倪靜敏 沈衛(wèi)東 馬 文

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院針灸科，上海 201203)

快速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)指在圍手術(shù)期采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)有效的優(yōu)化處理措施，以減輕患者心理和生理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，從而減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，降低再入院風(fēng)險(xiǎn)及死亡風(fēng)險(xiǎn)，降低醫(yī)療費(fèi)[1]，使患者術(shù)后快速康復(fù)的優(yōu)化院內(nèi)治療方案。ERAS主要圍繞術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛及功能恢復(fù)等方面。

自2006年ERAS被引進(jìn)國內(nèi)后，在多學(xué)科領(lǐng)域得到了快速發(fā)展。上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院提出中醫(yī)快速康復(fù)外科(chinese medicine in enhanced recovery after surgery，CMERAS)，概括并肯定了中醫(yī)在ERAS領(lǐng)域的積極作用[2]。針刺作為中醫(yī)的重要組成部分，在ERAS中有著不可忽視的獨(dú)特作用。大量臨床研究表明，針刺在術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中麻醉、術(shù)后并發(fā)癥防治等方面有著良好的效果，現(xiàn)綜述如下。

1 術(shù)前準(zhǔn)備

1.1 術(shù)前焦慮 術(shù)前焦慮、抑郁、失眠等心理障礙在患者中普遍存在，其發(fā)生率達(dá)42.7%～47.7%[3]。焦慮主要源自對(duì)手術(shù)高費(fèi)用、疼痛、術(shù)后生活質(zhì)量下降等的擔(dān)憂[4]。術(shù)前焦慮不僅給患者帶來心理負(fù)擔(dān)，還會(huì)造成術(shù)后康復(fù)緩慢、并發(fā)癥發(fā)生率增加[5]、免疫功能紊亂等。目前，臨床上緩解術(shù)前焦慮主要方法為護(hù)理在內(nèi)的心理干預(yù)，通過術(shù)前健康教育、飲食、生活習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)等方面對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)，術(shù)前充分宣教以緩解患者焦慮[6]。

針刺在抗焦慮方面有著獨(dú)特的作用。相關(guān)文獻(xiàn)總結(jié)出針刺百會(huì)、神門、印堂、內(nèi)關(guān)、三陰交、足三里治療焦慮效果顯著[7]。焦慮會(huì)造成多種神經(jīng)遞質(zhì)和細(xì)胞因子及其相關(guān)受體改變和腦功能異常，如5-羥色胺(5-HT)系統(tǒng)功能亢進(jìn)、去甲腎上腺素(NE)能活動(dòng)增強(qiáng)、利鈉肽(ANP)—下丘腦—垂體—腎上腺(HPA)軸異常等。研究發(fā)現(xiàn)，針刺內(nèi)關(guān)、神門可通過調(diào)節(jié)腦內(nèi)ANP、垂體腺苷酸環(huán)化酶激活肽1型受體(PAC1)等神經(jīng)遞質(zhì)從而達(dá)到緩解焦慮的效果[8-10]。姚弘等[11]研究發(fā)現(xiàn)，針刺大鼠內(nèi)關(guān)、神門可通過調(diào)節(jié)外周腎上腺髓質(zhì)ANP、C型利鈉肽(CNP)的表達(dá)水平,進(jìn)而影響皮質(zhì)醇(CORT)的釋放，抑制HPA軸的活性達(dá)到抗焦慮的作用。針刺小鼠三陰交并聯(lián)合電針可通過降低小鼠中樞NE神經(jīng)元的興奮性和抑制其興奮傳導(dǎo)過程達(dá)到緩解焦慮的作用[12]。

1.2 腸道準(zhǔn)備 充分的術(shù)前腸道準(zhǔn)備可降低術(shù)后吻合口瘺和感染的發(fā)生率[13]。腸道手術(shù)需要提前3 d進(jìn)食流質(zhì)、口服抗生素，術(shù)前1 d禁食及清潔灌腸、導(dǎo)瀉；非腸道手術(shù)可將禁食縮短至術(shù)前6 h，禁飲2 h。有研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡檢查前在常規(guī)腸道準(zhǔn)備(包括禁食，服用磷酸鈉鹽口服液、聚乙二醇電解質(zhì)等)的同時(shí)配合針刺天樞穴加腹部天樞、神闕、中脘、大橫穴按摩可提高腸道清潔度，有利于提高病變檢出率[14]。

2 麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛

2.1 麻醉與鎮(zhèn)痛 1842年，Williamson Long實(shí)施了乙醚全麻，開啟了現(xiàn)代麻醉學(xué)，同時(shí)也是吸入麻醉的開端。1932年環(huán)己巴比妥的應(yīng)用開啟了靜脈麻醉，此后陸續(xù)發(fā)展出了硬膜外麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉和皮下麻醉等，且逐漸由單一的麻醉進(jìn)展為復(fù)合麻醉，如局部麻醉和硬膜外麻醉聯(lián)合，靜吸復(fù)合麻醉等[15]。術(shù)中大劑量注射一種短效阿片類藥物可能出現(xiàn)急性阿片類藥物耐受性，導(dǎo)致術(shù)后鎮(zhèn)痛需求增加，術(shù)前[16]或術(shù)中[17]起始嗎啡給藥能減少麻醉所致阿片耐受。

手術(shù)相關(guān)的疼痛不可避免，如果沒有及時(shí)、早期開始干預(yù)并控制術(shù)后疼痛，則有可能發(fā)展為慢性疼痛，導(dǎo)致康復(fù)速度減慢、醫(yī)療支出增多[18]。合理的術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅能促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，同時(shí)也有不可忽略的經(jīng)濟(jì)效應(yīng)，有利于資源合理使用[19]?；颊咦钥劓?zhèn)痛(PCA)是21世紀(jì)以來臨床應(yīng)用最普遍的術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛方法之一，但臨床研究發(fā)現(xiàn)PCA在鎮(zhèn)痛的同時(shí),存在延長胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、增加尿潴留發(fā)生率等情況[20-21]。

2.2 針刺麻醉與鎮(zhèn)痛 針刺麻醉誕生于20世紀(jì)50年代，特殊的時(shí)代背景促進(jìn)了其發(fā)展，由于針刺在降低麻醉藥物用量、減少耗材、減輕麻醉不良反應(yīng)方面有著不可替代的優(yōu)勢(shì)，所以在當(dāng)今臨床仍廣泛應(yīng)用。針刺麻醉經(jīng)歷了初期探索、臨床推展、原理探討、重點(diǎn)研究等階段[22]。目前，在國內(nèi)被廣泛應(yīng)用于婦產(chǎn)科手術(shù)、甲狀腺手術(shù)、骨關(guān)節(jié)手術(shù)、耳鼻喉手術(shù)、肛腸手術(shù)等多個(gè)領(lǐng)域。上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院首次成功將針刺麻醉成功應(yīng)用于心臟手術(shù)[23]，并形成了規(guī)范應(yīng)用。

針刺通過提高人體的痛閾達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果，從而可以減少麻醉藥的用量，因此針刺麻醉更多地被稱為“針?biāo)帍?fù)合麻醉”“針刺輔助麻醉”。針刺可刺激腦內(nèi)和外周系統(tǒng)，使阿片肽釋放增加，內(nèi)源性阿片肽介導(dǎo)鎮(zhèn)痛效應(yīng)。除阿片肽外，5-HT、NE、多巴胺(DA)、乙酰膽堿(Ach)、谷氨酸(Glu)等神經(jīng)遞質(zhì)也參與針刺鎮(zhèn)痛；中樞和外周的5-HT分別參與鎮(zhèn)痛和致痛，針刺可增加中樞5-HT而減少外周5-HT含量，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛的作用；α-2A腎上腺素受體參與電針鎮(zhèn)痛[24]。近年來的功能磁共振(fMRI)研究發(fā)現(xiàn)，針刺可通過改變大腦網(wǎng)絡(luò)的拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)、調(diào)節(jié)感知-自主神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的活性,進(jìn)而調(diào)節(jié)機(jī)體穩(wěn)態(tài)，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛的作用[25]。

3 術(shù)后并發(fā)癥及康復(fù)

術(shù)后并發(fā)癥是影響術(shù)后康復(fù)的重要因素之一。盡管麻醉學(xué)發(fā)展迅速，在麻醉藥物、麻醉方式和控制裝置更新迭代下，麻醉不良反應(yīng)較前大大減少，但麻醉導(dǎo)致的術(shù)后惡心嘔吐(PONV)仍有不低于10%的發(fā)生率[26]，其他常見并發(fā)癥還有感染、手術(shù)吻合口瘺、腸梗阻等[27]。

PONV常用的防治方法是圍手術(shù)期應(yīng)用右美托咪定[28]，或術(shù)后應(yīng)用阿扎司瓊等5-HT受體拮抗劑止吐等對(duì)癥治療[29]。李星國等[30]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮穴位(雙側(cè)足三里、內(nèi)關(guān))電刺激(TAES)聯(lián)合阿扎司瓊可通過減少對(duì)血漿胃動(dòng)素(MTL)的影響以降低PONV的發(fā)生率。林江海等[31]研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)關(guān)穴和足三里穴位埋線能有效預(yù)防甲狀腺全麻術(shù)后PONV的發(fā)生。

術(shù)前及術(shù)后禁食造成的腸道電生理紊亂、阿片類藥物抑制胃腸活動(dòng)、手術(shù)腸道操作造成的炎性反應(yīng)等都是造成術(shù)后腸梗阻的因素[32]。因此，減少阿片類藥物的應(yīng)用，改為硬膜外麻醉[33]，早期腸內(nèi)營養(yǎng)和微創(chuàng)手術(shù)等是減少術(shù)后腸梗阻的有效方法。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，電針刺激小鼠足三里可以通過調(diào)節(jié)腸道合成酶分泌縮短術(shù)后腸梗阻恢復(fù)時(shí)間[34]；針刺大鼠后三里、三陰交、太沖可以通過促進(jìn)術(shù)后結(jié)腸Cajal間質(zhì)細(xì)胞(ICCs)修復(fù)環(huán)境中一氧化氮(NO)含量及一氧化氮合酶(NOS)活性來促進(jìn)術(shù)后胃腸動(dòng)力恢復(fù)[35]。此外，針刺結(jié)合穴位注射[36]、穴位貼敷[37]等也可加快術(shù)后腸梗阻的恢復(fù)。

術(shù)后恢復(fù)與住院時(shí)間、醫(yī)療支出費(fèi)用直接相關(guān)。術(shù)后早期下床活動(dòng)能降低患者因臥床引起的肺部感染的幾率，促進(jìn)呼吸及肢體活動(dòng)的恢復(fù)。腦腫瘤術(shù)后針刺患者頭部對(duì)側(cè)頂顳前斜線、頂顳后斜線，上肢尺澤、內(nèi)關(guān)、極泉、合谷和八邪等穴，針刺并施灸下肢足三里、三陰交等穴，聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練可明顯改善患者的神經(jīng)功能障礙，提高生活能力[38]。針刺膀胱俞、關(guān)元、中極、足三里和三陰交配合電針可增強(qiáng)肌肉收縮功能和恢復(fù)膀胱功能，從而有效改善宮頸癌術(shù)后的排尿障礙[39]。

4 討 論

ERAS理念雛形形成于20世紀(jì)末，丹麥Henrik Kehlet教授在1997年總結(jié)了當(dāng)時(shí)用于減少手術(shù)壓力和疼痛從而達(dá)到控制術(shù)后功能障礙的適宜技術(shù)[40]。2009年英國外科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASGBI)首次發(fā)布了《快速康復(fù)方案實(shí)施指南》指導(dǎo)ERAS的實(shí)施，自此ERAS概念正式確立。此后ERAS發(fā)展迅速，其中尤以麻醉、微創(chuàng)手術(shù)和術(shù)后早期康復(fù)方面發(fā)展最快。通過20年的發(fā)展，ERAS的概念、理論已相對(duì)完善，目前的發(fā)展主要在于手術(shù)方式、麻醉方式的發(fā)展改進(jìn)。ERAS引入國內(nèi)后，與中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的結(jié)合使ERAS的發(fā)展開辟了新的思路與方向。中醫(yī)以其獨(dú)特的理論體系和治療方法，在臨床治療上有著獨(dú)特的療效，在圍手術(shù)期綜合應(yīng)用中醫(yī)藥，可顯著減少病理生理反應(yīng)，促進(jìn)康復(fù)。針刺在術(shù)前情志調(diào)節(jié)，針刺輔助麻醉鎮(zhèn)痛、減少麻醉不良反應(yīng)發(fā)生，術(shù)后促進(jìn)功能恢復(fù)等各方面均具有顯著的效果。針刺作為走向世界的中醫(yī)療法，在國內(nèi)外有著廣泛的認(rèn)可度。針刺在ERAS中有著巨大的發(fā)展前景，且針刺在標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化方面有著天然的優(yōu)勢(shì)，非常有利于推廣、應(yīng)用。但目前關(guān)于針刺在ERAS中的應(yīng)用仍缺乏有力的多中心驗(yàn)證，這需要我們深入研究，將針刺更規(guī)范地應(yīng)用于ERAS，減少手術(shù)患者的痛苦，加速患者的康復(fù)。