劉婉瑩，王金玄，金瑞華*，洪珍蘭，晉雅麗，徐麗華

（1.山西醫(yī)科大學護理學院,山西030001；2.the University of Sheffield;3.山西省針灸研究所）

乳腺癌是中國女性最常見的癌癥之一，其發(fā)病率和死亡率呈逐年增高的趨勢,嚴重威脅女性健康和生命[1-2]。以手術為主、化療為輔的綜合治療是乳腺癌病人常見的治療方式[3]，術后化療期的乳腺癌病人不僅要承受化療不良反應造成的軀體不適和切除乳房的心理創(chuàng)傷，還要承受家庭角色功能減弱、社會功能改變帶來的多重壓力[4-5]。各種軀體和心理社會問題相互交織，引起焦慮、抑郁、恐懼等一系列負性心理體驗，嚴重影響病人的身心健康和生存質(zhì)量[6]。悟言點擊術出自朱氏點通療法，是以心絡學為基礎的一種系統(tǒng)的心理治療方法，通過個體反復說出或反復思考自己已領悟或深刻感受過的悟言來喚醒潛意識內(nèi)新的觀念系統(tǒng)、人格結(jié)構、行為模式，提高個體身心調(diào)節(jié)能力，從而消解心理癥結(jié)、治療疾病[7]。目前已有研究將其運用于慢性心力衰竭病人，取得了較好的效果[8]。本研究擬將悟言點擊術應用于乳腺癌術后化療病人，旨在減輕乳腺癌術后化療病人的焦慮、抑郁情緒?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 便利選取2018 年4 月—9 月在太原市某三級甲等醫(yī)院乳腺外科住院的乳腺癌術后化療病人作為研究對象。納入標準：①病理診斷為乳腺癌且知曉病情；②已接受乳腺癌改良根治術，開始進行術后第1次化療；③化療周期為4 個周期且化療間歇時間為21 d；④年齡18～60 歲；⑤首次接觸悟言點擊術。排除標準：①既往有精神疾病或認知障礙者；②合并有其他部位腫瘤或嚴重軀體疾病者；③男性；④正在接受其他心理治療。按照入院先后順序，將2018 年4 月—6 月收治的42 例病人設為對照組，2018 年7 月—9 月收治的45 例病人設為觀察組。干預過程中對照組1 例轉(zhuǎn)院，1例因個人原因而中途退出，最終40 例完成研究；觀察組2 例轉(zhuǎn)院，1 例失去聯(lián)系，最終42 例完成研究。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組干預方法 采用常規(guī)健康教育，由責任護士實施。主要包括疾病知識宣教（乳腺癌病因、化療方案及藥物的不良反應等）、術后飲食指導、肢體功能鍛煉指導、心理疏導等?；熼g歇時間每2 周電話隨訪1 次，解答病人疾病相關疑問，提供健康指導。研究結(jié)束后，予以對照組悟言點擊術的干預，保證公平性。

1.2.2 觀察組干預方法 在常規(guī)健康教育的基礎上實施悟言點擊術的心理干預。

1.2.2.1 組建干預團隊 由3 名具有5 年以上乳腺外科臨床護理經(jīng)驗且通過國家心理咨詢師職業(yè)資格考試的護理人員及2 名護理研究生組成干預團隊。干預前由1 名課題負責人對研究人員進行為期2 周的培訓，內(nèi)容包括悟言點擊術的理論基點、具體實施流程、量表發(fā)放與填寫注意事項等。研究過程中，3 名護士負責干預措施的實施，并及時將干預過程中存在的問題反饋給課題負責人，以保證干預質(zhì)量；2 名護理研究生負責協(xié)助干預措施的執(zhí)行、資料收集和分析。

1.2.2.2 悟言點擊術的實施 ①找出“癥結(jié)”問題：根據(jù)朱氏點通療法的心絡觀和心絡病理觀，歸納出與乳腺癌術后化療病人焦慮、抑郁情緒發(fā)生可能有關的心絡要素，即欲望（欲望失衡、欲望未足）、人格（貶低自我價值、回避）、認知（片面認知、負性認知、自我認知偏差）、能力（應對身體意象障礙能力差、自理能力減弱、社會適應能力下降）、情緒（恐懼、沮喪、擔憂）、行為（退縮、逃避）、興趣（興趣減退、興趣喪失）、態(tài)度（態(tài)度消極）、意志（意志減退）、感知（感覺過敏）、人際（人際交往恐懼、不被他人和群體接納）、壓力（家庭責任壓力、經(jīng)濟壓力等）、注意（注意固定、注意狹窄）、不適癥（生活不適、軀體不適、人際不適等）。通過面對面交談、詢問、觀察以及分析以上心絡要素，把握病人心理問題的種種癥狀及程度。指導病人將產(chǎn)生心理問題的原因羅列出來，用畫圖的方式畫出心理病因網(wǎng)絡圖，從橫向、縱向的諸多原因及因果關系中找出導致焦慮、抑郁情緒的“癥結(jié)”問題，并引導病人領悟其問題的實質(zhì)，以產(chǎn)生共鳴、強化、內(nèi)化的作用。②促使病人悟言：病人在領悟癥因、癥結(jié)過程中，會有一些感悟，研究者及時捕捉有利于揭示癥因、癥結(jié)和有利于問題解決的悟言，是有效點準癥結(jié)的前提。例如：病人在生病前家里家外各種事都親自操持，生病后覺得自己什么也做不了，還給家人增加負擔。此外，也沒有精力陪伴孩子、照顧父母，對不起孩子，更愧對父母。病人在對癥因、癥結(jié)的領悟過程中有不少悟言，研究者從中捕捉了“我發(fā)現(xiàn)自己問題的根本原因是對自己角色的期望要求太高了，導致要求高的主要原因是內(nèi)心深處有強烈的自尊需要，太要強”這句悟言，為后期悟言點擊奠定基礎。根據(jù)病因，結(jié)合反映癥結(jié)的悟言，護患共同討論確定治療的重點、切入點，并制定具體措施“調(diào)、推、修”。悟言點擊術以外的朱氏點通療法的其他3 種基本技術，即欲望調(diào)節(jié)術、體驗推拿術、“靈魂”修塑術，指導病人在實踐“調(diào)、推、修”后，用自己已領悟過或深刻感受過的語言描述自己的感受體會、心得收獲，并不斷自我深悟、自我總結(jié)，即悟言。研究者在整個治療過程中，不斷捕捉病人的悟言，并不斷提煉，鼓勵其以悟言為信條，在護理查房、日常治療與護理等時段中反復應用，以起到“點擊”的作用，如用悟言激勵自己堅持術后康復鍛煉、幫助糾正自我對疾病的認知偏差、挖掘自我的潛在能力與動力等，使思想和感悟的精髓逐步滲入病人的大腦皮層，成為其意識或潛意識的一部分，從而改變其原有的觀念系統(tǒng)、人格結(jié)構、行為模式，建立起新的思想、感情、行為系統(tǒng)。③悟言點擊的方法：主要通過早晚點擊、日常點擊、遇事點擊這3 種方法，來幫助病人喚起內(nèi)心的積極情緒，逐漸調(diào)節(jié)內(nèi)化，無形中抑制負性情緒的侵入。早晚點擊法主要用于治療，可利用晨晚間護理時段，責任護士鼓勵并引導病人回憶分享每日所經(jīng)歷的生活愉悅事件，并思考悟言，每次至少10 min。病人可以將悟言寫在住院日記中或制成名片、條幅等，通過反復大聲誦念或閉上雙眼、沉思默念的方式，使病人沉浸于積極情感反應中，將內(nèi)心深處的焦慮、抑郁、矛盾等壓抑的情感釋放出來，重新審視自我，挖掘自身的潛能，增強應對能力，以更積極向上、健康的方式對待疾病、生活的挑戰(zhàn)。日常點擊法主要用于鞏固或心靈的建設，指導病人將自身汲取的悟言思想融入日常生活，運用悟言強化自我的認知、規(guī)范自我的行為，向他人宣講和論證悟言的觀點及重要性，或是分享自己或他人遵循悟言所獲得的益處（情感、態(tài)度、行為、認知及軀體感覺等變化），讓悟言成為自己日常生活的向?qū)Щ蛉松闹改?。遇事點擊法主要用于某些心理問題的自我預防或自我消解，啟發(fā)引導病人在遇到不開心的事或是煩心事時運用悟言，以告誡自己，調(diào)解自己，讓自己的心態(tài)重新回到平靜、從容的常態(tài)中來。

1.3 評價方法 分別于干預前及干預3 個月后（第4次化療前），采用焦慮自評量表（Self-rating Anxiety Scale,SAS）[9]、抑郁自評量表（Self-rating Depression Scale,SDS）[9]測評病人的焦慮、抑郁水平，采用統(tǒng)一指導語指導病人填寫，當場收回，對有遺漏的條目進行核查并及時補充。①SAS：主要用于評估與篩查病人的焦慮癥狀，該量表含有20 個條目，每個條目采用Likert 4 級評分法，從“沒有”至“總是”分別賦1～4 分。量表各條目相加得到總粗分，將總粗分乘以1.25 換算為標準分，標準分50 分以下無癥狀，50～59 分為輕度焦慮，60～69 分為中度焦慮，70 分及以上為重度焦慮[9]。②SDS：主要用于評估與篩查病人的抑郁癥狀，該量表包含了精神情感癥狀、精神運動性障礙、軀體性障礙和抑郁心理障礙4 個維度，共20 個條目。每個條目采用Likert 4 級評分法，1～4 分表示“沒有”至“總是”，將量表項目評分相加為總粗分，將總粗分換算為標準分，得分越高說明抑郁程度越嚴重，標準分53～62 分為輕度抑郁，63～72 分為中度抑郁，72 分以上為重度抑郁[9]。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)錄入，定量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，應用兩獨立樣本t 檢驗和配對t 檢驗進行分析；計數(shù)資料以例數(shù)、百分比表示，采取χ2檢驗。檢驗水準α＝0.05。

2 結(jié)果（見表2）

表2 兩組干預前后SAS 及SDS 得分比較（x±s） 單位：分

3 討論

3.1 悟言點擊術的作用機制 悟言點擊術出自朱氏點通療法，朱氏點通療法是以心絡學為基礎，以尋找和點通癥結(jié)為關鍵，以欲望調(diào)節(jié)、體驗推拿、悟言點擊、“靈魂”修塑四者相結(jié)合的一種系統(tǒng)性心理治療方法[7]?？v觀現(xiàn)有的心理治療方法，無論是精神分析療法、人本主義療法，還是認知療法、行為療法，多關注人性的某方面的問題或認知問題，強調(diào)行為的矯正或重塑。而心理問題從具體表現(xiàn)上看是癥狀性的，但從產(chǎn)生的系列原因上看，則是復雜多樣、相互聯(lián)系并呈結(jié)構性的。朱氏點通療法把人的心理問題作為一個整體、一個系統(tǒng)來考察，既看到問題的現(xiàn)象，又看到問題的本質(zhì)，既看到問題的內(nèi)部因素，又看到問題的外部因素，既看到問題本身，又看到它與周圍眾多因素的交互影響，并從系統(tǒng)的觀點進行有點有面的治療，其中特別強調(diào)癥結(jié)的疏解或通調(diào)。本研究運用朱氏點通療法中的悟言點擊術對乳腺癌術后化療病人進行干預，用悟言對病人的癥結(jié)問題進行反復的叩擊，使悟言的作用和力量植入心靈，癥結(jié)不斷受到?jīng)_擊并逐步瓦解，從而改善病人的負性情緒。

3.2 悟言點擊術有利于降低乳腺癌術后化療病人的焦慮及抑郁水平 對于乳腺癌術后化療病人，疾病本身就是應激源，加之化療藥物的不良反應、女性第二性征的缺失、面臨社會功能的受損等因素，導致病人出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒[10-11]。乳腺癌作為一個心身疾病，其心理社會因素在疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸過程中起著重要作用。本研究結(jié)果顯示，干預后觀察組焦慮、抑郁評分低于對照組（P＜0.01），表明悟言點擊術有利于降低乳腺癌術后化療病人的焦慮、抑郁水平。原因在于悟言作為一種特殊的表達方式，它反復作用于大腦皮層后，能夠激活潛意識“自我選擇最佳”的機制，打破固有的思維、觀念、情感和行為，不由自主地將正性情感、價值觀念、美好愿望、積極行為理念植入心靈，獲得新體驗，從而有益于病人重新認識自我，改善不良認知，尋求健康生活方式，樹立戰(zhàn)勝疾病信心，重塑對生活的美好希望，降低焦慮、抑郁程度，促進身心的平衡協(xié)調(diào)。

3.3 悟言點擊術實施注意事項 在運用悟言點擊術過程中，悟言的最終目的是讓病人產(chǎn)生共鳴、強化、內(nèi)化的作用，促進身心自我療愈。因此，有效提煉悟言是關鍵點，即注重悟言概括和表述的準確性、合理性，悟言內(nèi)容的科學性、鮮明性，如病人因化療后脫發(fā)而自卑，沒有勇氣和信心面對他人，在整個治療過程中，病人從不適應到能夠接納脫發(fā)變化，提煉和應用的悟言有“逃避更恐懼，面對才堅強”。正因為這一悟言揭示了問題的本質(zhì)，指明了治療的關鍵，最終讓病人走出痛苦的深淵，獲得心理上的成長。此外，悟言作用產(chǎn)生的前提是不斷重復，反復思考，深刻領悟，長期堅持，并以此為信條，不斷實踐，靈活自然地應用到生活的方方面面。

4 小結(jié)

對乳腺癌術后化療病人行悟言點擊術干預，能夠有效改善病人焦慮、抑郁情緒，避免病人陷入對疾病相關恐懼與擔憂的消極反芻中；幫助病人走出情緒困擾困境，尋求生活的積極意義。目前，悟言點擊術還處于理論研究階段，但為醫(yī)護人員開展腫瘤病人的心理干預提供了新的借鑒。本研究由于采用歷史對照研究法，未做到隨機分組，可能造成研究結(jié)果出現(xiàn)偏倚；其次本研究的評價指標只涉及心理指標，缺乏對病人生理學指標的評價；此外，由于人力、條件的限制，本研究還存在樣本來源局限、樣本量較少、干預時間短等不足。今后可進一步擴大應用范圍，開展大樣本、多中心研究，并延長干預時間，引入生理學評價指標，以探討悟言點擊術應用于不同人群的效果，以及進一步驗證它的遠期效應。