（西藏自治區(qū)第二人民醫(yī)院，西藏 拉薩 850001）

醫(yī)院成本核算可據(jù)以研究和解決在衛(wèi)生系統(tǒng)改革框架內(nèi)建立財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制、解決公共投入政策、有效分配醫(yī)療資源、科學(xué)確定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、改革醫(yī)療支付方式和醫(yī)療保險(xiǎn)制度、改進(jìn)醫(yī)院管理和預(yù)算管理制度等難點(diǎn)問(wèn)題的關(guān)鍵依據(jù)。財(cái)政部、國(guó)家公共衛(wèi)生委員會(huì)為進(jìn)一步對(duì)《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》和《醫(yī)院財(cái)務(wù)管理》進(jìn)行改善，對(duì)1998年至2010年底醫(yī)院財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)進(jìn)行審查，并制定相關(guān)計(jì)劃[1]。新醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理規(guī)定為進(jìn)一步提高醫(yī)院財(cái)務(wù)管理水平，本次研究分析醫(yī)院成本會(huì)計(jì)制度的規(guī)定和實(shí)際應(yīng)用中主要問(wèn)題。研究醫(yī)院成本核算，并最終提出改進(jìn)醫(yī)院總成本核算措施。

一、新會(huì)計(jì)制度下成本核算問(wèn)題

1.未樹(shù)立正確成本核算意識(shí)

根據(jù)新《會(huì)計(jì)財(cái)務(wù)制度》中“醫(yī)院成本會(huì)計(jì)意識(shí)為確定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和財(cái)務(wù)賠償基礎(chǔ)，更是建立基本醫(yī)保結(jié)算制度和會(huì)計(jì)制度關(guān)鍵先決條件。成本是改進(jìn)分配制度和提升工作人員的管理積極性的關(guān)鍵基礎(chǔ)[2]?！比欢F(xiàn)階段大部分醫(yī)院均秉承“為核算而核算”意識(shí)，因此當(dāng)前成本核算僅限于匯編成本數(shù)據(jù)，事后核算支出。關(guān)于醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理事后成本信息和決策服務(wù)定價(jià)。雖然部分醫(yī)院可利用成本信息來(lái)作出醫(yī)院管理決定，但只限于評(píng)估業(yè)績(jī)和獎(jiǎng)金分發(fā)，而且在評(píng)估業(yè)績(jī)成本核算方面存在誤解。無(wú)論是“為核算而核算”還是“為考績(jī)而核算”，均對(duì)醫(yī)院成本核算誤解，不利于正確成本會(huì)計(jì)意識(shí)建立。合理分配醫(yī)療資源和降低醫(yī)療費(fèi)用，從宏觀經(jīng)濟(jì)角度而視，服務(wù)定價(jià)不合理現(xiàn)象較難解決。

2.成本分?jǐn)側(cè)狈?yán)謹(jǐn)

在實(shí)施新制度后，公立醫(yī)院應(yīng)采用“四級(jí)五類分布辦法”。根據(jù)“誰(shuí)受益，誰(shuí)分?jǐn)偂痹瓌t，公攤成本、行政成本、輔助醫(yī)務(wù)成本、醫(yī)務(wù)技術(shù)科成本分階段，然后按以下方式分配：該科成本在臨床事務(wù)科和醫(yī)務(wù)科再次分擔(dān)后，根據(jù)每個(gè)科醫(yī)務(wù)項(xiàng)目合并和分擔(dān)，并對(duì)醫(yī)務(wù)項(xiàng)目成本進(jìn)行會(huì)計(jì)核算。計(jì)劃成本分?jǐn)傔^(guò)程和方法在實(shí)踐中，部分醫(yī)院在不分?jǐn)偝杀厩闆r下分擔(dān)成本，或者在各科之間不合理分配，導(dǎo)致各科之間成本分配不完整或重復(fù)。分配參數(shù)的選擇是根據(jù)財(cái)務(wù)人員的主觀經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行的。缺乏科學(xué)精確性，導(dǎo)致成本會(huì)計(jì)方面錯(cuò)誤，缺乏客觀性和現(xiàn)實(shí)性。

3.核算程度缺乏層次

現(xiàn)階段，醫(yī)院成本核算制度薄弱，這也反映在服務(wù)成本核算缺乏體制框架。新醫(yī)院財(cái)務(wù)制度將成本核算分為醫(yī)療服務(wù)核算、醫(yī)療服務(wù)成本核算、疾病成本核算、病假核算和二級(jí)探視核算會(huì)計(jì)。根據(jù)不同核算科目，要求醫(yī)院能夠記錄醫(yī)療服務(wù)、疾病等情況，在新醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度中對(duì)醫(yī)療服務(wù)線和計(jì)算疾病費(fèi)用方法解釋不明確，以至于在實(shí)踐中無(wú)統(tǒng)一方法和標(biāo)準(zhǔn)。成本計(jì)算方法簡(jiǎn)單而粗略，成本計(jì)算水平低，無(wú)法提供關(guān)于醫(yī)療項(xiàng)目和疾病費(fèi)用詳細(xì)資料，費(fèi)用控制能力薄弱，難以獲得醫(yī)院細(xì)節(jié)管理。

二、新會(huì)計(jì)制度下成本核算問(wèn)題的解決措施

1.建立正確的醫(yī)院成本核算意識(shí)

為樹(shù)立新會(huì)計(jì)制度下成本核算意識(shí)，首先明確成本核算目標(biāo)和使用成本信息。醫(yī)院核算會(huì)計(jì)主要目標(biāo)是支持醫(yī)院管理和監(jiān)視服務(wù)資源消耗控制方面決策，幫助醫(yī)院了解和分析醫(yī)院成本構(gòu)成。分辨非正常和正常成本，合理分配醫(yī)療資源，降低醫(yī)療服務(wù)成本，最終協(xié)調(diào)社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。醫(yī)院成本核算不僅限于事后數(shù)據(jù)核算和分發(fā)醫(yī)院成本數(shù)據(jù)，關(guān)鍵在于了解醫(yī)院各部門和部門資源使用情況，降低問(wèn)題支出[3]。因此，成本核算不僅為醫(yī)院財(cái)政部工作，而且還需要醫(yī)院所有部門合作和參與。建立良好的成本意識(shí)，有意識(shí)地降低成本浪費(fèi)。

2.構(gòu)建成本核算組織體系

受醫(yī)療改革和醫(yī)院財(cái)務(wù)管理要求改善，必須將科學(xué)、準(zhǔn)確和標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)融入財(cái)務(wù)管理。醫(yī)院建立成本會(huì)計(jì)組織系統(tǒng)。第一，建立成本核算指導(dǎo)小組。小組主要負(fù)責(zé)制定具體成本核算業(yè)務(wù)程序，并在實(shí)際成本核算措施中發(fā)揮決策作用。第二，建立成本核算工作組。主要負(fù)責(zé)人力資源成本核算、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)院管理費(fèi)用、編制各種財(cái)務(wù)報(bào)表、成本核算分析報(bào)告等。為高級(jí)管理層的決策提供可靠基礎(chǔ)。第三，建立信息技術(shù)小組。主要負(fù)責(zé)成本核算系統(tǒng)運(yùn)行和維護(hù)，并向HIS、LIS、PACS、固定資產(chǎn)管理、薪金核算、業(yè)績(jī)?cè)u(píng)估等系統(tǒng)提供技術(shù)援助。為實(shí)現(xiàn)與醫(yī)院管理系統(tǒng)共享資源和信息目標(biāo)藥品價(jià)格根據(jù)藥品購(gòu)買價(jià)格確定。第四，建立綜合評(píng)估小組。主要負(fù)責(zé)記錄醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)、日常工作量統(tǒng)計(jì)。并編寫相應(yīng)報(bào)表，為隨后評(píng)估提供依據(jù)。

3.做好成本核算各項(xiàng)基礎(chǔ)工作

成本會(huì)計(jì)單元細(xì)化。為完成對(duì)醫(yī)院各部門、職工編碼，成本核算模塊可分為四個(gè)主要模塊，即臨床服務(wù)、醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療輔助人員和行政后勤，并采用《醫(yī)療會(huì)計(jì)和管理規(guī)則》，《醫(yī)院成本》及其相關(guān)地方條例。工作人員培訓(xùn)。醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)工作人員接受定期培訓(xùn)，以提高成本會(huì)計(jì)知識(shí)和信息技能，能夠充分履行會(huì)計(jì)管理職能。資產(chǎn)管理局主要負(fù)責(zé)記錄醫(yī)院內(nèi)所有資產(chǎn)，包括固定資產(chǎn)、投資收入、流動(dòng)資產(chǎn)等。人力資源部根據(jù)醫(yī)院所有部門工作人員基本資料，建立工作人員動(dòng)態(tài)信息數(shù)據(jù)庫(kù)。配備專業(yè)出勤卡系統(tǒng)，負(fù)責(zé)編制關(guān)于所有部門參與成本核算過(guò)程、統(tǒng)計(jì)工作量和相關(guān)工作報(bào)告的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，以便為今后的評(píng)估提供可靠的基礎(chǔ)。

結(jié)語(yǔ)

面對(duì)市場(chǎng)環(huán)境的不斷變化，醫(yī)院應(yīng)做好競(jìng)爭(zhēng)準(zhǔn)備。帶頭提高管理水平，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。因此，醫(yī)院應(yīng)注重成本核算重要性，建立全面成本核算制度，加強(qiáng)醫(yī)院成本控制，查明問(wèn)題，提出對(duì)策，合理使用成本核算方法。改善醫(yī)院市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。