譚志林

全麻指的是經(jīng)呼吸道吸入、靜注或肌內(nèi)注射麻醉藥物,暫時抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng),使得患者肌肉松弛狀態(tài)良好,保障手術安全。瑞芬太尼多用于全麻誘導,也可在麻醉過程中發(fā)揮輔助鎮(zhèn)痛作用,給藥后見效快,維持時間短,其鎮(zhèn)痛作用劑量相關性明顯,但該藥物在臨床應用時可使患者出現(xiàn)惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應；此外,瑞芬太尼單獨使用可使患者血流動力學指標異常波動,導致患者產(chǎn)生應激反應,嚴重時可對患者生命安全構成威脅。舒芬太尼是現(xiàn)階段被廣泛應用的鎮(zhèn)痛藥物,鎮(zhèn)痛強度大,持續(xù)時間長,在全身麻醉中起著重要作用,應用于瑞芬太尼復合全麻中,可降低血流動力學指標波動風險,對意外情況予以防范。為減少瑞芬太尼復合全麻手術患者血流動力學波動,充分發(fā)揮全麻手術作用,本院在部分患者麻醉工作中使用舒芬太尼,詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月～到2019年10月本院收治的88例行瑞芬太尼復合全麻的患者,按照入院順序分為對照組和觀察組,每組44例。對照組男24例,女20例；年齡28～70 歲,平均年齡(42.74±9.09)歲；觀察組男22例,女22例；年齡27～68 歲,平均年齡(43.21±8.27)歲。兩組一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。納入標準：①患者年齡≥18 歲；②無全身麻醉禁忌證；③對瑞芬太尼和舒芬太尼不過敏；④患者及家屬知情同意本研究,自愿參與。排除標準：①重要臟器功能受損嚴重,生命體征異常波動者；②肝、腎功能不全者；③精神狀態(tài)不佳,配合度差者。

1.2 方法 兩組患者入院后均于麻醉前接受阿托品0.5 mg 肌內(nèi)注射,待患者進入手術室后開通靜脈通道,輸注復方乳酸鈉,對脈搏、呼吸頻率、心率、收縮壓和舒張壓等生命體征予以實時監(jiān)測；依次靜注0.05～0.10 mg/kg 咪唑安定、1 μg/kg 瑞芬太尼、0.5～0.6 μg/kg 順式阿曲庫銨和1 mg/kg 丙泊酚予以麻醉誘導；氣管插管完成后,連接麻醉機,予以間歇正壓通氣,潮氣量、呼吸頻率分別控制在8～10 ml/min 和8～12 次/min之內(nèi)。麻醉維持：瑞芬太尼和吸入丙泊酚分別控制在6～8 mg/L 和3～5 mg/L 之內(nèi),以0.5 mg/kg·h 的速度持續(xù)泵入順式阿曲庫銨,術中根據(jù)患者血壓水平進行麻醉藥物劑量的調(diào)整。術前0.5 h 停用阿曲庫銨,手術結束時停止瑞芬太尼輸注和吸入七氟烷,對照組在縫皮前靜脈注射5 mg 生理鹽水,觀察組在縫皮前靜脈注射0.2 μg/kg 舒芬太尼,待患者自主呼吸恢復,肌力恢復至三級以上,咳嗽、吞咽反射恢復、潮氣量和呼吸次數(shù)分別在6 ml/kg 和10 次/min 以上,意識清醒后將氣管內(nèi)導管拔出,出手術室時予以自控靜脈鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標及判定標準

1.3.1 兩組麻醉前后血流動力學指標 麻醉前以及拔管時、拔管10 min 后患者的收縮壓、舒張壓、心率水平。

1.3.2 兩組不同階段疼痛感和鎮(zhèn)靜效果 分別在拔管前和拔管后10 min 參照VAS 和Ramsay 評分進行兩組患者疼痛感和認知狀態(tài)的判定［1,2］。VAS評分總分10分,0 分為無痛,10 分為劇烈疼痛,分數(shù)越高,提示患者疼痛感越明顯。Ramsay 評分標準；煩躁不安記為1 分；清醒、安靜合作記為2 分；嗜睡、對指令反應敏捷記為3 分；患者進入淺睡眠狀態(tài),經(jīng)呼喚可迅速醒來記為4 分；入睡,呼叫時反應遲鈍為5 分；陷入深度睡眠狀態(tài),對呼叫無反應為6 分。1 分為鎮(zhèn)靜不足,2～4 分為鎮(zhèn)靜滿意,5～6 分為鎮(zhèn)靜過度。

1.3.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 并發(fā)癥包括躁動、吸入性肺炎、蘇醒延遲和惡性高熱。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組麻醉前后收縮壓、舒張壓、心率水平比較 麻醉前,觀察組收縮壓、舒張壓和心率分別為(120.25±12.96)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、(74.56±10.54)mm Hg、(73.96±12.42) 次/min,與對照組 的(119.82±13.64)mm Hg、(75.12±8.06)mm Hg、(73.52±10.24)次/min 比較,差異無統(tǒng)計學意義(t=0.152、0.280、0.181,P=0.440、0.390、0.428＜0.05)；拔管時,觀察組收縮壓、舒張壓、心率分別為(145.06±4.28)mmHg、(82.12±2.56)mmHg、(91.52±3.65)次/min,對照組分別為(135.28±6.46)mm Hg、(81.63±4.25)mm Hg、(90.20±2.70)次/min,兩組收縮壓、舒張壓、心率均高于麻醉前,差異有統(tǒng)計學意義(t=12.058、4.623、8.998、6.795、4.739、10.499,P=0.000、0.000、0.000、0.000、0.000、0.000＜0.05)；拔管10 min 后,觀察組收縮壓、舒張壓和心率分別為(130.67±4.25)mm Hg、(74.63±2.18)mm Hg、(72.16±1.34)次/min,均優(yōu)于對照組的(142.68±8.15)mm Hg,(82.14±2.72)mm Hg、(80.24±1.15)次/min,差異有統(tǒng)計學意義(t=8.667、14.291、30.352,P=0.000、0.000、0.000＜0.05)。

2.2 兩組患者拔管前后疼痛感和鎮(zhèn)靜情況比較 拔管前,對照組患者VAS、Ramsay 評分分別為(3.21±0.54)、(2.81±0.34)分,觀察組分別為(3.32±0.68)、(2.92±0.36)分,兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(t=0.840、1.474,P=0.202、0.074＞0.05)；拔管后,觀察組VAS、Ramsay評分分別為(4.08±0.92)、(3.24±0.56)分,均優(yōu)于對照組的(5.45±1.12)、(4.72±0.81)分,差異有統(tǒng)計學意義(t=6.270、9.969,P=0.000、0.000＜0.05)。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 對照組發(fā)生躁動9.09%(4/44),吸入性肺炎6.82%(3/44),蘇醒延遲4.55%(2/44),惡性高熱4.55%(2/44)；觀察組發(fā)生躁動2.27%(1/44),吸入性肺炎2.27%(1/44),蘇醒延遲2.27%(1/44),惡性高熱0例。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率6.82%(3/44)低于對照組的25.00%(11/44),差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.436,P=0.020＜0.05)。

3 討論

全身麻醉指的是麻醉藥物所致的全身意識和痛覺可逆性消失,同時伴隨肌肉松弛和反射抑制的一種狀態(tài),其表現(xiàn)主要是對中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應進行抑制來完成的。常用的全身麻醉藥物包括吸入麻醉藥、肌肉松弛藥和靜脈麻醉藥。完整的麻醉過程包括麻醉誘導、麻醉維持和麻醉恢復等,在此過程中需注重檢測患者血壓、心率、呼吸等生命指征,以便及時處理解決麻醉環(huán)節(jié)中的異常情況,為手術安全提供保障。理想的麻醉方式目的在于最大限度減少或消除患者在手術過程中的不適感和疼痛感以及面對手術的緊張與恐慌感,在此基礎上提高手術可行性。它需要麻醉醫(yī)師熟知全身麻醉適應癥,掌握各種麻醉藥物的用法用量,使得患者在手術過程中處于安全無痛的狀態(tài),促進手術治療順利開展。但受患者自身狀況和手術類型等因素的影響,仍有吸入性肺炎、躁動、惡性高熱、蘇醒延遲等不良事件發(fā)生,嚴重時可對患者生命安全構成威脅。瑞芬太尼是短效阿片受體激動劑,給藥后可迅速起效,鎮(zhèn)痛效果理想,基本不影響患者意識恢復和術后蘇醒,是現(xiàn)階段較為常用的靜脈麻醉藥物。但停止給藥后患者可能出現(xiàn)血流動力學明顯的波動、急性疼痛和躁動等異常情況,使得患者術野滲血量驟增,導致心率、血壓、心肌耗氧量急劇增加,甚至會使患者死亡。因此麻醉醫(yī)師要對此類異常情況作出具有針對性的防范與處理措施,為全身麻醉的安全提供保障,促進手術治療順利開展［3-5］。

舒芬太尼是芬太尼的衍生物,通常被應用在麻醉誘導和輔助麻醉中,主要在μ 阿片受體上發(fā)揮作用,與芬太尼相比,它更容易通過血腦屏障,與血漿蛋白結合率更高,半衰期較短,但鎮(zhèn)痛效果強,持續(xù)時間長,在肝內(nèi)經(jīng)生物轉(zhuǎn)化,生成的代謝產(chǎn)物經(jīng)腎臟外排,很少在患者體內(nèi)蓄積,副作用少。通常情況下,在全麻手術患者的治療過程中使用舒芬太尼,可明顯減少單獨使用瑞芬太尼對患者心率、平均動脈壓和血氧飽和度等血流動力學指標帶來的影響,充分體現(xiàn)了在全麻手術中使用舒芬太尼可緩解血流動力學波動幅度［6,7］。不僅如此,在行骨折切開復位內(nèi)固定手術患者全麻過程中使用舒芬太尼,可從研究結果中看出疾病本身或手術操作帶給患者的疼痛感得到明顯緩解,充分體現(xiàn)了舒芬太尼在全身麻醉中的鎮(zhèn)痛作用,文中研究成果再次證明了該觀點。喻超等［8］在全麻手術患者的治療中使用舒芬太尼,從研究結果中可以看出患者出現(xiàn)異常情況的風險明顯減少,與文中研究成果明顯一致,體現(xiàn)了舒芬太尼在保證全身麻醉安全性方面的作用。

總之,在瑞芬太尼復合全麻中使用舒芬太尼,可減少血流動力學波動風險和并發(fā)癥發(fā)生風險,也可緩解疼痛感,提高鎮(zhèn)靜效果,推廣應用價值高。