寧波市中醫(yī)院 浙江 寧波 315000

洪善貽主任中醫(yī)師是第三批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，浙江省名中醫(yī)，從事臨床工作50余年，辨證治療腫瘤積累有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。現(xiàn)舉洪老辨證治療腫瘤失眠案例三則如下，以供同道借鑒。

1 肺癌術(shù)后失眠

王某，男，29歲。2018年5月23日初診：患者于2017年9月增強(qiáng)CT示：左肺下葉后基底段占位，周圍性肺癌首先考慮，9月20日在胸腔鏡下行“左肺上葉楔形切除術(shù)+左下肺切除術(shù)”。術(shù)后行4周期化療，治療結(jié)束后出現(xiàn)嚴(yán)重失眠，夜間難以入睡，閉眼則浮想聯(lián)翩，甚至徹夜未眠，乏力，終日不欲飲食，大便偏稀，舌淡、苔薄白，脈細(xì)弱。中醫(yī)診斷：不寐。證型：思慮傷脾，血不養(yǎng)神。治以歸脾湯加減：生黃芪、雞血藤各30g，黨參、炒白術(shù)各15g，陳皮、炒當(dāng)歸、炒木香、夜交藤、合歡花、山茱萸各12g，生甘草、遠(yuǎn)志各6g，茯神9g，酸棗仁25g，生姜3片，大棗10枚，百合20g。7劑后復(fù)診：訴夜寐較前明顯好轉(zhuǎn)，夜夢減少，仍乏力，食欲欠佳，上方加太子參15g，茯苓、薏苡仁各20g。繼續(xù)隨證加減服用1個(gè)月，諸癥好轉(zhuǎn)，3個(gè)月后訴正常上班。

按：洪老認(rèn)為，該患者屬于思慮過度，久之則臟腑功能失和而致氣血失調(diào)，血不養(yǎng)神故心神不寧。選用歸脾湯加減治療，全方既養(yǎng)血以安心神，又健脾以化生氣血之源，且有酸性之藥收斂浮神。洪老認(rèn)為不寐乃心神之病，在遣方用藥之時(shí)，應(yīng)積極疏導(dǎo)患者心理，消除顧慮和緊張情緒，這對(duì)疾病的恢復(fù)也起著重要作用。

2 乳腺癌術(shù)后失眠

潘某某，女，44歲。2018年2月24日初診：患者2016年5月體檢彩超示：右乳外上限腫塊，邊界欠清，考慮惡性腫瘤，于5月20日全麻下行“右側(cè)乳腺單純切除+前哨淋巴結(jié)活檢”，術(shù)后予以化療8次，放療20次（具體不詳），平時(shí)口服他莫昔芬片1粒/次，2次/日?；颊叻?年左右經(jīng)水枯竭，逐漸出現(xiàn)夜寐不安，難以入睡，伴潮熱盜汗，腰膝酸軟無力，乏力，舌質(zhì)紅、苔薄白，脈細(xì)。中醫(yī)診斷：不寐。證型：肝腎陰虛，熱擾心神。治以青蒿鱉甲湯合百合地黃湯、甘麥大棗湯加減：青蒿、地骨皮、夜交藤各12g，百合、浮小麥各30g，生甘草6g，酸棗仁20g，鱉甲、知母、地黃、丹皮、玄參、益母草、旱蓮草、女貞子各15g。7劑后復(fù)診：患者訴夜寐好轉(zhuǎn)、潮熱減輕，仍有腰酸，上方去地骨皮、玄參，加枸杞子、菟絲子、熟地黃各15g。上方隨證加減服用3月余，夜寐正常，盜汗明顯好轉(zhuǎn)。

按：洪老認(rèn)為，該患者經(jīng)水枯竭，屬于肝腎虧虛證。肝腎之陰液不足則內(nèi)熱，熱擾心神則不寐；內(nèi)熱迫液外出則伴盜汗之癥。故治療以養(yǎng)陰透熱，寧心安神為法。方中青蒿鱉甲湯養(yǎng)陰透熱，百合地黃湯養(yǎng)陰清熱，甘麥大棗湯養(yǎng)心安神，地骨皮、玄參加強(qiáng)清熱養(yǎng)陰功效，酸棗仁、夜交藤養(yǎng)心安神，益母草、旱蓮草平補(bǔ)肝腎。全方共奏養(yǎng)陰透熱、寧心安神、平補(bǔ)肝腎之功。

3 甲狀腺癌術(shù)后失眠

胡某某，女，52歲。2015年3月15日初診：2014年8月彩超示：雙側(cè)甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)，考慮惡性腫瘤。9月19日全麻下行“右側(cè)癌甲狀腺根治術(shù)+右側(cè)頸淋巴結(jié)功能性清掃術(shù)”，術(shù)后在該院行碘131治療（具體不詳），目前口服左甲狀腺素片2.5粒/日治療。患者近日出現(xiàn)夜寐不安，入睡則夢多，半夜易醒，兼有煩躁不安，脾氣暴躁，偶有口苦、咽干，舌紅、苔白，脈弦。中醫(yī)診斷：不寐。證型：肝郁化火，心神不寧。治以柴胡加龍骨牡蠣湯加減：柴胡、黃芩、焦梔子、菊花、佛手、制香附、郁金、夜交藤各12g，生龍骨、生牡蠣各30g，炒白芍15g，酸棗仁20g，生甘草6g。7劑后復(fù)診：患者訴夜寐好轉(zhuǎn)，煩躁、焦慮減輕，未出現(xiàn)胸脅部脹痛，仍偶有口干口苦，上方去郁金、梔子，加生地黃12g，麥冬、枸杞子各15g。隨證加減繼續(xù)服用2月，諸癥正常。

按：洪老認(rèn)為，該患者服用左甲狀腺素片后出現(xiàn)甲亢癥狀，屬于肝郁化火，熱火擾神。故在治療中合用柴胡和黃芩，一則升達(dá)膽氣而疏木氣之郁，又能清木郁所生之熱；焦梔子、菊花清瀉肝火；龍骨、牡蠣合用共奏重鎮(zhèn)安神之效。洪老認(rèn)為在臨證治療中應(yīng)細(xì)分辨病情輕重，輕則肝氣郁結(jié)，重則肝郁化火，甚至出現(xiàn)氣滯血瘀，故需隨證加減以達(dá)到氣血調(diào)和，恢復(fù)心主神志而寐安。