韓辰燕，彭幼清

（1.上海市胸科醫(yī)院 上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院，上海200030；2.同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院）

跨文化護(hù)理（transcultural nursing）又譯為多元文化護(hù)理，是指護(hù)士根據(jù)不同護(hù)理對象的世界觀、價值觀、宗教信仰、生活習(xí)慣等采取不同的護(hù)理措施，來滿足不同文化背景下健康所需的護(hù)理行為[1-2]。低效能是非有效效能，Jeffreys 等[3]認(rèn)為低效能護(hù)士因在認(rèn)知、實踐及情感3 個維度缺乏信心導(dǎo)致其在文化護(hù)理過程中動力不足或效率低下，無法為病人提供與其文化背景相符合的護(hù)理?？v觀跨文化護(hù)理的研究文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)護(hù)理學(xué)者是通過量性研究的方法對跨文化護(hù)理做調(diào)查分析，得出研究結(jié)果。但就筆者在臨床的工作體驗來說，發(fā)現(xiàn)臨床護(hù)士并不能很好地將研究結(jié)果靈活運(yùn)用于臨床實際。而質(zhì)性研究是在自然情境下從整體的高度對個人的生活世界以及社會組織的日常運(yùn)作進(jìn)行觀察、交流、體驗與解釋的過程[4]。因此，本研究通過質(zhì)性研究的方法去探究低效能護(hù)士在實施跨文化護(hù)理中的真實情感與體驗，探索出量性研究所不及的內(nèi)在因素，為提高跨文化護(hù)理自我效能及制定科學(xué)的跨文化護(hù)理培訓(xùn)課程，提供依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用目的抽樣法,在某三級醫(yī)院抽取若干名低效能護(hù)士為研究對象。樣本量的數(shù)量以資料達(dá)到飽和為準(zhǔn)[5]，即不再呈現(xiàn)出新主題。納入標(biāo)準(zhǔn)：選擇跨文化護(hù)理自我效能量表（TSET）中認(rèn)知維度得分＜50 分，或?qū)嵺`維度得分＜56 分，或情感維度得分＜60分，或總分＜166 分的護(hù)士為低效能的護(hù)士；從事臨床護(hù)理工作者。排除標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)修及實習(xí)護(hù)士；不愿意用語言表達(dá)經(jīng)歷者。依據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，于2018 年9 月—2018年12 月，共訪談了11 名護(hù)士，以N1～N11 進(jìn)行編號；年齡25～43（33.63±0.71）歲；女10 人，男1 人；文化程度：本科1 人，?？? 人，中專3 人；職稱：主管護(hù)師1 人，護(hù)師7 人，護(hù)士3 人。

1.2 資料收集方法 運(yùn)用現(xiàn)象學(xué)研究方法，采用面對面的半結(jié)構(gòu)式訪談，對低效能護(hù)士進(jìn)行深度訪談。作者在結(jié)合研究目的、文獻(xiàn)回顧、專家咨詢法制定提綱，均為開放式的問題，“您認(rèn)為跨文化護(hù)理有哪些意義？哪些內(nèi)容需要您知道？”“當(dāng)您對病人實施跨文化護(hù)理時，會有哪些感受？”“您是通過哪些方式了解跨文化護(hù)理內(nèi)容的？”“您認(rèn)為在臨床工作中，實施跨文化護(hù)理會遇到哪些困難？”“您覺得影響您跨文化自我效能的因素有哪些？”“您認(rèn)為醫(yī)院對護(hù)士的跨文化自我效能的優(yōu)化，還要采取哪些措施？”“如果再開展跨文化護(hù)理學(xué)習(xí)班，您認(rèn)為需要增加哪些內(nèi)容？用哪些方式學(xué)習(xí)更好？”等問題。訪談前簽署知情同意書，做好隱私保護(hù)，承諾會以代碼編號替代受訪者姓名；告知訪談過程會被錄音，但僅作為質(zhì)性研究使用，絕不外露；訪談地點經(jīng)雙方討論，以受訪者便利為前提，定在科室的單間辦公室。在訪談過程中引導(dǎo)受訪者積極地表達(dá)自己的想法。本研究訪談持續(xù)時長306 min，最長為38 min，最短為18 min，平均26 min。

1.3 資料分析方法 將每次的訪談錄音，在48 h 內(nèi)錄入成Word 版電子文稿，以保證資料的完整性及準(zhǔn)確性[6]。采用Colaizzi 的七步分析法行進(jìn)一步的資料歸納及提煉分析[7]。包括：①認(rèn)真閱讀所有受訪者的訪談錄音內(nèi)容及相關(guān)記錄；②對重點陳述進(jìn)行分析及羅列；③編碼反復(fù)出現(xiàn)的觀點；④匯總被編碼后的觀點；⑤寫出詳細(xì)、無遺漏的描述；⑥將相似觀點歸類，濃縮、提煉出主題概念；⑦向受訪者求證。

2 結(jié)果

2.1 無法完全遵照跨文化護(hù)理意識

2.1.1 無法完全遵從文化差異 多數(shù)受訪者認(rèn)為實施跨文化護(hù)理可以更好地適應(yīng)及尊重不同的文化差異，避免觸犯病人禁忌，但實施時卻會力不從心。N3：“不同地域的病人，習(xí)慣不同，有時就會觸犯到病人的禁忌。”N5:“我知道有宗教信仰病人需要禱告，可偏偏是治療的時間段，每次都要等待，真的蠻麻煩的（搖頭）?！盢6：“有些病人特別迷信，不喜歡含4 的數(shù)字，那最后只剩這一個床號，她還要和你鬧怎么辦（聳肩）？”N11:“如果早知道病人是伊斯蘭教信徒，就不會將有豬肉的飯菜送給他?！盢9：“上海是大都市，接納來自五湖四海病人，一方水土養(yǎng)一方人，我們平時工作中不會對病人抱有惡意，可能在特定的環(huán)境下講出的特定的話，病人就會比較敏感，說我們態(tài)度不好?！?/p>

2.1.2 知識缺乏 部分受訪者感覺自己對跨文化護(hù)理知識儲備及內(nèi)涵了解不夠。N2：“我在學(xué)校里就沒學(xué)過，工作以后也沒有接受過類似的培訓(xùn)?！盢3：“首先要了解，什么是跨文化護(hù)理，對概念與內(nèi)涵要深入理解，不然怎么運(yùn)用于臨床呢？”N7：“我覺得跨文化要加強(qiáng)護(hù)士對它的理解度，然后才能開展對病人的實施，不然一知半解，自己也會覺得很沒有底氣（笑）?！盢8：“跨文化的護(hù)理，首先要建立在提供跨文化護(hù)理的這個人是否了解相關(guān)的內(nèi)容，否則的話就是空洞的文字而已?！盢11：“護(hù)士自身對跨文化護(hù)理的內(nèi)涵是否理解，自己都不懂，就沒辦法護(hù)理病人，我覺得自己是現(xiàn)學(xué)現(xiàn)用，但并不能持久?！?/p>

2.1.3 語言障礙 語言交流是有效溝通的前提，是提供跨文化護(hù)理的基礎(chǔ)。面對外籍或只會講方言的病人實施跨文化護(hù)理時，大部分受訪者表示力不從心。N1：“有一次遇到外籍病人，自己是啞巴英語，口語交流不行，只能用肢體動作去表達(dá)意思，就很尷尬（捂臉）?！盢4：“之前碰到一位只會講方言的病人，我不懂她在講什么，她就和我急?！盢6：“感覺外語好的護(hù)士，就很自信，和外籍病人溝通起來會比較流利?！?/p>

2.2 督促照護(hù)的能力薄弱

2.2.1 促進(jìn)健康行為能力不足 N7：“之前遇到一位有肺癌伴糖尿病的病人，這兩種都是消耗性的疾病，對自身影響很大。有一天正好是他們的封齋節(jié)，按照習(xí)俗等太陽升起直到日落這段時間不能進(jìn)食和飲水，我勸他這樣不行，肯定會低血糖，可病人就是鐵了心，后來沒辦法，只能去請教了我的老師，后來通過給他注射糖水，吃一些高能量的蛋白質(zhì)食物來控制血糖。這樣既尊重了他的信仰也保證了他的健康?！盢10：“中國病人比較內(nèi)斂，不善于表達(dá)，會將就自己，問他，他也不回答。”N11：“之前有一位寧波的食管癌病人，他就是喜歡偷吃咸菜、咸肉這類腌制的食品，勸他別吃這些，就是不聽。不過有天被護(hù)士長知道了，當(dāng)即聯(lián)系了醫(yī)院營養(yǎng)室，給他做味道濃郁的燒新鮮小炒，病人就很樂意接受的，家屬也很滿意，再后來就沒有見他帶過咸菜來醫(yī)院了（笑）?！?/p>

2.2.2 個體差異 每位病人、每位護(hù)士都是文化的承載者，有不同的人生觀、價值觀、世界觀，有不同的性格及處事方法等，故而個體的差異是實施跨文化護(hù)理過程中困難的重要因素。N1：“在具體實施的過程中，感覺個體差異很大，有的病人不愿意配合，感覺我們評估這些內(nèi)容都是多余的（搖頭）?！盢4：“對于文化層次高的病人，實施跨文化護(hù)理比較容易，他能方方面面配合你，依從性高。就像注射胰島素，有的人讓你手把手地教他，但今天記住了，明天又忘了。而文化層次高的就會先再往上找相關(guān)資料，系統(tǒng)的先看你操作一遍，自己會思考，然后會過來打給你看，這種效果就不一樣。一個是自己主動去學(xué)，一個是被動去教，我覺得這樣的效果還是區(qū)別蠻大的。”N7：“以前遇到過一位心情抑郁的病人，我想安慰她，但她不理我，這讓我感到很沮喪，后來我都不愿意和病人多做交流了，怕他們不回應(yīng)我，這會使我很尷尬。但是我覺得有些老師就不會這樣，病人很愿意同她們說心里話，我感覺自身也存在問題的?！盢8：“有護(hù)理過一位年紀(jì)比較大的外地病人，宣教內(nèi)容和他講了好多遍，就是記不住。轉(zhuǎn)向?qū)覍傩?，但是家屬是輪流的，同樣的宣教要對幾個不同的家屬說上五六遍，那我不止照顧他一個人啊，有點不耐煩了，他們立馬覺得，你是不是在歧視我們外地人啊?！盢9：“每個護(hù)士責(zé)任心不同，評估的結(jié)果會不一樣的。比如我正好急著下班了，收了一個新病人，那評估的質(zhì)量就會打折扣?！?/p>

2.3 培訓(xùn)內(nèi)容、考核體系、人力與硬件配置的缺位

2.3.1 培訓(xùn)方式不夠“接地氣” 受訪者一致認(rèn)為，培訓(xùn)方式的豐富多樣能增進(jìn)對跨文化護(hù)理的深入了解，以利于更好地服務(wù)于病人、運(yùn)用于臨床。但目前的培訓(xùn)過于千篇一律。N1：“平時工作太忙，下班也不會主動去學(xué)習(xí)跨文化護(hù)理，所以希望醫(yī)院能夠多提供一些便利的知識渠道吧，比如業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、繼續(xù)教育培訓(xùn)、手機(jī)APP 在線學(xué)習(xí)等等?！盢5：“培訓(xùn)老師講的內(nèi)容太抽象了，不接地氣，我們消化不了（笑）?！盢6：“當(dāng)培訓(xùn)課后感覺自己懂了不少，但是真的回到臨床上，又覺得用不上了，感覺理論還是理論?！盢7：“課程形式多樣，情景模擬，輕松活潑點，不要純理論的，想要有出國學(xué)習(xí)的機(jī)會，體驗下文化休克?！盢9：“我想去特需病房實地感受外籍病人的照護(hù)?！盢10：“可以設(shè)計一個APP，讓我們在繁忙的工作之余，將閑散時間化零為整，對培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行回顧。”N11：“培訓(xùn)內(nèi)容還是要有干貨，不能純理論，大同小異?！?/p>

2.3.2 人力配置不夠 部分受訪者認(rèn)為基于現(xiàn)下護(hù)士繁忙的工作性質(zhì)，在現(xiàn)有人力配置下，無法將跨文化護(hù)理工作卓有成效地開展。N2：“在平時工作中，護(hù)士工作很忙，打針、發(fā)藥、跑補(bǔ)液這種已經(jīng)很緊張了，如果跨文化護(hù)理這一塊要做得很好的話，必須要有充足的人力配置以及合理的人力搭配?！盢6：“高學(xué)歷的護(hù)士對跨文化護(hù)理相關(guān)內(nèi)容比較了解，像我接觸得少，遇到問題就希望有伙伴能幫助我?！?/p>

2.3.3 考核體系與激勵措施有待完善 部分受訪者認(rèn)為，要實施跨文化護(hù)理必須要有考核體系，不然難以深入開展。同時有效的激勵措施能起到積極的促進(jìn)作用。N3：“要有監(jiān)督考核及評價體系，護(hù)士工作繁忙，必須要有監(jiān)督部門，不然沒法實施下去，會無疾而終的。”N4：“要有激勵措施，最好能與績效掛鉤，提高積極性。不然很難把跨文化護(hù)理做得細(xì)致，上班已經(jīng)很累。”N6：“提供走出國門的機(jī)會，出去看看別人怎么做，心里就會有比較的?！盢7：“要有相應(yīng)評價標(biāo)準(zhǔn)、評價依據(jù)及考核，比如量表、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、SOP 等，制定管理制度?！盢8：“加大獎勵的力度，設(shè)立專項獎評選比賽啊。同時也要加大監(jiān)管力度，首先要有評價標(biāo)準(zhǔn)，有了指南護(hù)士才能做得更好。還有如果有多一點的出國機(jī)會，進(jìn)修機(jī)會就更好了。這樣畢竟自身也能感同身受吧?！?/p>

2.3.4 硬件不足 部分受訪者表示，醫(yī)院的硬件跟不上實施跨文化護(hù)理的需要。N5：“感覺醫(yī)院環(huán)境硬件不足，諸如不是每家醫(yī)院都有禱告室、中英文指示標(biāo)語不明顯等。”N10：“實施跨文化護(hù)理也需要多科室的聯(lián)動，比如飲食方面，伊斯蘭教的病人不吃豬肉，那食堂會不會及時接收到特殊病人的信息，輔助科室配備及電腦支持系統(tǒng)是否足夠完善呢？”

3 討論

3.1 聚焦知識及技能缺乏，科學(xué)設(shè)置培訓(xùn)課程 本研究結(jié)果顯示，部分受訪者認(rèn)為跨文化護(hù)理內(nèi)容存在過于理論化、抽象化、臨床運(yùn)用度不高等問題。多數(shù)低效能護(hù)士表示，對跨文化護(hù)理相關(guān)的概念表述不清；對跨文化護(hù)理內(nèi)容部分知曉，但缺乏實際運(yùn)用的能力；對各類宗教禁忌、風(fēng)俗禮儀等知識極度缺乏；與外籍病人溝通障礙等。建議護(hù)理管理者因針對護(hù)士人口學(xué)特點進(jìn)行多樣化課程設(shè)置，避免出現(xiàn)千人一面的局面。培訓(xùn)內(nèi)容力求具體、可行，并對臨床工作具有一定的指導(dǎo)意義[8]。注重跨文化護(hù)理運(yùn)用技巧的學(xué)習(xí)，使新職工走上工作崗位就能根據(jù)需要運(yùn)用學(xué)校學(xué)習(xí)的知識結(jié)合實踐開展跨文化護(hù)理[9]。結(jié)合訪談結(jié)果建議具體培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)聚焦護(hù)理人員短板問題，強(qiáng)調(diào)針對性和實用性；跨文化護(hù)理理論概述；“日升模式”的構(gòu)架及文化評估的內(nèi)容；各類宗教知識；各國風(fēng)俗禮儀及禁忌；日常英語會話交流；實施跨文化護(hù)理的分步實施及步驟解析；臨床上遇到實施跨文化護(hù)理的棘手問題的處理方法。

3.2 根據(jù)護(hù)理人員需求，培訓(xùn)方式應(yīng)多樣化 大部分受訪者表示，跨文化護(hù)理的理論模式抽象難懂；對跨文化護(hù)理內(nèi)涵一知半解，難以結(jié)合理論運(yùn)用于臨床。也有受訪者表示工作太忙，沒有時間去學(xué)習(xí)。建議培訓(xùn)方式可多渠道開展：①將理論融入臨床實際，運(yùn)用臨床成功及失敗的案例入手，由淺入深，循序漸進(jìn)。引導(dǎo)護(hù)士通過自己的思考結(jié)合現(xiàn)實處境去發(fā)揮、去創(chuàng)造，將枯燥乏味的理論變得生動活潑，直觀地將理論與實際運(yùn)用結(jié)合，增強(qiáng)護(hù)士用理論知識解決實際問題的能力。②除了案例分析，建議實施情景教學(xué)、角色互換體驗、文獻(xiàn)精讀、相關(guān)人文知識影片的觀看及分析等，以增強(qiáng)培訓(xùn)效果。通過不斷更新教學(xué)模式[10]，讓護(hù)士愿意學(xué)習(xí)跨文化護(hù)理知識，從而更加深入地了解跨文化護(hù)理的內(nèi)涵，拓寬思路、視野。③打破“課堂+課本”作為知識來源的局限性，使學(xué)習(xí)不受時間和空間的限制[11]。管理者可采用多種途徑的學(xué)習(xí)方式，讓在職護(hù)士可以靈活地運(yùn)用零散的時間，化零為整，提高學(xué)習(xí)效率。例如在OA 系統(tǒng)上傳教學(xué)、專題講座的錄像和多媒體進(jìn)行學(xué)習(xí)；推薦優(yōu)秀的文獻(xiàn)、讀物及影片的鏈接。④創(chuàng)建手機(jī)APP 或OA 信息平臺系統(tǒng)，建立跨文化護(hù)理知識庫，將不同國家和民族的社會禮儀、宗教信仰、飲食習(xí)慣、風(fēng)俗禁忌等知識納入其中；便于護(hù)士查詢不同文化背景的病人信息和跨文化護(hù)理服務(wù)內(nèi)容。⑤不定期舉辦跨文化護(hù)理知識競賽，用于個人自測或在病區(qū)內(nèi)部、科室之間甚至醫(yī)院之間競賽交流，從而培養(yǎng)跨文化護(hù)理的意識及實踐能力。⑥發(fā)揮具有跨文化背景護(hù)士的帶頭作用，不定期邀請具有跨文化背景的護(hù)士，如具有不同宗教信仰、地域、民族的護(hù)士開設(shè)座談會,交流各自宗教、地域、種族的特點及禁忌差異,可將其內(nèi)容制成口袋書或?qū)㈦娮影嫔蟼鱋A 系統(tǒng)，以豐富護(hù)士的認(rèn)知水平，提高文化照護(hù)意識和跨文化護(hù)理能力。⑦完善培訓(xùn)考核與評價體系，建立閉環(huán)學(xué)習(xí)模式，促使受培訓(xùn)人員認(rèn)真對待培訓(xùn)內(nèi)容以加深其對培訓(xùn)知識的吸收程度。

3.3 合理人力搭配，用好跨文化護(hù)理人才 將跨文化護(hù)理理論運(yùn)用到實際臨床工作中是一個長期而動態(tài)的過程。所以護(hù)士實施跨文化護(hù)理能力的發(fā)展對護(hù)理管理者提出了更高的要求，如何進(jìn)行卓有成效的護(hù)理管理及最合理的護(hù)理人力資源配備，提高醫(yī)院的綜合效益成為焦點問題[12]。護(hù)士的工作是責(zé)任制的整體護(hù)理，在平日工作中，既是責(zé)任制的個體管理，又是和同事密不可分的團(tuán)隊協(xié)作。部分受訪者表示，目前每天的護(hù)理任務(wù)繁重，要做好跨文化護(hù)理，必須要有充足的人力。建議管理人員采用“新老搭配”“高低搭配”“能力搭配”“經(jīng)驗搭配”等，通過臨床實踐帶教與配合，增加彼此間的間接經(jīng)歷，相互取長補(bǔ)短，均衡個體差異，提高跨文化護(hù)理自我效能。