楊 娜，喻 紅，章 艷

（四川大學(xué)華西醫(yī)院心理衛(wèi)生中心，四川610000）

雙相情感障礙是以情感高漲或低落為主要表現(xiàn)的一類精神系統(tǒng)疾病，具有較高的致殘率、致死率和復(fù)發(fā)率[1-2]。心理教育是雙相情感障礙綜合治療的重要環(huán)節(jié)，可有效預(yù)防情感障礙的發(fā)作[3]。但由于部分病人思維內(nèi)容不暴露，使得個(gè)體化心理教育的開展存在諸多困難，進(jìn)而影響病人癥狀控制及精神康復(fù)[4]。日記式心理教育是指通過醫(yī)護(hù)人員查閱病人日記內(nèi)容，監(jiān)測(cè)和記錄其情緒變化，并發(fā)現(xiàn)情緒變化與日常事件的關(guān)聯(lián)，再結(jié)合日記內(nèi)容實(shí)施個(gè)體化心理健康指導(dǎo)的一種教育方案[5]。我科采用日記式心理教育方式對(duì)雙相情感障礙緩解期病人開展心理健康指導(dǎo)，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年4 月—2018 年4 月我科收治的雙相情感障礙緩解期病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～60 歲；②符合《國(guó)際疾病分類》第10 次修訂版（ICD-10）制定的雙相情感障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；③自愿參加本研究并簽署知情同意書；④具備一定的閱讀、書寫和語(yǔ)言表達(dá)能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并強(qiáng)迫癥、嚴(yán)重焦慮等其他精神類疾??；②嚴(yán)重自殺企圖；③雙相情感障礙發(fā)作期；④腦器質(zhì)性病變、精神活性物質(zhì)所致的精神障礙；⑤存在溝通障礙。將2017 年4 月—2017 年9 月收治的60 例病人作為對(duì)照組，2017 年10 月—2018 年4月收治的60 例病人作為觀察組，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 護(hù)理

1.2.1 對(duì)照組 給予精神科常規(guī)護(hù)理，包括疾病知識(shí)、心理護(hù)理、工娛療法、用藥指導(dǎo)等；在院期間做好“三防”工作，即防自殺、防傷人、防自傷；出院時(shí)給予常規(guī)出院指導(dǎo)，囑病人定期回院復(fù)診，持續(xù)6 個(gè)月電話隨訪，每月1 次。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予日記式心理教育，具體方法如下。

1.2.2.1 建立護(hù)患關(guān)系，做好前期準(zhǔn)備工作 ①入院初期，責(zé)任護(hù)士增加每日與病人的接觸次數(shù)，主動(dòng)關(guān)心其日常生活所需，運(yùn)用共情技巧引導(dǎo)病人進(jìn)行情感宣泄，獲取病人信任。②向病人發(fā)放日記本和筆，詳細(xì)介紹書寫日記的作用和意義，督促病人養(yǎng)成堅(jiān)持書寫日記的習(xí)慣，并商定獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，讓每位病人為自己的日記本取名，如“平凡之路”“心靈旅程”“我的秘密”等。③指導(dǎo)病人日記的記錄方法和內(nèi)容，每天的日記內(nèi)容包括日常事件、服藥情況、工娛活動(dòng)情況3 個(gè)部分；記錄日常事件時(shí)，將每頁(yè)紙分為左右兩半，左側(cè)記錄當(dāng)日所見、所做、所想的事情，右側(cè)記錄這些事情所引發(fā)的個(gè)人感受和應(yīng)對(duì)方式；記錄服藥情況時(shí)，要求病人如實(shí)填寫自覺、被動(dòng)服藥或未服藥；記錄工娛活動(dòng)情況時(shí)，要求病人如實(shí)填寫自覺、被動(dòng)參加或未參加，各項(xiàng)活動(dòng)對(duì)自身情緒的影響等。④與病人約定每天固定時(shí)間共同查閱、溝通日記內(nèi)容，并協(xié)助其分析、解決問題。

1.2.2.2 實(shí)施日記式心理教育，開展個(gè)體化健康指導(dǎo) ①在征得病人同意后，與病人共同閱讀日記內(nèi)容。剛開始，病人普遍覺得無內(nèi)容可寫，日記內(nèi)容寥寥無幾，責(zé)任護(hù)士給予進(jìn)一步指導(dǎo)，教會(huì)病人如何進(jìn)行書面描述，之后病人的日記內(nèi)容逐漸豐富、完善起來。②引導(dǎo)病人通過書寫日記的方式宣泄情緒，如有病人在日記中寫道“我老公已經(jīng)兩天沒來看我了，肯定是嫌棄我了”“不知道怎么心情就低落起來”等，針對(duì)日記內(nèi)容與病人進(jìn)行溝通，了解病人情緒低落的原因和程度，以及采取了哪些應(yīng)對(duì)方式。之后，給予支持性鼓勵(lì)，利用病人在日記中寫到的一句話“我生病這些年來，老公對(duì)我付出了很多，是我們家的頂梁柱”，以此來引導(dǎo)病人回想一些與家人一起的快樂時(shí)光，緩解其低落情緒；同時(shí)，通過健康指導(dǎo)使病人意識(shí)到自己的負(fù)性情緒和行為表現(xiàn)與精神癥狀存在密切關(guān)聯(lián)，進(jìn)而提高病人對(duì)自身疾病的認(rèn)識(shí)；此外，主動(dòng)聯(lián)系病人家屬，向其反映病人近期情況，叮囑其加強(qiáng)對(duì)病人的關(guān)心和照護(hù)。當(dāng)天稍晚時(shí)候，病人丈夫來院看望，病人情緒得到明顯改善。③與病人共同查閱日記，分析在遇到應(yīng)激事件時(shí)病人采取了哪些應(yīng)對(duì)方式，產(chǎn)生了什么效果，指導(dǎo)病人利用日記進(jìn)行反思，從而建立起正性的應(yīng)對(duì)方式。如在指導(dǎo)病人黃女士進(jìn)行日記反思發(fā)現(xiàn)，其在應(yīng)對(duì)“丈夫探視不及時(shí)”這一應(yīng)激事件時(shí)的方式是自傷，通過事件分析使得病人明白現(xiàn)有的應(yīng)對(duì)方式不足以解決問題，引導(dǎo)病人進(jìn)一步探索正確的應(yīng)對(duì)方式，之后病人在日記中寫到“我可以通過畫畫、看電影、書寫日記等方式來平復(fù)心情”。

1.2.2.3 結(jié)合日記管理，開展院外延續(xù)護(hù)理 ①做好出院宣教，告知定期門診復(fù)查的時(shí)間、內(nèi)容，鼓勵(lì)病人出院后堅(jiān)持書寫日記。②每個(gè)月電話隨訪1 次，持續(xù)6 個(gè)月，提醒病人回院復(fù)診，并叮囑其攜帶日記本回醫(yī)院給醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行查閱。③醫(yī)護(hù)人員通過查閱病人日記，可了解病人情緒、服藥依從性等變化，并給予相應(yīng)的健康指導(dǎo)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 應(yīng)對(duì)方式 分別于入院3 d 內(nèi)及出院后6 個(gè)月時(shí)，采用應(yīng)對(duì)方式問卷（Coping Style Questionnaire,CSQ）評(píng)價(jià)病人應(yīng)對(duì)方式，該問卷包括解決問題（11 個(gè)條目）、自責(zé)（10 個(gè)條目）、求助（9 個(gè)條目）、幻想（10 個(gè)條目）、回避（11 個(gè)條目）、合理化（11 個(gè)條目）6 個(gè)維度，共62 個(gè)條目，每個(gè)條目計(jì)1 分或0 分，分?jǐn)?shù)越高則代表應(yīng)對(duì)能力越差[7]。

1.3.2 病恥感 分別于入院3 d 內(nèi)及出院后6 個(gè)月時(shí)，采用Link 病恥感量表評(píng)價(jià)病人病恥感，該量表包括貶低-歧視感知、病恥感應(yīng)對(duì)、病恥感情感體驗(yàn)3 個(gè)分量表，其中病恥感應(yīng)對(duì)分量表包括退縮、保密、教育、挑戰(zhàn)、分離5 個(gè)維度，病恥感情感體驗(yàn)分量表包括誤解、不同/羞恥2 個(gè)維度，共46 個(gè)條目，各條目均采用4 級(jí)評(píng)分法，分?jǐn)?shù)越高則代表病恥感越強(qiáng)[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組應(yīng)對(duì)方式評(píng)分比較 干預(yù)前兩組CSQ 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，觀察組CSQ 各維度評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組干預(yù)前后CSQ 評(píng)分比較單位：分

表2 兩組干預(yù)前后CSQ 評(píng)分比較單位：分

2.2 兩組病恥感評(píng)分比較 干預(yù)前兩組Link 病恥感量表各維度評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后觀察組Link 病恥感量表各維度評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組干預(yù)前后Link 病恥感量表評(píng)分比較（x±s） 單位：分

3 討論

3.1 日記式心理教育可改善雙相情感障礙病人應(yīng)對(duì)方式 本研究結(jié)果顯示，觀察組病人干預(yù)后CSQ 各維度評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。提示相較于常規(guī)護(hù)理，開展日記式心理教育更有利于改善雙相情感障礙病人應(yīng)對(duì)方式。應(yīng)對(duì)方式是指?jìng)€(gè)體在面對(duì)應(yīng)激事件時(shí)所做出的認(rèn)知行為努力。人格特征是決定應(yīng)對(duì)方式的主要因素，不同人格類型的個(gè)體在面對(duì)應(yīng)激事件時(shí)所表現(xiàn)出的應(yīng)對(duì)策略也不盡相同[9-10]。雙相情感障礙病人多以自我為中心，理解、推測(cè)他人觀點(diǎn)的能力較差，故其在面臨應(yīng)激事件時(shí)易產(chǎn)生負(fù)性情緒和歪曲思維，從而產(chǎn)生消極的應(yīng)對(duì)方式。日記作為一種記錄方式，具有簡(jiǎn)單易行、客觀真實(shí)的特點(diǎn)。首先，通過查閱日記可使醫(yī)護(hù)人員動(dòng)態(tài)了解病人在面臨各類應(yīng)激事件時(shí)所做出的應(yīng)對(duì)方式，更好地發(fā)現(xiàn)病人心理活動(dòng)規(guī)律；此外，借助日記開展反思，可讓病人體會(huì)到負(fù)性應(yīng)對(duì)方式所帶來的不良后果，進(jìn)而協(xié)助其建立正性的應(yīng)對(duì)方式，真正實(shí)現(xiàn)個(gè)體化教育[11-12]。

3.2 日記式心理教育可改善雙相情感障礙病人病恥感 本研究結(jié)果顯示，觀察組病人干預(yù)后Link 病恥感量表各維度評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。提示開展日記式心理教育更有利于改善雙相情感障礙病人病恥感，其效果優(yōu)于常規(guī)護(hù)理。病恥感是指?jìng)€(gè)體因罹患疾病遭受到不公平待遇或社會(huì)歧視進(jìn)而產(chǎn)生的一種內(nèi)心消極體驗(yàn)[13]。劉玉蓮等[14]研究指出，雙相情感障礙病人存在較高的貶低-歧視感知、病恥感情感體驗(yàn)，而病恥感應(yīng)對(duì)方式更加消極，且其病恥感特征與抑郁和狂躁發(fā)作密切相關(guān)。因此，降低雙相情感障礙病人病恥感水平是十分必要的。引導(dǎo)病人書寫日記，有助于顯露病人人格特征、人際關(guān)系、情緒問題及心理矛盾，尤其對(duì)于抵觸情緒嚴(yán)重、思維欠暴露病人而言，更有利于了解其病恥感的體驗(yàn)和來源，如病恥感主要來源于家庭歧視，可通過開展家屬同步健康教育、持續(xù)家庭隨訪等消除家屬對(duì)雙相情感障礙的偏見和歧視；如病恥感主要來源于社會(huì)，則可通過強(qiáng)化心理輔導(dǎo)、加強(qiáng)醫(yī)院-社區(qū)-家庭協(xié)作等形式，為病人構(gòu)建和諧、融合的生活環(huán)境。通過開展有針對(duì)性的干預(yù)，使病人感受到被關(guān)注和被尊重，進(jìn)而降低其病恥感[15]。

4 小結(jié)

綜上所述，開展日記式心理教育，有助于改善雙相情感障礙緩解期病人應(yīng)對(duì)方式，降低其病恥感。護(hù)士能否及時(shí)掌握病人日記信息，客觀地評(píng)估病人心理變化，是提高日記式心理教育質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。因此，實(shí)施日記式心理教育對(duì)護(hù)士的能力及責(zé)任感提出了更高的要求。