黃鑫玲，陳向東，宋焰

干眼又稱角結膜干燥癥，是目前除屈光不正之外最常見的眼部疾病之一，全球干眼發(fā)病率為5.5%～33.7%，我國干眼發(fā)病率為21.0%～30.0%[1]。臨床主要表現(xiàn)為眼部干澀感、異物感、燒灼感、畏光、視物模糊和視疲勞等[2]。隨著社會的快速發(fā)展，電子產品的普及，軟性角膜接觸鏡在年輕人中的流行等因素，干眼的發(fā)病率逐年上升，并趨于年輕化。本文就近5 年中西醫(yī)治療干眼的進展予以綜述。

1 中醫(yī)藥治療進展

1.1 中醫(yī)對干眼的認識

中醫(yī)學把干眼歸屬于 “白澀癥”“神水將枯”“干澀昏花”等范疇，指白睛不赤不腫，而自覺眼內干澀，甚至視物昏蒙為主要癥狀的眼病[3]。造成干眼的主要原因一般認為是氣血津液虧虛，陰精耗傷。《證治準繩》[4]曰：“乃火郁蒸于膏澤，故睛不清，而珠不瑩潤，汁將內竭”，認為干眼病因病機與燥邪傷津、肺陰不足、目失濡養(yǎng)有關?！鹅`樞·大惑論》[5]云：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精”，表達了干眼的發(fā)生與臟腑功能失調密切相關，脾胃濕熱，日久傷陰；或肝腎虧虛，陰液耗損，不能上榮于目而致目失所養(yǎng)，發(fā)為此病。

1.2 中藥內治

現(xiàn)代對于病位、病性、證素的研究發(fā)現(xiàn)，本病證型多以陰虛為主，其中肝腎陰虛、肺陰不足、氣陰兩虛3 種證型最為常見[6]，杞菊地黃湯能有效減輕肝腎陰虛型干眼患者的角膜損傷，增加淚液分泌，緩解眼部炎癥[7]。另一項臨床對照試驗[8]的結果顯示，用滋陰清肺湯能降低干眼患者淚液中炎性因子白介素1、白介素6 及腫瘤壞死因子α 的水平。其他如陰虛血虧的患者經(jīng)辨證施治后干眼癥狀有了明顯改善，且患者口干、咽干、五心煩熱等全身癥狀也得到了緩解[9]。除從陰虛論治外，有學者認為陽虛也可誘發(fā)干眼[10]，附子理中丸可溫陽祛寒，對于素體脾陽虧虛，脾胃功能失司，無以生化津液，而胞瞼失養(yǎng)所致的瞼板腺功能障礙型干眼患者有效[11]。對于難治型的節(jié)律性加重干眼，姚靖[12]認為，其有少陽病“往來”“休作有時”的特點，小柴胡湯可明顯改善癥狀。干眼發(fā)生的病因諸多，各家看法不一，針對患者進行個性化診療、辨證準確是運用中藥內服治療干眼的關鍵。

1.3 中藥外治

臨床常用的方法有中藥熏蒸和超聲霧化。眼部超聲霧化治療與熏蒸療法的氣化功能相似，具有熱療、藥療、氣化等多種功能，能有效疏松腠理，改善循環(huán)，有利于中藥分子深入眼組織發(fā)揮作用，但經(jīng)超聲霧化后的中藥小顆粒霧狀分子更容易被眼表局部吸收。呂慧驗等[13]發(fā)現(xiàn)使用黃芩、黃柏、黃連進行局部熏蒸，并聯(lián)合瞼緣清潔、瞼板腺按摩治療瞼板腺功能障礙（meibomian gland dysfunction,MGD）干眼有效。有研究[14]通過觀察用金銀花蒼耳子水煎液行眼超聲霧化治療后，從干眼的臨床療效及對淚液中白細胞介素1β (Interleukin 1β，IL-1β)含量的影響發(fā)現(xiàn)，IL-1β 與干眼的發(fā)生發(fā)展有關，證實了銀耳霧化液眼超聲霧化治療的有效性，但治療效果與IL-1β 的抑制機制并無關聯(lián)，其發(fā)生機制有待進一步研究。中藥熏蒸和超聲霧化可發(fā)揮中醫(yī)辨證施治的優(yōu)勢，且安全可靠，療效佳，其中超聲霧化采用更新的技術，增加了中藥的利用率，值得臨床推廣。

1.4 針灸療法

1.4.1 針刺療法 （1）傳統(tǒng)針刺：針刺的作用可以總結為調理氣血、疏通經(jīng)絡，具有簡單、便捷的特點。謝汶璋等[15]將上海市名老中醫(yī)張仁醫(yī)師的經(jīng)驗針法導氣法用于干眼患者，實現(xiàn)了較好的治療效果，行針提插和捻轉的頻率、幅度及力度是取效的關鍵。李婧[16]和段小莉[17]通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，以腹針為主的治療手段對干眼患者的主觀癥狀評分、淚膜破裂時間等均有明顯改善；（2）撳針：又稱皮內針、埋針，它較于傳統(tǒng)針刺更安全、作用更持久。馬宏杰等[18]在局部使用人工淚液滴眼的基礎上聯(lián)合撳針治療干眼患者，發(fā)現(xiàn)患者的主觀癥狀評分、淚液分泌量、淚膜破裂時間、角膜熒光素染色評分均有明顯改善，提出撳針將來代替針刺輔助干眼治療具有可行性的觀點。

1.4.2 灸法 （1）雷火灸：與傳統(tǒng)灸法相比，雷火灸充分燃燒時可達240℃，熱度遠遠超過局部熱敷，其對眼組織的滲透力更強，對于瞼板腺脂質的流動性改善更為顯著[19]。因其熱量會加重風熱癥狀，所以它不適用于蒸發(fā)過強型或伴有結膜炎的干眼，同時，在操作中應避免烘烤時間過長，從而導致患者癥狀的加重[20]。（2）核桃殼灸：核桃是補腎佳品，經(jīng)藥液浸泡后的核桃殼通過艾灸的熱量將藥力滲透于眼表，達到滋補肝腎、清利頭目的功效。付偉偉等[21]經(jīng)臨床研究證實，核桃灸殼眼鏡灸對干眼患者具有良好療效。目前對于此2 種灸法的研究仍缺乏多中心的臨床隨機對照試驗及細胞實驗等，進一步的研究可為其有效性提供更具說服力的證據(jù)。

2 西醫(yī)治療進展

2.1 淚液分泌不足的治療

2.1.1 淚液替代 即補充或恢復淚液的方法。多種人工淚液具有補充淚液的作用，目前臨床應用較廣泛的玻璃酸鈉滴眼液，除補充淚液外還具有抑制眼表炎癥的作用[22]?？ú费塾媚z與聚乙二醇滴眼液聯(lián)合療效明顯優(yōu)于單用聚乙二醇滴眼液，因其含有的脂質成分為生理淚液中的脂質成分，可以更好的模擬天然淚液環(huán)境[23]。淚膜高滲透壓是干眼的公認標志，新型藥物HP-瓜爾膠可在眼表形成凝膠狀網(wǎng)絡結構[24]，逆轉眼表皮細胞鱗狀化生引起的粘蛋白分泌減少[25]，從而增強淚液穩(wěn)定性，降低淚膜滲透壓。

2.1.2 促進淚液分泌 地夸磷索四鈉滴眼液作為目前唯一可用于臨床的嘌呤受體Y2 （purinergic receptor Y2，P2Y2） 激動劑，有利于恢復淚膜穩(wěn)定，對縮短淚膜破裂時間型干眼[26]、MGD 干眼[27]等的癥狀均有明顯改善，這與P2Y2激動劑可促進上皮細胞分泌淚液，同時促進杯狀細胞分泌黏蛋白，上調角膜上皮膜結合型黏蛋白基因的表達的作用相關。

2.1.3 保存淚液 淚點塞可以保留天然淚膜并延長淚液替代品的停留時間，現(xiàn)階段關于淚點塞的研究重點是使用淚點塞將藥物延伸到眼表，一種新產品—交聯(lián)透明質酸閉塞凝膠用來填塞淚小管可保留眼表淚水，具有良好的安全性和耐受性[28]。濕房鏡可通過在眼表形成一個密閉空間，降低眼周空氣對流，減少眼表水分蒸發(fā)，實現(xiàn)間接保存淚液的目的，尤其適用于風暴等惡劣環(huán)境下的環(huán)境型干眼[29]。干眼的主要臨床特征為淚膜穩(wěn)定性被破壞，淚液分泌減少，補充淚液成分，降低淚膜滲透壓以維持淚膜穩(wěn)定及促進淚液分泌是維持眼表淚液的重要因素，促泌劑中P2Y2激動劑值得人們的關注，新的保存淚液方式也對多數(shù)干眼患者而言有著重要意義。

2.2 抑制眼表炎癥

2.2.1 糖皮質激素類藥物 氟米龍主要通過轉錄炎癥因子而產生抗炎作用，但它存在潛在的角膜上皮損傷作用和長期應用的不良并發(fā)癥。朱曉宇等[30]建議對炎性充血嚴重或瞼板腺功能不良的中度干眼患者早期、短期地使用氟米龍滴眼液來快速改善癥狀，并輔以人工淚液減少局部激素帶來的眼表損害。

2.2.2 非甾體類抗炎藥 普拉洛芬滴眼液可降低淚液中TNF-α、IL-6 及IL-1β 等炎癥因子的水平，但對于角膜潰瘍的患者，應密切注意溶解角膜的風險[31]。溴芬酸鈉水合物滴眼液是最新應用于臨床的非甾體類抗炎藥物滴眼液，常用于準分子激光術后干眼的防治，且在穩(wěn)定術后患者散光方面具有優(yōu)勢[32]。

2.2.3 免疫復合物 低劑量局部激素藥物對造血干細胞移植術后的嚴重并發(fā)癥—移植物抗宿主病的干眼患者治療效果不佳[33]，而局部應用0.1%他克莫司滴眼液療效顯著，且避免了全身使用免疫抑制劑并發(fā)的全身藥物毒性和感染的風險[34]。另一種免疫復合物0.1%環(huán)孢菌素陽離子乳劑可有效改善重度干眼患者的角膜損傷和眼表炎癥，同時具有良好的耐受性，且無需多次滴注[35]。

2.2.4 抗生素 對于瞼緣炎引起的MGD 干眼，明確細菌感染者，應予抗生素治療[36]。美國一項研究[37]發(fā)現(xiàn)，大環(huán)內酯類抗生素中的阿奇霉素在有效抑制MGD 相關的后瞼緣炎和眼瞼細菌生長的同時，還獨具刺激瞼板腺細胞分化的能力。丁劍鋒[38]認為，MGD 患者在常規(guī)治療的基礎上可聯(lián)合妥布霉素地塞米松進行治療。

2.2.5 其他抗炎藥物 一項711 人參與的隨機雙盲對照試驗[39]發(fā)現(xiàn)，立他司特（Lifitegrast）對改善干眼患者的癥狀有效，這與Lifitegrast 阻斷2 種重要細胞表面蛋白——淋巴細胞功能相關抗原1 和細胞間粘附分子——的結合作用相關。相較傳統(tǒng)的自體血清療法，手指刺自體血療法是一種更簡單，更低成本且更適用于合并貧血、心力衰竭等疾病的干眼患者的治療方法，目前的探索性研究的證據(jù)顯示該方法對中重度干眼的患者有效，但其最終實驗結果尚未公布[40]。窄普激酶抑制劑是一類新的藥物制劑，可同時向與先天性和適應性免疫細胞信號傳遞相關的關鍵激酶，最近的研究已證實了TOP1362[41]、TOP1630[42]在減輕眼表炎癥方面的療效，其中TOP1630 在治療環(huán)境因素導致的突發(fā)干眼方面有著顯著的優(yōu)勢。炎癥反應是干眼的主要誘因之一，且炎癥的惡性循環(huán)被認為是干眼的核心驅動力，炎癥因子可存在于淚腺、角結膜及瞼板腺中，影響淚膜穩(wěn)態(tài)。糖皮質激素、非甾體類藥物對角膜存在損傷作用，免疫復合物及新型抗炎藥物Lifitegrast、窄普激酶抑制劑等避免了損傷角膜，從細胞免疫學角度減輕炎癥的發(fā)生，在治療干眼的領域有著廣闊的應用前景，是未來改善干眼炎癥環(huán)境的研究方向。

2.3 恢復眼表損傷

眼表手術、白內障手術、佩戴角膜接觸鏡等是眼表損傷的主要危險因素，重組牛堿性成纖維細胞生長因子對于飛秒激光輔助準分子激光角膜原位磨鑲術后角膜神經(jīng)損傷修復和角膜知覺恢復有良好的促進作用[43]。一項隨機對照試驗[44]發(fā)現(xiàn)，使用富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）治療的干眼患者的角膜杯狀細胞密度顯著增加，其淚膜滲透壓相較對照組也更低，這與PRP 的肌成纖維細胞減少、能有效避免眼表瘢痕形成相關。

2.4 手術治療

2.4.1 微血管自體下頜下腺移植 通過唾液分泌提供給干眼患者連續(xù)的替代淚液，可長期改善使用人工淚液、淚點栓塞等治療效果不佳的重度干眼癥狀[45]，但其弊端是導致淚溢等術后并發(fā)癥，有學者[46]提出可用阿托品凝膠或肉毒桿菌毒素A 治療術后淚溢。另一項研究[47]發(fā)現(xiàn)，小唾液腺與唇粘膜的復合移植物用于自體移植也是治療重癥干眼的新途徑。

2.4.2 羊膜移植術 羊膜具有抗炎、抗瘢痕、抗血管生成等作用，其含有的重鏈-透明質酸/五聚蛋白3 蛋白多糖復合物（hc-HA/ptx3）具有獨特的愈合特性，可促進中性粒細胞的快速凋亡和清除[48]。姚江鋒等[49]通過觀察發(fā)現(xiàn)翼狀胬肉切除聯(lián)合羊膜移植術能有效改善干眼,有利于淚膜功能的穩(wěn)定。而國外的一項研究[50]發(fā)現(xiàn)一種關于羊膜的非手術療法——自保留冷凍羊膜可有效性控制炎癥，恢復眼表完整性，對于中重度干眼效果顯著，患者應用后平均無癥狀時間長達4 個月，可減少其他藥物的應用頻率，這為干眼的治療帶來了更多的可能性。

2.5 其他治療

鞏膜隱形眼鏡不僅對患者的淚液滲透壓和最佳矯正視力有著積極的影響[51]，同時對于局部治療和淚點塞治療無效的難治性干眼也能發(fā)揮良好的效果[52]?？诜?3 脂肪酸是近年來治療干眼方法的新發(fā)現(xiàn)，補充ω-3 脂肪酸可在角膜基底神經(jīng)叢中產生神經(jīng)保護作用，并降低患者的淚膜滲透壓，改善干眼癥狀評分[53]，而主要為磷脂形式的ω-3 脂肪酸可改善干眼癥狀并降低白細胞介素17A 的水平[54]。

3 總結與展望

干眼的病因較為復雜，是一種難治愈且易復發(fā)的慢性疾病，目前現(xiàn)代醫(yī)學對于干眼的主要治療方式仍是淚液替代或保存淚液的療法，隨著人們對其發(fā)病機制研究的不斷深入，針對病因的個體化治療是今后干眼治療應當關注的重點。在西醫(yī)治療長期療效不佳及費用較高的現(xiàn)狀下，發(fā)揮中醫(yī)學整體觀念及簡便驗廉的優(yōu)勢，辨證施治，應用中藥內服、霧化、及針刺等多途徑或中醫(yī)藥綜合干預來改善干眼患者的生活質量值得更進一步的探究。另外，中西醫(yī)理論和治療相結合的方式也是未來提升干眼臨床療效的更好選擇。