潘 虹，羅 冰，遆 甜，祝婷婷，楊慧玲，廉 佩

（中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院，陜西710000）

心理應激是一種情緒狀態(tài)，伴隨著可預測的生化、生理和行為改變[1]。雖然所有人都會產(chǎn)生應激，但其在不同年齡、性別和社會經(jīng)濟群體中存在顯著差異。除了人際關系、家庭、工作和社會壓力之外，慢性疾病也可能導致應激和心理失調。急性應激具有積極的作用，如在考試和體育賽事期間產(chǎn)生的應激。但是，如果應激持續(xù)存在，應激反應會變得不適應，可能導致免疫抑制、自主神經(jīng)和腸神經(jīng)系統(tǒng)改變、腸通透性和其他炎癥，可能最終導致慢性疾病的加重，如心血管疾病、呼吸道疾病和免疫介導的疾病。胰腺癌病人心理失調的發(fā)生率較高，其中應激、焦慮和抑郁是胰腺癌病人的沉重負擔[2]。雖然應激和胰腺癌之間的關系一直存在爭議，但最近的研究表明，心理失調可能與胰腺癌的發(fā)病和預后有關。目前研究認為，在臨床試驗中應強調心理健康指數(shù)作為評價病人結局的價值，而心理治療服務應被認為是當代治療胰腺癌的基本組成部分[3]。臨床上有幾種方法可以治療包括應激在內的多種心理失調，如教育、簡單的壓力管理、放松策略、催眠療法、正念減壓療法和認知行為療法（CBT）等。CBT 對胰腺癌病人的心理健康有積極幫助，但所有的治療都有其局限性，大多數(shù)研究未能包括關于精神病史或抗抑郁藥物的使用、疾病活動、規(guī)劃方案或研究人員信息的數(shù)據(jù)，從而限制了研究和臨床實踐的可重復性。接受和承諾療法（ACT）屬于行為認知療法的一種，其主要目的是鼓勵病人擁有積極的人生價值觀，并鼓勵病人接受不好的經(jīng)歷是生命的一部分，包括想法、感覺和感受等[4]。雖然ACT 和CBT 在某些方面重疊，但ACT 沒有嘗試消除或改變消極的想法或感受，而是鼓勵病人接受。ACT 使用一系列的訓練練習來幫助病人變得積極和活躍，并最終形成心理學家所說的“心理彈性”。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2016 年1 月—2018 年12 月在我院消化科住院的晚期胰腺癌病人122 例。由沒有參與該研究的人員使用網(wǎng)絡隨機化方案根據(jù)性別和疾病的種類對病人進行分層后分為治療組和對照組各61 例。對照組失訪19 例，治療組失訪24 例，最終有效例數(shù)對照組42 例、治療組37 例。兩組基線資料比較見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準，所有病人均簽署知情同意書。納入標準：通過影像學或病理學檢查，明確病人為晚期胰腺癌病人；壓力感知得分＞5 分，生活質量得分＞80 分。排除標準：懷孕女性；正在參與應激管理計劃，參加精神科或心理治療，接受抗抑郁藥物治療的病人。

表1 兩組臨床基線資料和生化學指標比較

1.2 治療方法 對照組接受常規(guī)治療，治療組接受標準化的8 周ACT 治療和常規(guī)治療。本研究手冊以ACT 模型為基礎，針對晚期胰腺癌病人量身定做，重點在于減輕應激。由1 名經(jīng)驗豐富的心理學家對所有研究者進行培訓，每個治療階段都由1 個心理學家觀察和評估，以評估研究者對治療方案的遵守程度。標準化ACT 治療由每周6 個90 min 的會議組成，每次會議14～16 例病人參與。第1 次會議，病人必須了解現(xiàn)實和精神體驗之間的區(qū)別，并將它們彼此區(qū)分開來。病人應該注意的另一個區(qū)別是其行為，從而可以確定其行為是為了擺脫憂慮還是接近價值觀。注意這兩種差異會使病人產(chǎn)生改變的意識。第2 次會議的重點是尋找對思想和行為有效性的認識。在某種程度上，第1 次會議中的一系列想法、感覺、身體感覺和行為已經(jīng)在很大程度上減輕了人們的擔憂，并引導他們走向價值觀。通常人們被困在一個錯誤的消極心理周期中，伴隨著擔憂，最終無法向價值觀邁進。在第3 次會議中，病人需學會擺脫持續(xù)的精神困擾。在第4 次會議中，對病人進行口頭合氣道練習，這種方法有助于面對憂慮，而不使回避或對抗。在第5 次會議中，教導病人自憐、同情和尊重自己。在第6 次會議中，教授受試者如何進行自我控制，以便防止未來的心理沖突。在每節(jié)課結束時，都會留家庭作業(yè)，并在下一節(jié)課開始時進行評估和調查。

ACT 的具體內容包括6 個方面：①接納。運用共情和正?；夹g幫助病人建立一種積極的態(tài)度面對各種經(jīng)歷。②認知解離。要求病人重復大聲說出或寫出自己思想中的負面想法，加深對這些思維的印象，引導病人從客觀角度去觀察這些體驗，將體驗看成語言和文字本身，達到從思維、想象和記憶中脫離的目的。③背景化自我。改變病人關于“自我”的概念，從被評價的對象轉變成一種作為各種心理事件背景化的自我。④體驗當下。引導病人注意力集中在當下環(huán)境和正在發(fā)生的事情上，而非沉浸于對過去的回憶和將來的預測。⑤明確價值觀。用語言構建病人生活的意義和價值觀，明確基于價值觀的行動是有建設性的，而不是為了逃避痛苦的感受。⑥承諾的行動。引導病人將價值觀落實在具體的目標上，并按照自己的價值觀付諸實踐。

1.3 評價工具 收集病人干預前及干預后8 周、20 周的臨床數(shù)據(jù)。①一般資料問卷：包括人口統(tǒng)計學資料、社會經(jīng)濟和臨床資料。 ②抑郁、焦慮和壓力量表（DASS-21）：該量表包括抑郁、焦慮和壓力3 個分量表，用于評估前1 周的應激、焦慮和抑郁程度。每個條目采用Likert 4 級評分法，0 分為完全不適用于我，3 分為非常適用于我或大部分時間?？偡譃?～42 分，得分越高表明痛苦程度越高。③視覺模擬評分：評估感知壓力，該視覺評分通過提出問題，然后圈出壓力計上的數(shù)字（0～10），哪個最能描述您在過去1 周中所經(jīng)歷的壓力。其中0 分為沒有任何壓力，10 分為感知壓力最大。④實際和家庭問題清單：包括13 種潛在的壓力因素，如疾病，飲食，運動，工作/學校，財務/金錢，住房，交通，性關系，過去1 周與伴侶、孩子、近親、朋友的關系，社交生活。該13 個類別分為疾病、飲食/運動、工作/家庭/財務/旅行、伙伴/性關系、兒童/近親、朋友/社交生活6 組進行分析。對于沒有列出的其他壓力因素，病人可自行列出。⑤接受和行動問卷（AAQ-Ⅱ）：評估心理彈性，共7 個條目，采用7 級計分，1 分表示從未，7 分表示總是，將7 個條目得分相加，得分越高表示心理彈性越高。⑥短期健康量表：測量病人的生活質量，共20 個問題，其中包括8 個癥狀負擔問題、5 個日常生活活動問題和7 個疾病相關問題。每個問題采用0～10 分計分，總分越高表示生活質量越高。⑦應用糖類抗原（CA199）的變化作為胰腺癌病人的疾病活動指標。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0 對數(shù)據(jù)進行分析。使用KS 檢驗對數(shù)據(jù)的正態(tài)分布進行檢驗。符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)使用均數(shù)±標準差（±s）的形式進行描述，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)使用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M(P25，P75)]進行描述。計數(shù)資料使用例數(shù)和百分比進行描述。對于正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，兩組間統(tǒng)計學差異使用t 檢驗或曼-惠特尼U 檢驗。計數(shù)資料的比較使用χ2檢驗或Fisher 精確檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 干預前后兩組各項相關指標比較（見表2）

表2 干預前后兩組各項相關指標比較

2.2 干預前后兩組實際和家庭問題清單情況比較（見 表3）

表3 干預前后兩組實際和家庭問題清單選擇情況 單位：例

3 討論

ACT 模型具有適應性，可以通過定制不同的程序以幫助改變慢性病病人的各種無效行為模式[5]。本研究結果顯示，干預20 周后兩組DASS 量表中的焦慮、抑郁、壓力及感知壓力、AAQ-Ⅱ評分比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。表明ACT 可能是晚期胰腺癌化療病人心理功能障礙的有效治療方法。雖然本研究結果表明ACT 治療可以改善晚期胰腺癌病人的心理應激，但在晚期胰腺癌病人沒有檢索到相關ACT 研究結果，而有研究評估使用CBT 治療接受化療的晚期胰腺癌病人的效果。CBT 的目的是改變消極的想法、感受和行為，并用更積極的觀點取代它們，從而減少情緒困擾，改善生活質量并提高治療依從性。ACT 和CBT有不同的分析方法，但是兩種治療方法相似。研究發(fā)現(xiàn)，CBT 對接受化療的晚期胰腺癌病人癥狀或整體生活質量沒有改善，但是在短期和中期干預后可改善心理健康[6]，與相關研究結果[7]一致。一項對118 例晚期胰腺癌病人的隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，CBT 組病人的焦慮、抑郁和生活質量得到改善[8]。ACT 治療對其他慢性病病人的心理健康功能產(chǎn)生積極影響，可能是由于心理彈性的增加，最終會增加病人對應激的抵抗力[9]。應激的改善與心理彈性的變化密切相關，因為ACT 將注意力從癥狀減輕轉變?yōu)樵鰪娦睦韽椥浴?/p>

本研究的局限性：首先，本研究并未采取盲法分組；其次，本研究的結果證實了病人20 周的獲益，并未能說明更長期的獲益；第三，本研究也有作為心理學研究的普遍局限性，即結果可能較難重復。進一步可能需通過增加樣本量，加強研究結果的說服力。本研究結果表明，為期8 周的ACT 干預可以改善接受化療的晚期胰腺癌病人的壓力和其他心理因素健康指數(shù)，強調研究人員和臨床醫(yī)生需要進一步發(fā)展和優(yōu)化對病人的ACT 心理學課程的內容。