改了個(gè)別的危險(xiǎn)因素賦值[12]。Caprini 2005評(píng)估表是目前公認(rèn)較為成熟的評(píng)估工具，包含了38個(gè)有關(guān)病史、實(shí)驗(yàn)室檢查、手術(shù)等方面的VTE危險(xiǎn)因素，根據(jù)危險(xiǎn)因素在VTE形成中的影響權(quán)重賦予1～5分不同的分值，累加分?jǐn)?shù)后將VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分為不同等級(jí)，并給予相應(yīng)的預(yù)防措施指導(dǎo)[11]：0～1分，低危，盡早活動(dòng)、物理預(yù)防；2分，中危，藥物或物理預(yù)防；3～4分，高危，藥物和物理預(yù)防；≥5分，極高危，藥物和物理預(yù)防。

2 Caprini評(píng)估表有效性

隨著Caprini評(píng)分的升高，VTE的發(fā)生率也呈線性增加[13]，多名學(xué)者對(duì)Caprini評(píng)估表的預(yù)測能力進(jìn)行了深入研究。張俊麗等[14]比較了Wells評(píng)分、Geneva評(píng)分和Caprini評(píng)估表的DVT預(yù)測能力，結(jié)果顯示Caprini評(píng)估表較其他兩種評(píng)估表在神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科和內(nèi)科住院患者中有更高的預(yù)測價(jià)值。劉柱[15]對(duì)226例胃腸道惡性腫瘤根治術(shù)后患者DVT發(fā)生結(jié)局進(jìn)行了比較，使用Caprini評(píng)估表進(jìn)行評(píng)估且采取相應(yīng)預(yù)防措施的觀察組患者中DVT發(fā)生率為2.17%，顯著低于對(duì)照組(僅常規(guī)的血栓預(yù)防健康宣教且未采用任何評(píng)估工具)。褚婕等[16]對(duì)下肢靜脈曲張術(shù)后患者使用Caprini評(píng)估表的效果進(jìn)行了相同的研究，觀察組425例患者中僅1例發(fā)生VTE，對(duì)照組462例患者中9例VTE，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。上述研究結(jié)果與Caprini評(píng)估表應(yīng)用于內(nèi)科[18]、骨科[19]、肺葉切除術(shù)后[20]、重癥外科[13]患者的研究結(jié)果一致。朱薇等[17]比較了Caprini、Padua、Seeley3種評(píng)估表對(duì)腫瘤患者PICC相關(guān)上肢DVT的預(yù)測效能，三者在一定程度上均能有效地預(yù)測血栓風(fēng)險(xiǎn)，但Caprini評(píng)估表較Seeley評(píng)估表預(yù)測能力較弱，與徐正英等[21]研究結(jié)果一致。

3 Caprini評(píng)估表應(yīng)用局限性

雖然Caprini評(píng)分表的使用降低了VTE發(fā)生率，但另有一些研究顯示Caprini評(píng)估表在臨床使用過程中可能存在一定的局限性，主要表現(xiàn)為以下幾點(diǎn)。

3.1危險(xiǎn)等級(jí)劃分有待修訂 Caprini評(píng)估表目前將危險(xiǎn)等級(jí)劃分為4級(jí)，極高危級(jí)的分界值為≥5分[11]。但對(duì)于某些并發(fā)VTE的高危疾病患者如整形術(shù)后、腫瘤、燒傷患者，在使用Caprini評(píng)估表時(shí)發(fā)現(xiàn)絕大部分患者評(píng)分≥5分，無法再進(jìn)行具體劃分。這樣將導(dǎo)致無法準(zhǔn)確預(yù)測VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)分更高的患者可能得不到有效的預(yù)防措施，而相對(duì)較低危的患者可能導(dǎo)致治療過度[22]。因此，Caprini評(píng)分表的危險(xiǎn)等級(jí)劃分有待修訂，多項(xiàng)研究證實(shí)了此觀點(diǎn)。上海交通大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院Shi等[23]回顧性分析了連續(xù)3年974例婦科腫瘤術(shù)后患者的病歷資料，87.6%的患者Caprini評(píng)分均≥5分，>7分VTE發(fā)生率(50%)是評(píng)分=5～7分組(4.2%)的11.9倍。因此，他們認(rèn)為婦科腫瘤術(shù)后患者運(yùn)用Caprini評(píng)估表時(shí)應(yīng)將評(píng)分>7分組與5～7分組相分離并結(jié)合D-二聚體水平預(yù)測VTE的發(fā)生情況。北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院Xu等[24]研究顯示，99.5%的腫瘤術(shù)后入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者Caprini≥5分，而僅有30.3%VTE患者在VTE確診前接受了預(yù)防。在風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)進(jìn)一步分層表明，Caprini評(píng)分為7～8分、9～10分、>10分的患者與評(píng)分為5～6分的患者相比發(fā)生VTE可能性更大。然而5～6分、7～8分、9～10分組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此將Caprini評(píng)分表極高危級(jí)分界值定為>10分[24]。俄羅斯國立研究醫(yī)科大學(xué)Lobastoo等[25]進(jìn)行的多中心前瞻性研究，選取的普通外科及神經(jīng)外科患者Caprini評(píng)分5～15分，均接受極高危組術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)VTE預(yù)防措施。與5～8分的患者相比，9～11分的患者VTE風(fēng)險(xiǎn)增加了18.7倍，12～15分的患者VTE風(fēng)險(xiǎn)增加了98.4倍。ROC曲線下面積為0.87，Caprini=11分為靈敏度最高、特異度最高的截點(diǎn)[25]。因此，該項(xiàng)研究得出結(jié)論，應(yīng)增加Caprini評(píng)分>11分的危險(xiǎn)等級(jí)劃分。德克薩斯大學(xué)達(dá)拉斯西南醫(yī)學(xué)中心Shaikh等[26]分析了多所醫(yī)院4年中連續(xù)1 598例整形外科患者的病歷資料，將危險(xiǎn)等級(jí)劃分為3種類別：第1種，1～4分為低危組，≥5分為高危組(低危組與高危組VTE發(fā)生率無差異)；第2種，1～4分為低危組，5～8分為高危組，>9分為極高危組(3組VTE發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異)；第3種，1～5分為低危組，6～8分為高危組，>9分為高危組(三組VTE的發(fā)生率具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)。熊銀環(huán)等[27]選取某醫(yī)院同時(shí)期入住ICU的非手術(shù)DVT患者和非手術(shù)非DVT患者各154例作為病例組和對(duì)照組進(jìn)行回顧性病例對(duì)照研究，結(jié)果顯示，ROC曲線下面積為0.709，當(dāng)臨界值為7分時(shí)，約登指數(shù)為0.331，靈敏度為70.78%，特異度為62.30%，陽性預(yù)測值為65.27%，陰性預(yù)測值為68.09%。因此，此研究認(rèn)為將Caprini評(píng)估表應(yīng)用在ICU非手術(shù)患者VTE評(píng)估時(shí)應(yīng)將最佳臨界值設(shè)為7分。

3.2危險(xiǎn)因素有待修訂 Caprini評(píng)估表中已納入多種VTE危險(xiǎn)因素，但由于疾病分類多，其對(duì)危險(xiǎn)因素的納入仍具有一定的局限性。對(duì)于腫瘤患者，Caprini評(píng)分表中惡性腫瘤是一種單一的危險(xiǎn)因素，而VTE風(fēng)險(xiǎn)在不同的腫瘤中會(huì)有很大的變化。Xu等[24]認(rèn)為與早期結(jié)直腸癌患者相比，原位胰腺癌患者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移VTE發(fā)生率較高；Shi等[23]研究結(jié)果顯示卵巢癌患者VTE發(fā)生率(4.12%)遠(yuǎn)高于子宮內(nèi)膜癌(1.44%)和宮頸癌(0.47%)，這可能是因?yàn)槁殉舶┘?xì)胞容易發(fā)生血源性轉(zhuǎn)移，他們可以釋放一些癌前凝血因子，侵入基底膜，激活血小板，應(yīng)給予卵巢癌術(shù)后患者更多的關(guān)注。Barber等[28]亦認(rèn)為腫瘤部位與VTE的發(fā)生有關(guān)：卵巢癌患者VTE發(fā)生率最高(3.0%)，其次是外陰/陰道癌(1.5%)、子宮癌(1.3%)和宮頸癌(1.2%)(P<0.01)。對(duì)于手術(shù)時(shí)長，Caprini評(píng)估表中將時(shí)長>45 min的大型手術(shù)賦值3分。Shaikh等[26]指出，Caprini中沒有考慮到某些特定手術(shù)特有的VTE風(fēng)險(xiǎn)，4 h的抽脂腹部成形術(shù)后VTE發(fā)生率要明顯高于4 h的除皺手術(shù)，或腹部成形術(shù)與其他腹腔內(nèi)手術(shù)相結(jié)合時(shí)的VTE發(fā)生率，其原因可能與制動(dòng)、腹內(nèi)壓力變化以及多種病因間的生理變化有關(guān)。對(duì)于手術(shù)次數(shù)，Caprini評(píng)估表僅評(píng)估近期內(nèi)的大手術(shù)史[29]，而對(duì)于大多數(shù)燒傷患者多需要經(jīng)歷兩次以上手術(shù)。對(duì)于某些特殊的VTE危險(xiǎn)因素，Li等[30]研究得出燒傷嚴(yán)重度指數(shù)(ABSI)評(píng)分、燒傷總面積等是燒傷患者VTE的特殊危險(xiǎn)因素，這與Sikora等[31]的研究結(jié)果一致。Pannucci等[29]還認(rèn)為吸入性損傷也是燒傷患者發(fā)生VTE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，尤其當(dāng)燒傷面積達(dá)到50%～65%體表總面積且合并吸入性損傷時(shí)，VTE發(fā)生率最高，但Caprini評(píng)估表時(shí)未考慮燒傷總面積、吸入性損傷及ABSI評(píng)分。

3.3預(yù)防措施有待修訂 Caprini評(píng)估表提供預(yù)防措施僅涉及預(yù)防的方式，未提到具體的預(yù)防時(shí)長。而多項(xiàng)研究中通過對(duì)Caprini評(píng)估結(jié)果進(jìn)行分層分析，采用新的危險(xiǎn)等級(jí)劃分后提出應(yīng)探索對(duì)其更有效的預(yù)防方案。俄羅斯國立研究醫(yī)科大學(xué)Lobostov等[25]研究認(rèn)為，Caprini評(píng)分>11分的患者，無論手術(shù)情況如何均應(yīng)列入VTE極高危人群中，標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防方案對(duì)于這類人群作用有限，應(yīng)制定更適合這類人群的預(yù)防措施。上海交通大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院Shi等[23]認(rèn)為可以對(duì)于婦科惡性腫瘤術(shù)后Caprini評(píng)分>7分的患者延長物理與藥物預(yù)防時(shí)間，給予更多的關(guān)注。Li等[30]對(duì)3年內(nèi)收治的1 939例燒傷患者Caprini評(píng)分進(jìn)行分層，分別為0～2分、3～4分、5～6分、7～8分和>8分。在此項(xiàng)研究中Caprini評(píng)分>8分的34例患者中有3人(8.82%)在入院后立即接受了藥物預(yù)防，但仍發(fā)生了VTE[24]。因此，作者提出對(duì)于Caprini評(píng)分>8分的燒傷患者應(yīng)延長藥物預(yù)防時(shí)間。

4 小結(jié)

醫(yī)院獲得性靜脈血栓取決于患者入院時(shí)的狀況與相關(guān)危險(xiǎn)因素[32]，2018年NICE(英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所)的指南中指出應(yīng)對(duì)所有入院患者進(jìn)行VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估[33]。Caprini評(píng)估表是目前認(rèn)可率、使用率較高的一種靜脈血栓評(píng)估表。通過Caprini評(píng)估表預(yù)測能力的大量驗(yàn)證性研究結(jié)果得知，Caprini評(píng)估表可以較好的預(yù)測患者VTE發(fā)生情況，便于醫(yī)務(wù)人員及時(shí)、全面地了解患者情況，并提供相應(yīng)預(yù)防措施，有效降低了VTE的發(fā)生率。但在實(shí)際中對(duì)于某些并發(fā)VTE的高危疾病在使用Caprini評(píng)估表時(shí)發(fā)現(xiàn)其具有一定的局限性，無法準(zhǔn)確預(yù)測VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，易導(dǎo)致治療過度或預(yù)防不足[22,34]。首先，通過對(duì)上述文獻(xiàn)的分析可知，對(duì)于不同的科室、病種患者，Caprini評(píng)估表危險(xiǎn)等級(jí)的劃分有所不同，這主要是由于最高危險(xiǎn)等級(jí)的最佳臨界值有所不同，例如整形外科患者為7分、婦科腫瘤術(shù)后患者為7分、腫瘤術(shù)后患者為10分等，均比Caprini評(píng)估表中的極高?！?分的分界值高。若采用原有極高危分界值≥5分，則誤診率增高。另外，也有研究顯示，需要對(duì)Caprini≥5分的近500例非手術(shù)非ICU的內(nèi)科患者進(jìn)行藥物預(yù)防，才能預(yù)防1起VTE事件，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，增加護(hù)士工作量，增加患者的治療痛苦及費(fèi)用[35]。而對(duì)于腫瘤術(shù)后、整形這類VTE高發(fā)患者，絕大部分患者VTE危險(xiǎn)等級(jí)均為極高危，屬于單一階層，不能再進(jìn)行具體分級(jí)，無法準(zhǔn)確預(yù)測VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。這將導(dǎo)致相對(duì)低危的患者接受了額外的預(yù)防措施而相對(duì)更高危的患者沒有接受預(yù)防或接受了不匹配的預(yù)防措施。Caprini評(píng)估表經(jīng)過兩次修訂，增減危險(xiǎn)因素種類或更改危險(xiǎn)因素賦值大小，但未對(duì)危險(xiǎn)等級(jí)的劃分進(jìn)行修改。因此，應(yīng)根據(jù)不同疾病特點(diǎn)，對(duì)Caprini評(píng)估表更高級(jí)別的危險(xiǎn)等級(jí)進(jìn)一步劃分研究，這樣可以更有針對(duì)性地對(duì)高?；颊哌M(jìn)行VTE預(yù)防，同時(shí)避免由于原分界值所致的高誤診率給護(hù)士增添的工作壓力、醫(yī)療資源的浪費(fèi)及給患者帶來的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)壓力。其次，從文獻(xiàn)對(duì)不同疾病的研究得知，每種疾病發(fā)生VTE具有其獨(dú)特的危險(xiǎn)因素。例如燒傷總面積和吸入性損傷會(huì)增加燒傷患者VTE的發(fā)生率，而Caprini缺乏相關(guān)的危險(xiǎn)因素；不同惡性腫瘤發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)也不盡相同，而Caprini評(píng)估表中僅有惡性腫瘤一種危險(xiǎn)因素，不能再分類，這也不能精確地評(píng)估VTE風(fēng)險(xiǎn)。最后，上述多篇文獻(xiàn)中提到對(duì)于極其高危的VTE患者應(yīng)探索更有效的預(yù)防措施，例如延長藥物、物理預(yù)防時(shí)間等。

綜上所述，在臨床使用Caprini評(píng)估表時(shí)應(yīng)根據(jù)不同病種患者尤其是VTE高危人群的疾病特點(diǎn)，劃分適合其使用的危險(xiǎn)等級(jí)，增加相關(guān)疾病特有的危險(xiǎn)因素類型，并根據(jù)不同等級(jí)制定更為詳細(xì)及具有重要指導(dǎo)意義的預(yù)防方案。