邊安政 張桂菊

1.山東中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，山東濟南 250355；2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院兒科，山東濟南 250011

哮喘是危害小兒常見的呼吸道疾病，發(fā)病率高、病程長，有研究表明，我國城市14 歲以下兒童哮喘患病率較20 年前增加了147.9%[1]。較多文獻與實驗證明中醫(yī)治療哮喘有明顯的優(yōu)勢[2-4]，現(xiàn)代中醫(yī)治療哮喘多從寒熱虛實辨證治療，而濕邪致病少有人提及，近年來有學者根據(jù)臨床經(jīng)驗從濕論治小兒哮喘，療效確切。哮喘從濕論治的理論在歷代文獻中都有提及，現(xiàn)尋找并總結如下：

1 各時期小兒哮喘與濕邪的記述

1.1 《黃帝內(nèi)經(jīng)》中濕邪與哮喘病因病機相關性

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載了“濕”的侵襲途徑、來源、分類及致病特點，如“濕之化氣，多從上受”“內(nèi)濕起于肺脾腎”“風雨則傷上，清濕則傷下”“因于濕，首如裹”。其描述了頗多不同種類的濕邪，分類主要根據(jù)“濕”的來源、兼邪、存在形式。雖名稱有差別，但多有共同的致病特點。它們都是屬性潮濕的致病因素[5]，故無論內(nèi)濕、寒濕、水濕、風濕及痰濕等都是在廣義之“濕”的范圍內(nèi)。哮喘在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中以“喘、喘鳴、喘咳”等名稱提及?！鹅`樞·逆順肥瘦》曰“嬰兒者，其肉脆，血少，氣弱”，提示兒童的“稚陰稚陽”的生理特點，《素問·經(jīng)脈別論篇》言“食氣入胃，散精于肝……揆度以為常也”，從中醫(yī)理論角度闡述了飲食的代謝過程并強調(diào)了脾、肺、胃、膀胱等臟腑在津液代謝中的重要性；兒童各臟腑的功能活動易相對不足，而肺、脾、腎、肝臟及三焦功能失常與津液代謝失常產(chǎn)生痰液水濕密切相關[6]。《素問·五常政大論篇》曰：“土乃潤，水豐衍……水飲內(nèi)稸?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳撈费浴疤幹畯停瑵褡兡伺e……飲發(fā)于中，咳喘有聲”，明確提及了濕邪易致痰飲的特點，而痰邪又進一步可成為導致哮喘發(fā)作的病理產(chǎn)物?！端貑枴つ嬲{(diào)論篇》曰：“腎者水臟，主津液，主臥與喘也?！薄端貑枴っ}解篇》言：“所謂嘔咳上氣喘者，陰氣在下……故嘔咳上氣喘也?！边@些論述為哮喘由津液代謝失常而發(fā)病的理論提供了基礎。

1.2 漢代張仲景時期

張仲景在《金匱要略方論》里談及哮喘多用“喘、咳喘、喘家”等字詞，“息搖肩者，心中堅……息張口短氣者，肺痿唾沫”“喉中水雞聲”等描述的癥狀體征基本相似現(xiàn)代中醫(yī)哮喘癥狀體征的描述。臟腑經(jīng)絡先后病篇曰：“濕傷于下，霧傷于上?！敝倬皩裥霸俜株庩柌⑻岢銎柕臐瘢础办F”容易犯上焦。該書在痰飲咳嗽病脈證篇專門論述濕與咳喘，全書二十五篇的內(nèi)容中有27 條條文明確提及了“喘”的癥狀，其中提及“濕、水、痰、飲”相關的有12 條，間接提及與濕邪相關的有5 條，仲景在論述“喘”時用一半左右的條文強調(diào)了濕邪與哮喘的關系。

1.3 唐宋時期

孫思邈在《備急千金藥方·少小嬰孺方》中記錄了大量關于小兒哮喘癥狀的條文及方藥，在客忤篇提出外來之氣致病可伴有喘癥，要注重嬰幼兒的防護，進一步發(fā)展了小兒哮喘的病因學。宋代錢乙提出五臟皆有所主，言“肺主喘，實則悶亂喘促……虛則哽氣，長出氣”，“喘促、哽氣”近似現(xiàn)代所言哮喘，并總結前人經(jīng)驗明確地提出小兒“五臟六腑，成而未全，全而未壯”的生理特點，為小兒易水液代謝失常而出現(xiàn)痰濕之邪提供了理論基礎?！队子仔聲匪蚜_了宋代及以前的方書及民間驗方，在專門的喘咳上氣篇“治少小上氣，喉仲介介作聲，甚者啼，喘逆不得息”描述了哮喘癥狀的條文；“小兒臟腑虛細，因食肥膩熱食及諸生冷……遂積痰涎結聚，冷熱攻脾，壅閉不通，宿痰黏涎，肺經(jīng)虛熱生于膈上，喉中如鋸，氣喘悶絕……大約此疾，難逢妙藥，積久不除，變成風病”[7]，記述了小兒哮喘成因及病機，也說明易兼有濕邪纏綿難愈之特點?！队子仔聲愤€記載了癇、驚風、慢脾風、痰實等疾病皆可因痰、涎等濕邪發(fā)病并伴有喘癥的論述，如“肺臟驚風，令兒口內(nèi)熱喘”“緣初驚有涎，涎在膈上不發(fā)”等；客忤、積傷、腹脹、傷寒、五疳等疾病可因虛、驚、食積及外邪等因素也可生喘，較全面地記載了可發(fā)喘癥的情況。

1.4 元明時期

元代《丹溪心法》出現(xiàn)了“哮喘”一詞，在專門的喘病篇言：“六淫七情之所感傷，飽食動作……不得宣暢而為喘急。亦有脾腎俱虛，體弱之人，皆能發(fā)喘……為風寒暑濕邪氣相干，則肺氣脹滿，發(fā)而為喘。”[8]從臟腑的角度分析了疾病的病因病機。朱震亨提出“痰氣皆能令人發(fā)喘”，《格致余論》言：“濕熱為病，十居八九?！逼淇创∫蚺c濕熱相關、病機以痰為重?！皻馓摗㈥幪?、有痰”是喘病的主要病機，正所謂“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，而肺、脾、腎各為氣之主、根、源，故其病機與肺脾腎密切相關。明代張介賓多以“喘急”描述小兒哮喘。針對朱震亨濕熱之說，張介賓提出寒濕一說，將濕邪分陰陽表里，提出熱濕、寒濕、外濕、內(nèi)濕區(qū)別及治法，其將小兒哮喘大體分為“寒邪在肺，痰因火動，喘以氣虛”三大類別，在朱震亨基礎上更發(fā)展了病機理論。

1.5 清代及以后

清代陳復正著《幼幼集成》，在“哮喘論治”篇記載并論述了小兒哮喘，關于此病的病證分類基本同于張介賓。“有因宿食而得者，必痰涎壅盛，喘息有聲”，提示飲食會致脾胃失常，生濕釀痰，伏痰于肺伴發(fā)喘息。對因此導致的濕邪哮喘，陳復正認為消食健脾，則氣順濕祛。民國醫(yī)家彭子益高度發(fā)揮了中醫(yī)學理論，提出“中氣如軸，四維如輪”[9]，配合斂肺、達木之法來恢復脾胃的氣機功能來祛濕。近代，郭振武教授提出小兒哮喘病機與肝臟亦有相關性，提出“肝脾同治”[10]。王烈教授提出哮喘病易反復的原因與風氣痰瘀有關，痰貫穿哮喘發(fā)作的整個過程[11]。李燕寧教授則認為濕邪與小兒哮喘相關明顯，病因病機主責肺脾腎三臟[12]?，F(xiàn)代醫(yī)家在歷代名醫(yī)的理論基礎上，結合現(xiàn)代科學的手段，多角度地發(fā)展并闡釋了小兒哮喘病機[13-15]。

1.6 小兒哮喘病機與濕邪相關性

中醫(yī)“濕”的內(nèi)涵頗多，但都具有潮濕、重濁、纏綿的特點，各代名醫(yī)、著作中對于小兒哮喘挾濕的情況記載確切。總結小兒哮喘易伴濕邪之病機：小兒臟腑形氣未充，易受情緒、飲食、外感及勞累等因素影響肺、脾的生理功能而內(nèi)生痰飲水濕之邪，影響肺氣而發(fā)喘咳上氣。小兒腎氣相對不足則影響水液氣化，為生濕之根；脾氣相對不足則影響精微運化，為生濕之源；母病及子，肺氣相對不足則津失輸布，易聚濕生痰發(fā)為哮喘。從氣血津液理論來看，津能載氣、氣能行津，哮喘患兒容易相對氣虛或氣滯，造成津液停留而生濕化痰，進而出現(xiàn)陰虛津液不足、燥熱傷津、痰瘀互結。另外，患兒病邪產(chǎn)物在病位上有特點，濕邪重濁易困脾侵下，痰邪易犯肺在上，久濕則入絡化瘀。濕邪黏滯難去易兼風、寒等邪氣，濕易阻陽氣進而氣滯、郁熱，氣機不暢、郁熱又促生痰瘀之邪，而痰瘀又可阻礙氣機及津液輸布形成惡性循環(huán)。

2 各時期名醫(yī)的治療思路與特點

2.1 古代各家

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中詳細提及了濕邪的來源，提出口鼻傳入、肌表侵入、直中脾胃三種濕邪入侵的途徑，強調(diào)了濕邪易害肺而生病?！皾褚趦?nèi)，治以苦熱……以淡泄之”“濕淫所勝……佐以甘辛”等條文提出苦溫、淡滲、辛溫的祛濕方法。全書提及的13 首方劑中有4 首治療濕邪為主的[16]、無提及治療喘兼濕邪的方藥。

漢代張仲景治療“喘”的方劑有十余首，以治風寒、風熱、氣虛、飲邪證型為主，并強調(diào)了痰飲致病在哮喘疾病中的重要性。他針對痰飲之邪提出了“治痰飲者當以溫藥合之”的治療原則，對于久病濕邪提倡“發(fā)其汗，但微微似欲出汗者，風濕俱去也”的治療要點。統(tǒng)計其治喘的方劑，31 種藥物里桂枝、甘草出現(xiàn)最多，溫性藥、辛甘味藥出現(xiàn)最多[17]。其治療伴有飲邪的喘癥方劑比較典型的方劑有小青龍湯、射干麻黃湯、半夏生姜湯、越婢加半夏湯、竹葉湯及木防己去石膏加茯苓芒硝湯加減。仲景治喘溫藥為主、辨證論治、藥證相應，其重視脾胃常用“生姜、大棗、甘草”的藥對配合，重視祛痰、祛濕常用“生姜、細辛、半夏、五味子”等藥物。其治療哮喘所用的祛濕之法大體有宣肺化濕、健脾利濕、溫陽化濕。

孫思邈治療思路及方藥繼承仲景，治喘多用辛藥。專述小兒咳喘的方共14 首，明確提及“鳴、氣逆、喘、水雞聲”等有關哮喘癥狀的方劑有紫菀湯、五味子湯、射干湯、杏仁丸、菖蒲丸、桂枝湯。紫菀、桂心、甘草在其治療咳喘時出現(xiàn)次數(shù)最多，分別為9、8、9 次，并且其64%的小兒哮喘方劑中有此三藥。方劑總體性味偏辛、溫，以方測證，其治療小兒哮喘多從寒、痰、實邪著手。

錢乙提出小兒“易虛易實，易寒易熱”的病理特點，在治療咳喘時注重五臟的五行生克關系。專著在咳嗽篇討論了關于治療哮喘方劑的選取，并提出“痰盛者，先實脾……涎退即補肺，補肺如上法”“治嗽大法：盛即下之……以意增損”“小兒臟腑柔弱，不可痛擊”等指導方藥選取的原則。書中有關咳喘攜濕邪的方有葶藶丸、褊銀丸、白餅子等，藥性猛而量輕。其所使用的巴豆、輕粉、南星、生半夏、黑牽牛、漢防己等逐水祛痰除濕類藥多因毒副作用較大，現(xiàn)代較少使用。錢乙治喘注重肺脾的母子臟關系，用藥量輕，服藥方式顧護脾胃，急性期先下痰瀉肺，緩解期時補肺健脾。

朱丹溪言“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液，亦隨氣而順矣”“治痰法，實脾土，燥脾濕，是治其本也”，提出燥脾濕、順氣以治痰的治法原則，提倡“未發(fā)宜扶正氣為主，已發(fā)用攻邪為主”。久喘恐傷氣傷陰，故朱丹溪多加五味子用酸以斂肺氣滋腎陰，用其溫性佐半夏、細辛、干姜等化痰飲濕邪，而對于有外感者，為防止斂邪可選用酸性較弱的南五味子。治療哮喘兼濕者不拘于前人汗吐下溫之法，針對病機活用五味子是朱丹溪治喘的特點。

張介賓提倡“如無暴急標病，悉當加意培補”，有標邪者當中病即止。其專著專篇有16 首方劑針對哮喘的外感、痰火、氣虛病機。外感寒邪作喘者用六安煎、二陳湯類加減，陳皮、半夏、茯苓、杏仁來燥濕化痰止喘，視情況佐以麻黃、細辛等散寒化飲。痰涎上壅或寒或熱者，張介賓暫用南星、天竺黃、半夏等辛藥先治痰邪，并佐以朱砂、牛黃等定驚安神之藥。對于大熱大喘者，選用人參石膏湯、竹葉石膏湯類。若肺胃大腸俱熱則選用前胡枳殼湯，常加赤茯苓入膀胱以利濕熱，即“州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”。若見到熱伴津傷的患兒，則選用人參麥門冬散，方中麥門冬潤肺養(yǎng)陰降火為君，陳皮、白術、厚樸健脾除濕起到朱丹溪所謂實脾順氣治痰的作用，所謂“使欲治痰而不治其所以痰，則痰終不能治，而喘何以愈哉”。對于哮喘表現(xiàn)為氣虛、氣促的，張介賓認為應補肺脾、救腎陰。《景岳全書·論用藥佐使》曰：“痰濕在中而土寒水泛者，非姜附之暖，則脾腎不健，痰濕不除……虛者必宜溫熱也。”哮喘患兒病機多陰虛多水虧，故常選用人參、炙甘草、干姜組成參姜飲而不加附子。僅當喘者腎不納氣、傷陰耗陽而致陰陽將脫時，使用附子配合熟地黃回陽救陰，代表方如六味回陽飲。

陳復正于哮喘相關篇章載方16 首，處方皆重視辛味化痰藥物的運用，并提出引痰、暖痰、納氣的特色療法。上焦降肺氣，下焦補腎納氣，中焦則用姜附之品以除痰濕，形成了針對哮喘兼濕的獨特治療思路。

2.2 現(xiàn)代醫(yī)家的治療特點

王烈教授提出小兒哮喘三期分治理論。發(fā)作期針對哮、痰、喘等急癥用藥，緩解期則自擬四方針對四種證型，兩期傳統(tǒng)方劑里常加用地龍、僵蠶、全蝎、海螵蛸、魚鰾等動物藥[18]，并提出穩(wěn)定期的概念。穩(wěn)定期采用防哮湯、固哮湯加味來調(diào)補肺脾腎、杜絕生痰、預防復發(fā)。王烈教授認為哮喘進入緩解期后仍反復發(fā)作主要是肺脾腎氣機失常，從而濕聚為痰，故緩解后多用黃芪、補骨脂、女貞子，加減之藥如太子參、山藥、海螵蛸、熟地黃、何首烏、黃精等多歸肺脾腎，以期澄生痰之根源。并且通過對照實驗表明較傳統(tǒng)的兩期治療為優(yōu)[19]。李燕寧教授認為濕邪與小兒哮喘的發(fā)生密切相關，提出了七條治療特點[20]，其用藥多溫和升散。針對因痰飲水濕所致的咳喘，許公巖先生自創(chuàng)蒼麻丸以化寒濕、平咳喘，根據(jù)情況調(diào)整蒼術與麻黃比例，療效確切。西醫(yī)認為中醫(yī)所謂的有形痰濕主要源于血液滲出、炎癥細胞浸潤或細胞的分泌產(chǎn)物，而有研究表明固本防哮飲有可能降低本病患者肺中IL-5、STAT1 mRNA 及STAT1 蛋白表達，進而減輕氣道炎癥細胞浸潤，抑制、預防哮喘的發(fā)生[21]。通過固本防哮飲與布地奈德的臨床對照治療實驗，可以得出中藥組能明顯減少發(fā)作次數(shù)[22]，表明在緩解期中醫(yī)藥的方法較西醫(yī)藥具有較大優(yōu)勢。江凌圳分析了2006～2015 年的416 篇中醫(yī)藥治療兒童哮喘文獻，得出化痰止咳平喘藥、補益藥、解表藥為最常見用藥，按次數(shù)排名常用藥物：甘草、麻黃、杏仁、半夏、地龍、紫蘇子、五味子、黃芪、黃芩、桑白皮、陳皮、茯苓等[23]。其中麻黃性溫便可利水消腫，半夏燥濕化痰，紫蘇子定喘消痰，黃芩清熱燥濕，桑白皮清金利水，陳皮理氣燥濕化痰，茯苓利水滲濕，若疾病后期出現(xiàn)陰傷、痰瘀互結，則用五味子斂氣生津，地龍、桃仁活血通絡以防生痰瘀。以現(xiàn)代驗方測證，小兒哮喘與濕邪相關密切。

綜上所述，古代名家著作及近代驗方較為注重濕邪與疾病的關系。治哮喘雖言“專于痰”，但總歸多濕聚為痰，治療重在祛濕濁。偏表在上則疏表化濕與宣降肺氣并舉。偏里在中或偏下則可芳香化濕、清熱燥濕、健脾利濕、溫陽化濕、清熱利濕等方法，注重恢復樞紐之氣機。本文僅從小兒哮喘與濕邪的關系角度分析，未來當繼續(xù)挖掘并分析古代文獻資料，取百家治病之精華，結合現(xiàn)代醫(yī)學的科學方法及科技手段，不斷探索小兒哮喘病機及更優(yōu)的治療方法。