譚志林

全麻指的是經(jīng)呼吸道吸入、靜注或肌內(nèi)注射麻醉藥物,暫時(shí)抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng),使得患者肌肉松弛狀態(tài)良好,保障手術(shù)安全。瑞芬太尼多用于全麻誘導(dǎo),也可在麻醉過(guò)程中發(fā)揮輔助鎮(zhèn)痛作用,給藥后見(jiàn)效快,維持時(shí)間短,其鎮(zhèn)痛作用劑量相關(guān)性明顯,但該藥物在臨床應(yīng)用時(shí)可使患者出現(xiàn)惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)；此外,瑞芬太尼單獨(dú)使用可使患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)異常波動(dòng),導(dǎo)致患者產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng),嚴(yán)重時(shí)可對(duì)患者生命安全構(gòu)成威脅。舒芬太尼是現(xiàn)階段被廣泛應(yīng)用的鎮(zhèn)痛藥物,鎮(zhèn)痛強(qiáng)度大,持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),在全身麻醉中起著重要作用,應(yīng)用于瑞芬太尼復(fù)合全麻中,可降低血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)波動(dòng)風(fēng)險(xiǎn),對(duì)意外情況予以防范。為減少瑞芬太尼復(fù)合全麻手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng),充分發(fā)揮全麻手術(shù)作用,本院在部分患者麻醉工作中使用舒芬太尼,詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月～到2019年10月本院收治的88例行瑞芬太尼復(fù)合全麻的患者,按照入院順序分為對(duì)照組和觀察組,每組44例。對(duì)照組男24例,女20例；年齡28～70 歲,平均年齡(42.74±9.09)歲；觀察組男22例,女22例；年齡27～68 歲,平均年齡(43.21±8.27)歲。兩組一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡≥18 歲；②無(wú)全身麻醉禁忌證；③對(duì)瑞芬太尼和舒芬太尼不過(guò)敏；④患者及家屬知情同意本研究,自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重要臟器功能受損嚴(yán)重,生命體征異常波動(dòng)者；②肝、腎功能不全者；③精神狀態(tài)不佳,配合度差者。

1.2 方法 兩組患者入院后均于麻醉前接受阿托品0.5 mg 肌內(nèi)注射,待患者進(jìn)入手術(shù)室后開(kāi)通靜脈通道,輸注復(fù)方乳酸鈉,對(duì)脈搏、呼吸頻率、心率、收縮壓和舒張壓等生命體征予以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)；依次靜注0.05～0.10 mg/kg 咪唑安定、1 μg/kg 瑞芬太尼、0.5～0.6 μg/kg 順式阿曲庫(kù)銨和1 mg/kg 丙泊酚予以麻醉誘導(dǎo)；氣管插管完成后,連接麻醉機(jī),予以間歇正壓通氣,潮氣量、呼吸頻率分別控制在8～10 ml/min 和8～12 次/min之內(nèi)。麻醉維持：瑞芬太尼和吸入丙泊酚分別控制在6～8 mg/L 和3～5 mg/L 之內(nèi),以0.5 mg/kg·h 的速度持續(xù)泵入順式阿曲庫(kù)銨,術(shù)中根據(jù)患者血壓水平進(jìn)行麻醉藥物劑量的調(diào)整。術(shù)前0.5 h 停用阿曲庫(kù)銨,手術(shù)結(jié)束時(shí)停止瑞芬太尼輸注和吸入七氟烷,對(duì)照組在縫皮前靜脈注射5 mg 生理鹽水,觀察組在縫皮前靜脈注射0.2 μg/kg 舒芬太尼,待患者自主呼吸恢復(fù),肌力恢復(fù)至三級(jí)以上,咳嗽、吞咽反射恢復(fù)、潮氣量和呼吸次數(shù)分別在6 ml/kg 和10 次/min 以上,意識(shí)清醒后將氣管內(nèi)導(dǎo)管拔出,出手術(shù)室時(shí)予以自控靜脈鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 兩組麻醉前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 麻醉前以及拔管時(shí)、拔管10 min 后患者的收縮壓、舒張壓、心率水平。

1.3.2 兩組不同階段疼痛感和鎮(zhèn)靜效果 分別在拔管前和拔管后10 min 參照VAS 和Ramsay 評(píng)分進(jìn)行兩組患者疼痛感和認(rèn)知狀態(tài)的判定［1,2］。VAS評(píng)分總分10分,0 分為無(wú)痛,10 分為劇烈疼痛,分?jǐn)?shù)越高,提示患者疼痛感越明顯。Ramsay 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)；煩躁不安記為1 分；清醒、安靜合作記為2 分；嗜睡、對(duì)指令反應(yīng)敏捷記為3 分；患者進(jìn)入淺睡眠狀態(tài),經(jīng)呼喚可迅速醒來(lái)記為4 分；入睡,呼叫時(shí)反應(yīng)遲鈍為5 分；陷入深度睡眠狀態(tài),對(duì)呼叫無(wú)反應(yīng)為6 分。1 分為鎮(zhèn)靜不足,2～4 分為鎮(zhèn)靜滿意,5～6 分為鎮(zhèn)靜過(guò)度。

1.3.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 并發(fā)癥包括躁動(dòng)、吸入性肺炎、蘇醒延遲和惡性高熱。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉前后收縮壓、舒張壓、心率水平比較 麻醉前,觀察組收縮壓、舒張壓和心率分別為(120.25±12.96)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、(74.56±10.54)mm Hg、(73.96±12.42) 次/min,與對(duì)照組 的(119.82±13.64)mm Hg、(75.12±8.06)mm Hg、(73.52±10.24)次/min 比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.152、0.280、0.181,P=0.440、0.390、0.428＜0.05)；拔管時(shí),觀察組收縮壓、舒張壓、心率分別為(145.06±4.28)mmHg、(82.12±2.56)mmHg、(91.52±3.65)次/min,對(duì)照組分別為(135.28±6.46)mm Hg、(81.63±4.25)mm Hg、(90.20±2.70)次/min,兩組收縮壓、舒張壓、心率均高于麻醉前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=12.058、4.623、8.998、6.795、4.739、10.499,P=0.000、0.000、0.000、0.000、0.000、0.000＜0.05)；拔管10 min 后,觀察組收縮壓、舒張壓和心率分別為(130.67±4.25)mm Hg、(74.63±2.18)mm Hg、(72.16±1.34)次/min,均優(yōu)于對(duì)照組的(142.68±8.15)mm Hg,(82.14±2.72)mm Hg、(80.24±1.15)次/min,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.667、14.291、30.352,P=0.000、0.000、0.000＜0.05)。

2.2 兩組患者拔管前后疼痛感和鎮(zhèn)靜情況比較 拔管前,對(duì)照組患者VAS、Ramsay 評(píng)分分別為(3.21±0.54)、(2.81±0.34)分,觀察組分別為(3.32±0.68)、(2.92±0.36)分,兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.840、1.474,P=0.202、0.074＞0.05)；拔管后,觀察組VAS、Ramsay評(píng)分分別為(4.08±0.92)、(3.24±0.56)分,均優(yōu)于對(duì)照組的(5.45±1.12)、(4.72±0.81)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.270、9.969,P=0.000、0.000＜0.05)。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 對(duì)照組發(fā)生躁動(dòng)9.09%(4/44),吸入性肺炎6.82%(3/44),蘇醒延遲4.55%(2/44),惡性高熱4.55%(2/44)；觀察組發(fā)生躁動(dòng)2.27%(1/44),吸入性肺炎2.27%(1/44),蘇醒延遲2.27%(1/44),惡性高熱0例。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率6.82%(3/44)低于對(duì)照組的25.00%(11/44),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.436,P=0.020＜0.05)。

3 討論

全身麻醉指的是麻醉藥物所致的全身意識(shí)和痛覺(jué)可逆性消失,同時(shí)伴隨肌肉松弛和反射抑制的一種狀態(tài),其表現(xiàn)主要是對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)進(jìn)行抑制來(lái)完成的。常用的全身麻醉藥物包括吸入麻醉藥、肌肉松弛藥和靜脈麻醉藥。完整的麻醉過(guò)程包括麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持和麻醉恢復(fù)等,在此過(guò)程中需注重檢測(cè)患者血壓、心率、呼吸等生命指征,以便及時(shí)處理解決麻醉環(huán)節(jié)中的異常情況,為手術(shù)安全提供保障。理想的麻醉方式目的在于最大限度減少或消除患者在手術(shù)過(guò)程中的不適感和疼痛感以及面對(duì)手術(shù)的緊張與恐慌感,在此基礎(chǔ)上提高手術(shù)可行性。它需要麻醉醫(yī)師熟知全身麻醉適應(yīng)癥,掌握各種麻醉藥物的用法用量,使得患者在手術(shù)過(guò)程中處于安全無(wú)痛的狀態(tài),促進(jìn)手術(shù)治療順利開(kāi)展。但受患者自身狀況和手術(shù)類(lèi)型等因素的影響,仍有吸入性肺炎、躁動(dòng)、惡性高熱、蘇醒延遲等不良事件發(fā)生,嚴(yán)重時(shí)可對(duì)患者生命安全構(gòu)成威脅。瑞芬太尼是短效阿片受體激動(dòng)劑,給藥后可迅速起效,鎮(zhèn)痛效果理想,基本不影響患者意識(shí)恢復(fù)和術(shù)后蘇醒,是現(xiàn)階段較為常用的靜脈麻醉藥物。但停止給藥后患者可能出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)明顯的波動(dòng)、急性疼痛和躁動(dòng)等異常情況,使得患者術(shù)野滲血量驟增,導(dǎo)致心率、血壓、心肌耗氧量急劇增加,甚至?xí)够颊咚劳?。因此麻醉醫(yī)師要對(duì)此類(lèi)異常情況作出具有針對(duì)性的防范與處理措施,為全身麻醉的安全提供保障,促進(jìn)手術(shù)治療順利開(kāi)展［3-5］。

舒芬太尼是芬太尼的衍生物,通常被應(yīng)用在麻醉誘導(dǎo)和輔助麻醉中,主要在μ 阿片受體上發(fā)揮作用,與芬太尼相比,它更容易通過(guò)血腦屏障,與血漿蛋白結(jié)合率更高,半衰期較短,但鎮(zhèn)痛效果強(qiáng),持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),在肝內(nèi)經(jīng)生物轉(zhuǎn)化,生成的代謝產(chǎn)物經(jīng)腎臟外排,很少在患者體內(nèi)蓄積,副作用少。通常情況下,在全麻手術(shù)患者的治療過(guò)程中使用舒芬太尼,可明顯減少單獨(dú)使用瑞芬太尼對(duì)患者心率、平均動(dòng)脈壓和血氧飽和度等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)帶來(lái)的影響,充分體現(xiàn)了在全麻手術(shù)中使用舒芬太尼可緩解血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)幅度［6,7］。不僅如此,在行骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)患者全麻過(guò)程中使用舒芬太尼,可從研究結(jié)果中看出疾病本身或手術(shù)操作帶給患者的疼痛感得到明顯緩解,充分體現(xiàn)了舒芬太尼在全身麻醉中的鎮(zhèn)痛作用,文中研究成果再次證明了該觀點(diǎn)。喻超等［8］在全麻手術(shù)患者的治療中使用舒芬太尼,從研究結(jié)果中可以看出患者出現(xiàn)異常情況的風(fēng)險(xiǎn)明顯減少,與文中研究成果明顯一致,體現(xiàn)了舒芬太尼在保證全身麻醉安全性方面的作用。

總之,在瑞芬太尼復(fù)合全麻中使用舒芬太尼,可減少血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),也可緩解疼痛感,提高鎮(zhèn)靜效果,推廣應(yīng)用價(jià)值高。