李木子

拇指末節(jié)皮膚組織及甲床缺損多為外科常見(jiàn)疾病,因拇指的功能占整個(gè)手部功能的40%～50%,故損傷后的修復(fù)重建接近正常的拇指意義很大［1］。早期實(shí)施殘端修整會(huì)導(dǎo)致拇指長(zhǎng)度功能缺失,因此已不采取該手術(shù)。目前,臨床上常用的修復(fù)方法有游離植骨后局部島狀皮瓣覆蓋營(yíng)養(yǎng)、帶末節(jié)趾骨的躅甲瓣、趾甲瓣游離移植修復(fù)拇指指端等,但具有一定局限性,如會(huì)造成2 個(gè)供血區(qū)增加創(chuàng)傷,骨塊愈合時(shí)間較長(zhǎng)或骨塊吸收、操作水平較高等,難以臨床推廣［2］。因此,探討一種安全有效的拇指末節(jié)皮膚組織及甲床缺損治療方案一直是臨床的熱點(diǎn)。通過(guò)在解剖基礎(chǔ)上逆行拇橈側(cè)指背動(dòng)脈筋膜蒂掌骨皮瓣修復(fù)拇指末節(jié)缺損,可在切去局部皮瓣的同時(shí)帶入有血運(yùn)的骨瓣,解決骨與皮膚軟組織的缺損。本次研究中,回顧性分析20例拇指末節(jié)皮膚組織及甲床缺損患者行拇指橈背側(cè)筋膜蒂逆行島狀皮瓣修復(fù)術(shù)治療的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)抽取2017年4月～2018年4月本院收治的20例拇指末節(jié)皮膚組織及甲床缺損患者作為研究對(duì)象,其中男11例,女9例；年齡22～60 歲,平均年齡(45.23±8.61)歲?；颊呔鶠槟粗讣赘矫嬉赃h(yuǎn)指掌側(cè)或指背、皮膚軟組織缺損同時(shí)伴有末節(jié)指骨的缺損,皮膚軟組織缺損面積1.0 cm×1.8 cm～2.0 cm×2.2 cm。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均自愿參與且知情同意；臨床資料完整；耐受度較好；小學(xué)及以上認(rèn)知度。排除標(biāo)準(zhǔn)：中途退出者；具有精神疾病史或認(rèn)知功能障礙者；合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、惡性腫瘤者；具有凝血功能障礙、傳染性疾病者；存在嚴(yán)重感染者；妊娠期或哺乳期女性；同時(shí)參與其他研究者；既往有相關(guān)手術(shù)史者。

1.2 方法 患者采用拇指橈背側(cè)筋膜蒂逆行島狀皮瓣修復(fù)術(shù)治療。均采取臂叢組織麻醉,調(diào)高患肢,使用止血帶,對(duì)皮瓣進(jìn)行設(shè)計(jì)。將拇指尺側(cè)指背動(dòng)脈在拇指近節(jié)的體表投影作為皮瓣軸線,也就是壁紙北側(cè)正中線尺側(cè)約10 mm,供區(qū)背側(cè)不超過(guò)拇指背側(cè)正中線,掌側(cè)不超過(guò)手指?jìng)?cè)方與手指掌側(cè)的交界線。軸線的遠(yuǎn)端延長(zhǎng)線上作為皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn),皮瓣轉(zhuǎn)移均通過(guò)開(kāi)方性皮下隧道。對(duì)皮瓣進(jìn)行切取,首先將皮瓣背側(cè)邊緣切開(kāi),之后向掌側(cè)掀起皮瓣,位置為拇長(zhǎng)伸肌腱腱膜淺面,在皮瓣深面可見(jiàn)見(jiàn)拇指尺側(cè)指背動(dòng)脈的走行,切開(kāi)皮瓣近端,以及對(duì)掌側(cè)皮膚也進(jìn)行切開(kāi),對(duì)指背動(dòng)脈進(jìn)行切斷結(jié)扎,將皮瓣掀開(kāi),切開(kāi)表皮,開(kāi)放隧道,結(jié)扎近節(jié)指骨頸處的交通支,保留2 mm 淺筋膜,掀起皮瓣蒂部至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)附近。轉(zhuǎn)移皮瓣至受區(qū),無(wú)張力縫合皮瓣邊緣,定期隨訪。

術(shù)后給予常規(guī)抗感染治療,同時(shí)根據(jù)實(shí)際情況給予活血化瘀藥物,對(duì)拇指皮瓣顏色、張力、溫度及毛細(xì)血管反應(yīng)等實(shí)施觀察,叮囑其臥床5 d,給予石膏托外固定10 d,2 周后即可拆線,4 周后給予拇指關(guān)節(jié)鍛煉,1 個(gè)月后實(shí)施彈力指套加壓塑形,同時(shí)1 個(gè)月內(nèi)禁止強(qiáng)力活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 隨訪8 個(gè)月,觀察患者的治療效果。①拇指ROM：患者取平臥位,根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)手持式量角器測(cè)量,將量角器軸心與拇指虎口部位對(duì)準(zhǔn),測(cè)量最大被動(dòng)屈曲角度、最大主動(dòng)屈曲角度。②記錄兩組拇指外形滿意情況,同時(shí)記錄皮瓣是否飽滿不臃腫,無(wú)紅腫、感染等,觀察色澤、質(zhì)地以及溫痛感。

2 結(jié)果

術(shù)后20例患者皮瓣均順利成果,在隨訪8 個(gè)月后,患者拇指外形滿意,且皮瓣飽滿不臃腫,無(wú)紅腫、感染等情況發(fā)生,色澤、質(zhì)地良好,有著較好的溫痛感覺(jué)；采用拇指ROM 評(píng)估,結(jié)果顯示,與正常側(cè)比較無(wú)明顯差異,且虎口張開(kāi)度良好。

3 討論

通過(guò)對(duì)拇指尺側(cè)指背動(dòng)脈解剖研究,發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈恒定存在拇指尺背側(cè)的皮下組織內(nèi)。因此,在切取遠(yuǎn)端蒂帶蒂皮瓣時(shí)可以以掌側(cè)交通支向皮瓣供血,而且隨著醫(yī)療技術(shù)水平的發(fā)展以及臨床超聲檢測(cè)技術(shù)的廣泛應(yīng)用,關(guān)于拇指尺側(cè)指背動(dòng)脈探出率明顯提高,也為后期手術(shù)開(kāi)展提供指導(dǎo)意義。在本次研究中,術(shù)中均可發(fā)現(xiàn)拇指尺側(cè)指背動(dòng)脈的走行,管徑粗細(xì)不一,在個(gè)別患者中還可肉眼發(fā)現(xiàn)伴行靜脈?；颊哌h(yuǎn)端血管蒂僅有2 mm 寬,未出現(xiàn)靜脈危象,這同樣也印證了伴行靜脈的存在。因此拇指尺側(cè)指背動(dòng)脈、近節(jié)指骨頸交通支,均屬于此昂對(duì)恒定,能夠?yàn)槠ぐ昵腥ヌ峁┌踩煽康谋Ｕ稀?/p>

拇指橈背側(cè)筋膜蒂逆行島狀皮瓣修復(fù)術(shù)是在完全不驅(qū)血的狀態(tài)下進(jìn)行,術(shù)中需做好止血工作,確保視野清晰,在一側(cè)掀起皮瓣后,能夠清晰看到動(dòng)脈存在,將皮瓣遠(yuǎn)端皮膚表皮掀開(kāi)后可隱約看見(jiàn)動(dòng)脈以及甲襞近端動(dòng)脈弓［3,4］。皮瓣內(nèi)以及遠(yuǎn)端營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈能夠?qū)ΡＷC手術(shù)可在直視下保留2 mm 寬的筋膜,而且手指末端皮膚滑動(dòng)度較小,因此采用開(kāi)放式隧道,隧道內(nèi)容量有限。但該皮瓣結(jié)締組織較小,因此能夠有效通過(guò)隧道,極大減少血管危象發(fā)生情況,還可避免皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)的軟組織臃腫,促使修復(fù)后拇指外觀較為美觀。在皮瓣選擇中,受區(qū)能夠獲得外形與功能最大化原則,且修復(fù)后外形以及色澤美觀,質(zhì)地好,耐磨損；同時(shí)供區(qū)外形以及功能損失最小化原則,切取后能夠直接縫合創(chuàng)面,術(shù)后虎口張開(kāi)度不受影響,之間關(guān)節(jié)活動(dòng)較好；在同一術(shù)野中可對(duì)手術(shù)部分進(jìn)行觀察,均需一個(gè)止血帶時(shí)間即可完成治療,且操作簡(jiǎn)單,因此具有較好的安全性,同時(shí)在縫合后由于創(chuàng)傷較小,因此不會(huì)對(duì)結(jié)締部分造成壓迫,進(jìn)而有效降低血管危象發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),指關(guān)節(jié)無(wú)需制動(dòng),因此能夠早期活動(dòng)［5-7］。

在手術(shù)操作中,需要有注意以下幾點(diǎn)：①在皮瓣切取過(guò)程中,應(yīng)先切開(kāi)背側(cè)皮膚軟組織,再沿指背神經(jīng)方向?qū)⒅副硠?dòng)脈和皮支、掌骨橈側(cè)骨皮支充分暴露,確保骨皮瓣有皮支及骨皮支的進(jìn)入營(yíng)養(yǎng),促使骨皮瓣有較好的血供；②在對(duì)待血運(yùn)的骨塊切取時(shí)需注意動(dòng)作輕柔,同時(shí)對(duì)骨皮支實(shí)施保護(hù),避免骨皮質(zhì)損傷,或骨塊與皮瓣分離。在對(duì)骨塊切取時(shí)應(yīng)按照指端骨缺損的大小切取,同時(shí)切取位置在掌骨橈側(cè)方,掌關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)第1 掌骨近1/3 處,避免對(duì)腕掌關(guān)節(jié)造成影響?？上雀鶕?jù)切取線,使用電刀實(shí)施標(biāo)記,之后根據(jù)切取線,使用0.8 克氏針鉆一小排孔,再使用電鋸切取骨塊,進(jìn)而避免直接切取導(dǎo)致骨塊劈裂；③該骨皮瓣是以指背動(dòng)脈指背神經(jīng)軸線營(yíng)養(yǎng),在切取時(shí)對(duì)指背動(dòng)脈指背神經(jīng)及兩側(cè)4～5 mm 的筋膜組織實(shí)施銳性切取,確保不分離指背神經(jīng)與筋膜；④在固定指端骨塊時(shí)可對(duì)骨塊近端適當(dāng)修整,之后插入2～3 mm 末節(jié)指骨基底髓腔內(nèi),進(jìn)而發(fā)揮固定作用,如插入后仍不穩(wěn)定可對(duì)小骨塊實(shí)施修剪,協(xié)助插入髓腔內(nèi)進(jìn)行固定,術(shù)后4 周給予石膏托外固定。在皮瓣設(shè)計(jì)時(shí),因在缺損面積的基礎(chǔ)上放大5%,避免皮瓣腫脹后導(dǎo)致血供受到影響,同時(shí)注意縫合時(shí)不可過(guò)密,早期放置引流皮片,利用邊緣滲血,以防止發(fā)生靜脈危象。

李敬礦等［8］研究中,通過(guò)對(duì)16例兩指皮膚軟組織缺損患者均給予掌背筋膜蒂皮瓣修復(fù),結(jié)果顯示,除其中1例大魚(yú)際筋膜皮瓣和1例第5 掌背筋膜蒂皮瓣遠(yuǎn)端輕度壞死,皮瓣壞死區(qū)經(jīng)逐步修剪、換藥后愈合,其余皮瓣均順利成活；同時(shí)供區(qū)傷口全部Ⅰ期愈合,在隨訪3個(gè)月～2年間,平均隨訪5個(gè)月,皮瓣質(zhì)地良好,外形較美觀,供區(qū)影響小,無(wú)明顯并發(fā)癥,按照肢部分功能評(píng)定,發(fā)現(xiàn)傷指綜合評(píng)定為優(yōu)7例、良8例、差1例,提示最大限度利用手部不同種類的皮瓣進(jìn)行聯(lián)合移植,可有效修復(fù)兩指皮膚軟組織缺損,提高修復(fù)效果,促使外觀恢復(fù)較好,且能夠有效降低并發(fā)癥,與本次研究結(jié)果相似,進(jìn)一步證實(shí)本研究的有效性。

綜上所述,拇指橈背側(cè)筋膜蒂逆行島狀皮瓣修復(fù)術(shù)對(duì)拇指末節(jié)皮膚組織及甲床缺損的治療效果較好,可有效修復(fù)皮膚缺損,且術(shù)后并發(fā)癥少。在本次研究中,還需有改進(jìn)的部分,如觀察樣本量較少,同時(shí)觀察時(shí)間還有待延長(zhǎng)。在今后的工作中,還要強(qiáng)化學(xué)習(xí),對(duì)相關(guān)解剖關(guān)系進(jìn)一步明確,提升自身知識(shí)技能水平,進(jìn)而為拇指末節(jié)皮膚組織及甲床缺損治療方案提供更多參考。同時(shí),術(shù)前需做好患者評(píng)估工作,掌握其病情實(shí)際情況,做好皮瓣標(biāo)記,確保手術(shù)順利進(jìn)行。本次研究中所抽取患者均為本院及周邊患者,治療方案根據(jù)本院實(shí)際情況制定,未對(duì)其他地區(qū)醫(yī)院治療方案以及療效進(jìn)行統(tǒng)計(jì),因此可能有一定局限性,還需改進(jìn)。