魏慶燁 孫思尚 陳益丹

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床學(xué)院 浙江 杭州 310053

2 浙江醫(yī)院 浙江杭州310013

膝骨關(guān)節(jié)炎（KOA）是最常見(jiàn)的骨關(guān)節(jié)炎之一，主要臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛及壓痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，關(guān)節(jié)畸形，骨摩擦音，肌肉萎縮[1]。膝關(guān)節(jié)是人體重要的受力結(jié)構(gòu)，在平地行走時(shí)膝關(guān)節(jié)受到地面反作用力、髕韌帶拉力、股脛關(guān)節(jié)壓力、自身重力、慣性力和肌肉的合力，此時(shí)膝關(guān)節(jié)的承載負(fù)荷可達(dá)到體重的兩三倍，快速行走和上下樓時(shí)負(fù)荷還會(huì)增加[2]。正常膝關(guān)節(jié)通過(guò)骨性結(jié)構(gòu)、半月板，關(guān)節(jié)囊及附屬韌帶結(jié)構(gòu)的共同維持著力學(xué)平衡。當(dāng)力學(xué)平衡被打破時(shí)，膝關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)力分布受到影響，從而引起膝關(guān)節(jié)及其周圍組織的失代償，加速關(guān)節(jié)軟骨的退行性改變[3]。臨床上運(yùn)用針灸療法可以改善KOA患者膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)指標(biāo)，恢復(fù)關(guān)節(jié)力學(xué)平衡，提高患者生活質(zhì)量?，F(xiàn)對(duì)其相關(guān)臨床應(yīng)用情況綜述如下。

1 改善膝關(guān)節(jié)周圍肌力

膝關(guān)節(jié)伸、屈肌群肌力均與KOA患者臨床癥狀密切相關(guān)，肌肉力量可以起到穩(wěn)定關(guān)節(jié)，吸收外力并減輕關(guān)節(jié)的沖擊負(fù)荷的作用[4]，但KOA患者關(guān)節(jié)周圍肌纖維逐漸萎縮，肌力下降，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定，加重臨床癥狀，說(shuō)明改善肌肉無(wú)力是治療KOA患者的關(guān)鍵。吳文虎等[5]對(duì)KOA患者毫針直刺患側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外膝眼穴，治療4周后發(fā)現(xiàn)患者股四頭肌的峰值力矩、相對(duì)峰值力矩、疲勞指數(shù)及峰力矩對(duì)應(yīng)角度均較治療前有明顯好轉(zhuǎn)。說(shuō)明針灸能改善膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)周圍肌肉的生物力學(xué)平衡，提高膝關(guān)節(jié)的韌性、穩(wěn)定性，從而改善臨床癥狀。

2 改善膝關(guān)節(jié)周圍肌張力

KOA患者肌肉疼痛可反射性地引起肌緊張，持續(xù)的肌緊張可造成循環(huán)障礙，使代謝產(chǎn)物在軟組織局部潴留，加重肌肉疼痛，形成“肌肉疼痛—肌緊張—循環(huán)障礙—肌肉疼痛”的惡性循環(huán)[6]。并且膝關(guān)節(jié)周圍肌肉張力改變既是KOA的病變結(jié)果又是其病因，通過(guò)改善患側(cè)肌肉肌張力能夠從力學(xué)機(jī)制上阻斷或減緩KOA發(fā)展的惡性循環(huán)[7]。剛嘉鴻等[8]人予KOA患者電針犢鼻、內(nèi)膝眼、梁丘、鶴頂、血海、陽(yáng)陵泉、足三里，對(duì)治療前后股直肌肌張力進(jìn)行測(cè)定，發(fā)現(xiàn)治療后股直肌肌張力低于治療前。王永志等[9]的實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示，軟組織長(zhǎng)時(shí)間受壓可導(dǎo)致大鼠受損肌組織形態(tài)學(xué)發(fā)生改變，肌張力增高，機(jī)械痛降低；而針灸可以減輕局部軟組織張力達(dá)到祛除慢性疼痛的作用。說(shuō)明針灸可以改善膝關(guān)節(jié)周圍肌肉緊張，減輕膝骨關(guān)節(jié)炎患者疼痛，幫助恢復(fù)膝關(guān)節(jié)內(nèi)部生物力學(xué)平衡，改善患者膝關(guān)節(jié)功能。

3 改善整體力學(xué)平衡

下肢是一個(gè)整體的運(yùn)動(dòng)單元，任何一個(gè)部位的改變都會(huì)引起整個(gè)下肢的改變，在治療膝關(guān)節(jié)的同時(shí)，要兼顧腰、髖、踝關(guān)節(jié)，保持整個(gè)力線的平衡[10]。袁高明等[11]對(duì)68例KOA患者在腰臀膝部各找取3～4個(gè)壓痛點(diǎn)行針刀療法，結(jié)果顯示治療后患者膝關(guān)節(jié)功能得到明顯提升，治療總有效率97.06%，說(shuō)明針刀可以去除腰臀部高張力，松解膝關(guān)節(jié)周圍關(guān)節(jié)粘連，從整體上恢復(fù)膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)傳導(dǎo)功能。王曉玲等[12]對(duì)KOA患者行溫針灸治療，發(fā)現(xiàn)與治療前相比，患者總功、屈伸肌絕對(duì)和相對(duì)峰力矩均高于治療前，屈肌/伸肌比值降低。說(shuō)明針灸可以改善屈伸肌活動(dòng)的協(xié)調(diào)模式，進(jìn)而改變了肌肉、肌腱、附屬組織的合力大小、方向，亦或作用點(diǎn)，影響關(guān)節(jié)內(nèi)部應(yīng)力分布，從而緩解疼痛，改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。

4 改善步態(tài)

KOA患者由于疼痛致使足跟不敢蹬地，或由于肌力減弱而使足跟部觸地時(shí)間延長(zhǎng)，以便保持更好的穩(wěn)定性[13]，與正常人相比，KOA患者在上下樓梯時(shí)步行速度減慢、步幅增加、步長(zhǎng)減少。韓超等[14]對(duì)KOA患者采用“髕四穴”電針治療4周，于治療前后對(duì)患者進(jìn)行步態(tài)功能比較，結(jié)果顯示患者的步長(zhǎng)、步速、步行周期得到了改善。張琥等[15]對(duì)納入KOA患者采用平衡針?lè)ㄖ委?，選取膝痛穴，得氣后留針5s，治療前及治療后即刻進(jìn)行步態(tài)測(cè)試，發(fā)現(xiàn)治療后患者的步長(zhǎng)、步速均明顯增加 ，膝關(guān)節(jié)內(nèi)收力矩峰值明顯降低。說(shuō)明針灸可以增加患肢良性應(yīng)力刺激的作用，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)內(nèi)部的力平衡，有效改善患者的步行和平衡功能。

5 改善足底壓力

研究表明，KOA患者因?yàn)殛P(guān)節(jié)力學(xué)模式失調(diào)，使得關(guān)節(jié)軟骨、肌肉、韌帶等組織對(duì)作用于關(guān)節(jié)的負(fù)荷無(wú)法正常傳導(dǎo)，從而影響站立時(shí)雙足的足底壓力的分布，兩側(cè)對(duì)稱性明顯較正常人差[16]。夏清等[17]對(duì)28例單側(cè)膝骨性關(guān)節(jié)炎疼痛患者自然行走時(shí)的足底壓力進(jìn)行測(cè)試，結(jié)果顯示患者足底壓力具有特征性，疼痛嚴(yán)重影響膝骨性關(guān)節(jié)炎患者步態(tài)。對(duì)足底壓力的分析能夠較好地體現(xiàn)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療效果。權(quán)伍成等[18]對(duì)KOA患者膝關(guān)節(jié)周圍壓痛點(diǎn)進(jìn)行針刀治療，發(fā)現(xiàn)治療后患者足底的最大負(fù)重、時(shí)間積分、負(fù)重積分比例均有非常顯著的提高。

6 改善X線參數(shù)

在臨床中，X線是最為簡(jiǎn)便的檢查及評(píng)價(jià)手段，可以直觀反映膝關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)及力線改變[19]。金波[20]予KOA患者電針治療，取連續(xù)波50Hz，治療兩個(gè)療程后拍攝X線進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)治療后膝關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)間隙角前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。孫小波等[21]對(duì)KOA患者膝關(guān)節(jié)周圍壓痛點(diǎn)進(jìn)行刃針治療，治療前及治療1個(gè)月后拍攝膝關(guān)節(jié)X線正位片，患者股骨角、關(guān)節(jié)間隙角、股骨內(nèi)外髁高與寬的比值均明顯改善。說(shuō)明針灸可以糾正患者X線參數(shù)的偏移。

7 結(jié)語(yǔ)

針灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎可以重建膝關(guān)節(jié)已被打亂的平衡系統(tǒng)和關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[22]，從而改善臨床癥狀，提升患者生活質(zhì)量。臨床中，在選穴時(shí)兼顧膝關(guān)節(jié)周圍屈伸肌群的平衡，可能會(huì)取得更好的療效。中醫(yī)認(rèn)為，膝骨關(guān)節(jié)炎是一種筋骨病變，會(huì)出現(xiàn)筋骨力學(xué)失衡，通過(guò)治筋、治骨與筋骨同治可以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的筋骨力學(xué)平衡。臨床可合理運(yùn)用影像學(xué)進(jìn)行臨床評(píng)估及隨訪調(diào)查。針灸治療KOA在生物力學(xué)方面的機(jī)制研究較少，仍需要進(jìn)一步探討。此外，臨床中可以采用運(yùn)動(dòng)分析儀及表面肌電技術(shù)等更豐富的手段來(lái)檢測(cè)患者肌肉功能的變化。