徐永能，黃 巧，盧少萍，許智紅，任曉曉，陳炎麗，彭 閔

（廣東省人民醫(yī)院 廣東省老年醫(yī)學研究所 廣東省醫(yī)學科學院，廣東510080）

跌倒是指突發(fā)的、不自主的、非故意的體位改變，倒在地上或更低的平面上[1]。英國學者Lord 等[2]研究發(fā)現(xiàn)，老年人尤其是85 歲以上的老年人跌倒發(fā)生率高。在我國，老年病人在住院期間跌倒發(fā)生率可高達30%,約占醫(yī)院不良事件的40%，跌倒是老年住院病人在住院期間的主要安全問題[3]，影響病人的身心健康，嚴重者臥床不起甚至導致病人死亡[4]。健康信念模式是用社會心理學方法解釋健康相關行為的重要理論模式，它強調個體的主觀心理過程，即期望、思維、推理、信念等對行為的主導作用。有學者運用健康信念模式對住院病人進行防跌倒或墜床的健康教育，研究發(fā)現(xiàn)該模式可減少病人跌倒或墜床次數(shù)[5-6]。但也存在著干預措施未系統(tǒng)化、評價指標單一等問題，而且在這些研究中，病人多為被動配合的狀態(tài)，跌倒的預防效果以及病人對跌倒預防措施的反應等均未得到很好的體現(xiàn)。護士作為實施住院病人跌倒預防健康教育的主要群體，需要一個系統(tǒng)的評價指標來為跌倒預防提供有效的信息和依據(jù)，從而落實有效的防范措施。因此，本研究將自制的以護理結局分類為導向的預防跌倒質量評價指標結合健康信念模式運用于病人防跌倒知信行的健康教育中，以探討該模式對病人防跌倒認知水平和效能的效果。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2017 年2 月—2017 年8 月廣東省人民醫(yī)院老年醫(yī)學研究所14 個病區(qū)收治的302 例病人為研究對象，對樣本進行編號（001～302），在Excel 中利用隨機數(shù)發(fā)生器產生302 個隨機數(shù)，建立隨機數(shù)字表，將隨機數(shù)字001～151 分為干預組，隨機數(shù)字152～302分為對照組，選定隨機數(shù)字和組別，按照隨機數(shù)字從小到大排列，根據(jù)標號把對象分配到觀察組和對照組中。納入標準：①年齡80～90 歲的住院病人；②生活部分或完全自理的病人；③入院評估有跌倒風險的病人；④病人知情同意。排除標準：①不同意參加或調查期間外出者；②入院評估無跌倒風險的病人；③深昏迷、生活完全不能自理病人。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 采用基本的預防跌倒干預措施。①入院當天由責任護士進行跌倒風險評估及一對一的防跌倒宣教，發(fā)放防跌倒宣傳手冊，并將健康宣教內容簡化、提煉，盡量使老年人及其家屬能夠理解。②幫助病人熟悉病室環(huán)境及安全設施，指導并糾正老年人不良的生活方式和行為，規(guī)避或消除環(huán)境中的危險因素。③在老年人跌倒高發(fā)的地點，如衛(wèi)生間設置安全標識語和警示牌，安裝報警鈴。④對陪護人員或家屬進行防跌倒知識培訓。⑤指導病人、陪護人員正確使用輔助用具。⑥制作特殊的防跌倒警示牌，并掛在病人床頭。⑦制定并培訓病人跌倒應急處理流程。

1.2.2 觀察組 除了采取上述基本的預防跌倒干預措施外，主要采用預防跌倒質量評價指標結合健康信念模式的干預措施。干預前準備：①確定干預方法，根據(jù)病人入院時的跌倒風險評估結果，查閱文獻和專家討論，結合自制的預防跌倒質量評價體系，確定干預方法和干預人員；②成立干預團隊，由責任護士、責任組長和研究者組成；③干預內容培訓，干預前由研究者對責任護士、責任組長進行統(tǒng)一培訓考核，保證干預內容及方法的一致性。干預分4 個階段進行。

1.2.2.1 第一階段：評估病人，明確病人存在跌倒的安全問題 入院時責任護士測評病人的跌倒風險，使用老年住院病人預防跌倒質量評價體系評價病人防跌倒知信行水平，并且有針對性地向病人提問，讓病人說出自己的問題所在。提問的內容包括：①預防跌倒的相關知識，比如助行器具和床欄的使用、鞋襪的選擇、容易增加跌倒的疾病和藥物；②活動的相關知識，比如能夠進行的適宜活動和活動的時間；③病人防跌倒風險認知，對存在潛在跌倒風險的確認。

1.2.2.2 第二階段：讓病人了解防跌倒行為的益處，樹立起預防跌倒的信念 發(fā)放防跌倒知識宣教手冊，明確病人、家屬和陪護人員需要掌握的知識和預防跌倒的行為，鼓勵病人主動去了解相關內容，對病人的疑惑進行一一解答。由責任護士進行一對一的防跌倒行為指導，詳細講解步驟和注意事項，使其掌握。另外，針對病人、家屬或陪護人員在防跌倒措施實施中存在的問題和誤區(qū)，與其一起探討解決的方法，增強病人防跌倒的自信心。部分老年病人對跌倒有恐懼心理，特別是有跌倒史的病人[7]，要特別給予病人關心和支持，用同理心去感受，注重心理護理，向病人、家屬或陪護人員講解焦慮、抑郁和害怕跌倒等負性情緒的危害，喚起老年住院病人的積極情緒，重建預防跌倒的自信心。評價病人對防跌倒環(huán)境和護士防跌倒指導的滿意度，以及對防跌倒安全措施落實的滿意度。

1.2.2.3 第三階段：采取健康行為，引導病人根據(jù)自身的實際情況來設定目標，制定個人健康計劃 老年住院病人在了解了跌倒的嚴重性和健康行為的益處后，愿意采取健康行為，護士根據(jù)病人的具體情況，與病人、家屬或陪護人員共同制定健康計劃，制定短期和長期目標。短期目標包括住院期間不發(fā)生跌倒、防跌倒知識增加、防跌倒自信心增長和防跌倒行為的落實；長期目標包括出院后不發(fā)生跌倒、生活質量的提升、降低再住院發(fā)生率。首先，由護士講解健康行為，通過圖文并茂或者宣傳短片的形式，時間不超過10 min，持續(xù)3 d，在病人病房電視播放；給病人發(fā)放健康行為執(zhí)行手冊，每天觀察病人的行為，由陪護人員或家屬在行為正確的項目上畫“√”，如“是否執(zhí)行起床三部曲”等；3 d后由護士來評估病人采取預防跌倒行為的情況，并向責任組長進行反饋；評估結束后，與病人交流心得體會，允許病人表達情感及在執(zhí)行健康行為過程中的感受，護士對病人正確的行為給予鼓勵，總結做得不夠好的地方，最后對照健康計劃，促使病人擔負起完成目標的責任，讓病人自愿采取預防跌倒的健康行為，提高自我效能。同時讓病人對防跌倒措施的指導提出建議，護士將意見匯總，反饋給責任組長。

1.2.2.4 第四階段（鞏固加強階段）：護士每日督促病人完成計劃的健康行為 入院后1 周再次評估病人的防跌倒效能、防跌倒質量和是否發(fā)生跌倒，用預防跌倒質量指標評價體系評估病人的防跌倒認知水平。根據(jù)病人出現(xiàn)的新問題再對計劃進行調整及補充，每次制定計劃之前均會對之前的內容進行評價、檢查、調整和再計劃，以達到對病人服務和持續(xù)改進的提升。針對觀察組中依從性較差的病人和有高危跌倒風險的病人，除了實行以上的干預措施外，另外將防跌倒的警示牌上的字加大加粗，字體設置為醒目的紅色，打印出來，讓責任護士、護士長、病人、家屬和陪護人員與警示牌合影，加深病人防跌倒的意識。

1.3 評價方法 ①入院時責任護士詢問病人的一般資料，測評兩組病人的跌倒風險、自我跌倒效能及觀察組預防跌倒質量評價指標得分。②入院1 周時再次測評觀察組病人的預防跌倒質量評價指標得分，根據(jù)跌倒相關評價結果進行持續(xù)改進。③出院時責任護士對兩組病人防跌倒效能和觀察組預防跌倒質量評價指標得分進行評價，并評估兩組病人的跌倒情況。

1.4 研究工具

1.4.1 病人一般資料情況表 由研究者在參考相關文獻的基礎上自行設計，包括性別、受教育程度、年齡、職業(yè)、診斷、住院天數(shù)、過去2 年發(fā)生跌倒次數(shù)等。

1.4.2 老年住院病人預防跌倒質量評價體系 由研究者自行研發(fā)，依據(jù)《護理結局分類》選擇北美護理診斷“有摔倒的危險”相對應的建議結局，參考相關文獻及臨床經(jīng)驗，引入到住院老年病人預防跌倒的質量評價體系中，該質量評價指標包括一級指標7 項、二級指標29 項。2 輪專家積極系數(shù)均為100%，專家咨詢協(xié)調系數(shù)經(jīng)檢驗均有統(tǒng)計學意義，第2 輪專家咨詢判斷系數(shù)為0.91，熟悉系數(shù)為0.94，權威系數(shù)為0.93。所有指標評分范圍為1～5 分，只取整數(shù)，描述或行為正確1 項或以下計0.5 分，2 項計1 分，以此類推，全部正確計5分，分數(shù)越高，病人的防跌倒知信行水平越高。

1.4.3 修改版跌倒效能量表（MFES）[8]MFES 測定老年人進行穿衣、簡單購物等日常活動時對跌倒的自我功效或對不發(fā)生跌倒的自信程度，包括10 項室內活動和4 項戶外活動測試，每個項目采用0～10 分的11個等級的評分。該量表的中文版Cronbach's α 系數(shù)為0.977 4，內容效度的相關系數(shù)為0.637～0.926。該量表有的總測試時間僅需5～10 min，對平衡或移動功能低下的老年人跌倒效能評價有參考價值。

1.4.4 Morse 跌倒評估量表[9]由Janiee Morse 于1989 年研制的專門用于測量住院病人跌倒風險的量表，包括是否有跌倒史、一個以上醫(yī)學診斷、使用行走輔助用具、靜脈輸液或使用肝素鎖、步態(tài)及認知狀態(tài)6個條目，總分為0～125 分，得分越高表示跌倒的風險越大。量表已被我國學者引進，具有較好的穩(wěn)定性和內部一致性，有良好的信度和效度，評測時間2～3 min。1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0 軟件包進行統(tǒng)計學處理，定量資料用均數(shù)±標準差±s）表示，計數(shù)資料用例數(shù)和百分比表示，兩組資料比較采用t 檢驗、χ2檢驗和重復測量方差分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組病人一般資料比較（見表1）

表1 兩組病人一般情況資料比較

2.2 兩組病人干預前后跌倒效能比較（見表2）

表2 兩組病人干預前后MFES 量表得分比較單位：分

表2 兩組病人干預前后MFES 量表得分比較單位：分

2.3 兩組病人跌倒發(fā)生率比較（見表3）

2.4 觀察組病人干預前后預防跌倒質量評價指標比較（見表4）

表4 觀察組病人干預前后預防跌倒質量評價指標得分比較單位：分

表4 觀察組病人干預前后預防跌倒質量評價指標得分比較單位：分

①與入院時比較，P＜0.05；②與入院1 周時比較，P＜0.05。

3 討論

3.1 老年住院病人預防跌倒認識和行為情況 本研究結果顯示，干預前兩組老年住院病人MFES 得分均不高。有研究顯示，影響住院老人跌倒的危險因素主要包括跌倒史、軀體乏力、行動能力差以及服用精神類藥物[10]。本研究中病人年齡較大，較易感到乏力和疲勞，且行動能力逐漸減弱，獲取健康知識的能力不足[11]。跌倒效能是反映預防跌倒信心的重要指標之一[12]，而有跌倒史的病人跌倒效能較低，跌倒效能低下的老年人在活動時，對不發(fā)生跌倒的信心不足，跌倒可能性大，跌倒風險升高[13]。因此，應該注重加強對老年住院病人防跌倒知識的健康教育，進行多方面干預，提高病人防跌倒的認知和能力，從而促進其信念和態(tài)度的轉變，最終改善其行為。

3.2 護患互動健康信念模式對病人跌倒效能的影響 害怕跌倒（fear of falling，F(xiàn)OF）反映的是病人在避免跌倒時出現(xiàn)的跌倒自我效能以及自信心的降低，害怕跌倒程度越低，跌倒效能越高[14]。而害怕跌倒的人在老年人中存在比例較大[15]，尤其是有跌倒史的病人，對跌倒的恐懼程度高于一般人，有部分病人為避免跌倒而減少活動，久而久之，就形成了“跌倒、喪失信心、不敢活動、衰弱、更易跌倒”的惡性循環(huán)[16]。健康教育的干預措施是一種行之有效的方法，可以采取多種形式，有文字、圖畫、影像等[17]。有研究通過加強對老年人防跌倒的健康教育，提高了老年人的活動能力和跌倒效能，有效預防了病人跌倒[18]。本研究結果顯示，出院時觀察組MFES 得分明顯高于對照組（P＜0.05）。說明觀察組應用的護患互動的健康信念模式是在運用健康信念理論依據(jù)的基礎上，采取形式多樣的分階段式的健康教育。運用健康信念理念讓病人感受到跌倒的嚴重性，采取預防跌倒行為的益處和迫切性，通過護患互動式的分階段的健康教育讓病人接受健康知識，形成健康理念，自覺采取健康行為。然后運用自制的防跌倒質量評價體系評價病人的知識、態(tài)度和行為的改變，同時也讓病人對防跌倒的措施和環(huán)境進行評價，通過不斷的反饋來改進干預措施。

3.3 護患互動健康信念模式對病人預防跌倒質量評價指標的影響 知-信-行理論提出獲得健康相關知識和信息是建立積極、正確的信念與態(tài)度，進而改變健康相關行為的基礎，信念和態(tài)度則為行為的改變提供動力[19]。研究表明，提高老年住院病人對預防跌倒相關知識的認知，不但能提高其防跌倒的意識，更是防跌倒措施得到落實的前提[20-21]。本研究結果顯示，出院時觀察組老年住院病人預防跌倒的相關知識和對跌倒風險的認知水平得分都得到了提升，病人的防跌倒行為得到了改善，說明護患互動健康信念模式能夠改善病人的跌倒認知。本研究中老年住院病人預防跌倒質量評價指標中包含了預防跌倒相關知識，如理解助行器具、床欄的正確用法、穿合適的鞋和褲子等；病人活動相關知識，如活動類型、活動時間等；病人防跌倒認知水平，如確認潛在的風險；預防跌倒行為，如能正確使用床欄、運用輔助工具、穿合適的鞋襪等。護士能夠通過評價體系中量化的評價指標直接或間接了解老年病人的跌倒認知，根據(jù)評估結果對病人進行針對性的健康教育，不斷強化其正確的健康行為，進而提高老年住院病人預防跌倒的依從性，預防病人跌倒的發(fā)生。

3.4 護患互動健康信念模式對預防病人跌倒的影響 預防老年人跌倒有很多護理干預措施，大致可以分為健康教育、用藥干預、飲食干預、運動訓練、環(huán)境干預、生活指導、心理干預等[22]。因為影響跌倒的因素眾多，故對于跌倒的預防應采取多方面綜合措施[23]。而健康教育在防跌倒的干預中普及率高，易于推廣且有效，有研究表明，其可以使病人獲得正確的健康知識，幫助病人形成防跌倒的健康信念，促進防跌倒健康行為的形成[24-25]。本研究觀察組將護患互動和健康信念模式結合起來，采取健康教育的形式，全方位對病人的身體、心理、環(huán)境因素、用藥等進行護理干預，通過護患互動強化信念和行為。

4 小結

綜上所述，住院老年病人的防跌倒是一項綜合性的、任重而道遠的工作，同時也是全社會的責任，需要人們加以重視。本研究將護患互動健康信念模式結合老年住院病人預防跌倒質量評價指標，可靠性較高。研究發(fā)現(xiàn)該模式不僅可以提高病人的跌倒效能和病人跌倒知信行水平，還可為臨床護士長或責任組長評價責任護士預防跌倒的質量提供依據(jù)，及時了解目前跌倒預防護理中存在的問題，促使責任護士不斷進行改進。