應(yīng)巧燕，徐克珮，劉桂英，薛翠翠，劉華平

由于醫(yī)療資源限制和疾病康復(fù)的特點，絕大多數(shù)患者出院后仍有較高醫(yī)療和護(hù)理需求，開展延續(xù)性護(hù)理成為解決此問題的重要方式之一。近年來，國家政策對延續(xù)性護(hù)理的重視不斷增加：《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)》[1]、2018年7月《關(guān)于促進(jìn)護(hù)理服務(wù)業(yè)改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見》[2]等均指出，要拓展護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域，開展和推進(jìn)延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，將護(hù)理服務(wù)延伸至社區(qū)、家庭。國外開展相關(guān)工作較早、模式相對成熟，我國學(xué)者從20世紀(jì)80年代起開始探討，但至今沒有形成定論和統(tǒng)一描述，且用詞混亂，如存在延續(xù)護(hù)理、延續(xù)性護(hù)理、延伸護(hù)理、延續(xù)照護(hù)、連續(xù)性照護(hù)等詞混用或隨意使用的情況，概念內(nèi)涵的模糊不清影響了該模式的有效實施和發(fā)展；同時由于我國醫(yī)院和基層護(hù)理工作現(xiàn)狀與國外有所不同，且護(hù)理發(fā)展形勢日益變化，延續(xù)性護(hù)理尚未形成統(tǒng)一的服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和實施方案，導(dǎo)致三級醫(yī)院護(hù)士與基層護(hù)理人員之間職責(zé)界定不分明、延續(xù)連貫性較差，對于延續(xù)性護(hù)理工作的開展造成了阻礙和混亂?；诖?，有必要重新理清延續(xù)性護(hù)理的概念內(nèi)涵，從而為開展相關(guān)工作和研究提供概念支持。概念分析是指運用正式的文字語言明確概念自身的屬性和特征，使其區(qū)別于其他概念。當(dāng)需要澄清概念、闡明概念意義、發(fā)展操作性定義或研究工具等時往往需要使用概念分析。本研究采取最常用的Walker和Avant概念分析法[3]對延續(xù)性護(hù)理進(jìn)行概念分析，歸納和提取其本質(zhì)屬性，以便人們對“延續(xù)性護(hù)理”有相同的定義和理解，對于清晰概念、構(gòu)建理論、促進(jìn)研究及提升臨床護(hù)理實踐具有重要意義。

1 方法

使用“延續(xù)護(hù)理”“延續(xù)性護(hù)理”“延伸護(hù)理”“連續(xù)護(hù)理”“過渡期護(hù)理”“transitional care”“continuing nursing”“continuous nursing”“continuity of care”等作為關(guān)鍵詞，檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普、中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、PubMed、CINAHL、Embase和PsycINFO等數(shù)據(jù)庫，考慮概念隨時間的變化，檢索時間限定為2009年1月1日至2019年3月31日，同時追蹤早年被引頻次較高的經(jīng)典文獻(xiàn)。納入涉及延續(xù)性護(hù)理概念的定義性特征、前因、后果、測量等內(nèi)容的文獻(xiàn)，排除會議、重復(fù)、不相關(guān)、不完整的文獻(xiàn)，最終保留12篇中文和21篇英文文獻(xiàn)。本研究從Walker和Avant概念分析法的步驟確認(rèn)所有此概念應(yīng)用、明確定義屬性、舉出模型案例、明確附加案例、識別前因和后果、確定測量指示物來闡述結(jié)果。

2 結(jié)果與分析

2.1確認(rèn)概念應(yīng)用

2.1.1延續(xù)性護(hù)理的字面解釋 延續(xù)性護(hù)理最初由“continuity of care”翻譯而來，目前在MESH中的主題詞為“continuity of patient care”，意思是從最初接觸患者開始，提供持續(xù)、全程的醫(yī)療保健。強(qiáng)調(diào)連續(xù)性。其下位主題詞“transitional care”，強(qiáng)調(diào)照護(hù)模式之間的轉(zhuǎn)變，如兒科轉(zhuǎn)為成人護(hù)理、重癥護(hù)理轉(zhuǎn)為臨終關(guān)懷護(hù)理等。但目前國內(nèi)多將“transitional care”譯為延續(xù)性護(hù)理?！杜＝蚋唠A英漢雙解詞典》和《朗文當(dāng)代高級英語辭典》中對“continuity”解釋為連續(xù)(性)、持續(xù)(性)、連貫(性)，均強(qiáng)調(diào)連續(xù)；對“transitional”的名詞“transition”解釋為從一個狀態(tài)到另一個狀態(tài)的轉(zhuǎn)變、過渡、變遷，強(qiáng)調(diào)過渡。我國《辭?！穼Α把永m(xù)性護(hù)理”解釋為：通過一系列行動設(shè)計用以確保患者在不同的健康照顧場所及同一健康照護(hù)場所受到不同水平的協(xié)作性與連續(xù)性照護(hù)，通常是指從醫(yī)院到家庭的延續(xù)，包括經(jīng)由醫(yī)院制定的出院計劃、轉(zhuǎn)診、患者回歸家庭或社區(qū)后的持續(xù)性隨訪和指導(dǎo)。從字面上看，延續(xù)性護(hù)理可理解為患者從一個照護(hù)情境轉(zhuǎn)移過渡至另一個照護(hù)情境時，受到連續(xù)的照護(hù)服務(wù)。

2.1.2延續(xù)性護(hù)理在文獻(xiàn)里的應(yīng)用和發(fā)展 延續(xù)性護(hù)理最初由美國提出，各研究者根據(jù)自己研究目的界定了不同定義。盡管尚未統(tǒng)一，但都強(qiáng)調(diào)通過不同機(jī)構(gòu)和人員之間的協(xié)調(diào)、合作從而達(dá)到給予患者照護(hù)服務(wù)的整體性、一致性和最優(yōu)化。Freeman等[4]最早構(gòu)建了概念模型，提出延續(xù)性護(hù)理是指通過信息延續(xù)、跨機(jī)構(gòu)的延續(xù)、團(tuán)隊之間的延續(xù)、靈活性延續(xù)、縱向延續(xù)、關(guān)系的延續(xù)使患者體驗到協(xié)調(diào)、順暢的照護(hù)過程。Haggerty等[5]通過對不同領(lǐng)域延續(xù)性護(hù)理的綜述總結(jié)了3個核心要素：信息的延續(xù)、關(guān)系的延續(xù)、管理的延續(xù)，并指出各領(lǐng)域都不能脫離這三者的延續(xù)，得到了其他學(xué)者的認(rèn)同[6]。美國老年學(xué)會定義延續(xù)性護(hù)理是一組確?；颊咴诓煌攸c或同一地點不同層次間轉(zhuǎn)移時均能獲得協(xié)調(diào)性和連續(xù)性健康照護(hù)服務(wù)的活動[7]，是目前應(yīng)用較為廣泛的定義。Graham等[8]的定義基本與之相符。McDonagh等[9]認(rèn)為延續(xù)性護(hù)理是一個整體、多維、多學(xué)科和主動的過程，并將服務(wù)對象擴(kuò)展到青少年從兒童到成人階段為中心的醫(yī)療保健服務(wù)。該定義擴(kuò)大了延續(xù)性護(hù)理的服務(wù)范圍。Naylor等[10]和Melissa等[11]均提出延續(xù)性護(hù)理是一系列有時限的服務(wù)，旨在確保衛(wèi)生保健的連續(xù)性，避免“高危人群”出現(xiàn)可預(yù)防的不良結(jié)局，并促進(jìn)患者安全及時從一個護(hù)理級別轉(zhuǎn)移至另一護(hù)理級別或從某一環(huán)境轉(zhuǎn)移到另一環(huán)境，為患有多種慢性疾病的患者在過渡期間提供可靠的持續(xù)服務(wù)。該定義仍強(qiáng)調(diào)持續(xù)性和過渡性，并首次提及了“時限性”的特點。2016年，Albert[12]系統(tǒng)綜述了1990～2015年關(guān)于心力衰竭患者延續(xù)性護(hù)理模式的文獻(xiàn)，提出其在心力衰竭患者中有8個共同主題：①出院計劃；②多學(xué)科團(tuán)隊合作和溝通協(xié)調(diào)；③及時清晰、有組織的信息；④藥物調(diào)節(jié)和依從性；⑤社會和社區(qū)支持團(tuán)體；⑥患者教育、監(jiān)測和管理出院后癥狀和體征；⑦門診隨訪；⑧護(hù)理計劃和臨終關(guān)懷。但這些共性目前只適用于心力衰竭患者的延續(xù)性護(hù)理，外推時需進(jìn)一步研究。van Rheenen等[13]的綜述未直接給出定義，但點明了“延續(xù)性”和“轉(zhuǎn)移性”?！把永m(xù)性”是指有目的、有計劃地將慢性病患者納入保健系統(tǒng)的過程；“轉(zhuǎn)移”是將護(hù)理工作移交給另一衛(wèi)生保健團(tuán)隊。

綜上可見，歐美國家醫(yī)療背景下的延續(xù)性護(hù)理實質(zhì)上是醫(yī)院和社區(qū)共同服務(wù)，通過信息的延續(xù)、關(guān)系的延續(xù)和管理的延續(xù)，達(dá)成患者從出院到社區(qū)和家庭不同照護(hù)階段之間的有機(jī)聯(lián)系，從而使延續(xù)性護(hù)理成為一個無縫隙、連續(xù)的過程。國內(nèi)有學(xué)者將延續(xù)性護(hù)理定義為過渡期護(hù)理[14]，即為確?；颊叱鲈汉箜樌D(zhuǎn)入另一醫(yī)療機(jī)構(gòu)或是在社區(qū)和家庭能夠繼續(xù)進(jìn)行疾病所需的治療和康復(fù)所采取的一系列護(hù)理行為；或者定義為患者由于診療環(huán)境和護(hù)理需求的改變，需要在各級醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行轉(zhuǎn)運和過渡[15-16]。這些觀點均強(qiáng)調(diào)過渡的特點。吳欣娟[17]提出，延續(xù)性護(hù)理是指設(shè)計一系列護(hù)理活動，確保患者在不同健康照顧場所之間轉(zhuǎn)移或不同層次健康照顧機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)移時所接受的健康服務(wù)具有協(xié)調(diào)性和連續(xù)性，護(hù)士針對患者出院后最需解決的護(hù)理問題，制定并落實具體隨訪計劃，讓患者享受到全程、專業(yè)的護(hù)理服務(wù)，實現(xiàn)護(hù)理服務(wù)的全面性、協(xié)調(diào)性、延續(xù)性和協(xié)作性。這也是國內(nèi)目前概括較為全面的定義。劉敏杰等[18]基于內(nèi)容分析法對延續(xù)性護(hù)理的定義進(jìn)行了基本元素解析，指出其定義涉及16個具體指標(biāo)，其中強(qiáng)調(diào)最多的是連續(xù)性、協(xié)調(diào)性服務(wù)以及維護(hù)健康。另有學(xué)者強(qiáng)調(diào)了一些其他特性，如縱向擴(kuò)展護(hù)理服務(wù)的時間，橫向拓展照護(hù)層次、滿足患者自醫(yī)院回歸家庭和社會后的健康需求[19-20]、住院護(hù)理計劃和出院護(hù)理指導(dǎo)的連貫性和協(xié)調(diào)性[21-22]、安全和及時地協(xié)助患者從急性期過渡至亞急性期[23]等。總體來說，國內(nèi)對于延續(xù)性護(hù)理的定義在語言表達(dá)上更為豐富，有的將服務(wù)形式也納入其中，但在概念內(nèi)涵上其實較國外稍窄，多指在患者發(fā)生從醫(yī)院到家庭的轉(zhuǎn)移階段，服務(wù)提供者也往往是醫(yī)院護(hù)士，而沒有與社區(qū)衛(wèi)生保健人員銜接，這與我國衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀有關(guān)。

2.2延續(xù)性護(hù)理的定義屬性 明確定義屬性是概念分析的核心步驟。通過上述回顧與分析，研究者從護(hù)理實踐角度出發(fā)，結(jié)合新形勢下我國護(hù)理發(fā)展特點，歸納提取出延續(xù)性護(hù)理的概念屬性，主要為：①患者發(fā)生不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移或不同照護(hù)層次轉(zhuǎn)變；②提供連續(xù)性、協(xié)調(diào)性、整體性的照護(hù)服務(wù)；③目的是維護(hù)患者健康或滿足其健康需求；④存在信息的延續(xù)、關(guān)系的延續(xù)和管理的延續(xù)。

2.3延續(xù)性護(hù)理的模型案例 患者，男，68歲，診斷為非小細(xì)胞肺癌，于某三甲醫(yī)院住院，經(jīng)放化療后出院回家。其責(zé)任護(hù)士予出院宣教，整理健康檔案交該院社康部協(xié)調(diào)員。協(xié)調(diào)員于患者出院后7 d內(nèi)進(jìn)行第1次電話隨訪，了解患者健康需求，并將其健康檔案共享至患者所在社區(qū)醫(yī)院或衛(wèi)生服務(wù)站，必要時電話溝通，隨后由社區(qū)相關(guān)衛(wèi)生保健人員對患者提供管路維護(hù)(PICC等)、營養(yǎng)飲食、運動休息、用藥指導(dǎo)、上門服務(wù)等，進(jìn)行管路維護(hù)前與三甲醫(yī)院協(xié)調(diào)員及責(zé)任護(hù)士確認(rèn)患者病情及康復(fù)方案。患者未發(fā)生導(dǎo)管感染和脫出，無頻發(fā)惡心、嘔吐、疼痛和呼吸困難等，對衛(wèi)生保健服務(wù)滿意。上述案例為符合延續(xù)性護(hù)理概念所有定義屬性的典型案例，即模型案例，可幫助更加明確定義屬性。

2.4延續(xù)性護(hù)理的附加案例 患者，女，57歲，腦梗死急診入院，經(jīng)治療后出院回家康復(fù)。其責(zé)任護(hù)士予出院指導(dǎo)并提醒隨診時間。7 d后，由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行電話隨訪，詢問患者出院后病情轉(zhuǎn)歸、服藥、飲食、活動、睡眠、康復(fù)情況等，并給予有針對性的健康教育。上述案例中患者發(fā)生照護(hù)場所轉(zhuǎn)移，但醫(yī)院護(hù)士未協(xié)調(diào)社區(qū)和家庭資源，且僅提供電話隨訪作為醫(yī)院醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)的延伸。通常由醫(yī)院護(hù)理人員直接提供衛(wèi)生保健服務(wù)，而少有不同機(jī)構(gòu)間(如醫(yī)院、下一級醫(yī)院和社區(qū))的信息交流和密切合作，屬于延伸護(hù)理，為延續(xù)性護(hù)理的相關(guān)案例。

2.5延續(xù)性護(hù)理的前因和后果 前因是發(fā)生于此概念之前的事件或預(yù)先存在的情境。由于政策要求、醫(yī)療資源限制和疾病康復(fù)等特點，絕大多數(shù)患者出院后仍有較高的醫(yī)療和護(hù)理需求，包括外科術(shù)后、慢性疾病、急性或亞急性病情轉(zhuǎn)歸穩(wěn)定后、軀體功能康復(fù)患者等。在國外，延續(xù)性護(hù)理的服務(wù)對象還可擴(kuò)展至患者家屬及青少年等健康人群，如產(chǎn)生焦慮或不確定感的患兒父母等。后果是發(fā)生于此概念之后的事件或概念存在后導(dǎo)致的情境，即此概念的結(jié)果。研究發(fā)現(xiàn)延續(xù)性護(hù)理不僅可幫助患者掌握疾病康復(fù)相關(guān)知識和技能、提高自我管理能力、減少并發(fā)癥和不良結(jié)局發(fā)生、減低就醫(yī)費用和時間成本、提升患者生活質(zhì)量和滿意度，還可充分協(xié)調(diào)和利用衛(wèi)生服務(wù)資源、緩解大城市三甲醫(yī)院的診療壓力等多重優(yōu)點[2,12,14]。

2.6延續(xù)性護(hù)理的測量指標(biāo) 即在實際中的標(biāo)記物，這一步有助于找到測評此概念定義屬性的方法。目前延續(xù)性護(hù)理的評估工具大部分為問卷或量表，主要測量患者對延續(xù)性護(hù)理的滿意度、經(jīng)歷、感受和結(jié)局等[23-24]。以評估病種劃分，分為普適性工具和?？蒲永m(xù)性護(hù)理評估工具。普適性工具中以過渡期護(hù)理評估量表(Care Transition Measure，CTM)[25]和奈梅亨延續(xù)性護(hù)理問卷(Nijmegen Continuity Questionnaire，NCQ)[26]最為廣泛使用。前者評價患者對延續(xù)性護(hù)理的體驗，包括信息交流、患者及照顧者準(zhǔn)備度、自我管理支持情況以及患者偏好的授權(quán)表達(dá)等4個維度15個條目；后者涉及患者在接受延續(xù)性護(hù)理過程中，照護(hù)者對患者的了解、照護(hù)者對患者的投入、不同照護(hù)者間的協(xié)助等3個維度28個條目。兩個量表均已被翻譯成中文、希伯來語、芬蘭、日語等多種語言，并在不同人群中得到應(yīng)用和驗證。?？菩匝永m(xù)性護(hù)理評估工具針對不同病種研發(fā)，如糖尿病延續(xù)性護(hù)理量表、心臟病延續(xù)性護(hù)理問卷、精神科延續(xù)性護(hù)理的評估量表、癌癥延續(xù)性護(hù)理問卷等[24,27-28]，其測量的?？菩詢?nèi)容更強(qiáng)，針對疾病特點對條目進(jìn)行編制。

3 小結(jié)

本研究對延續(xù)性護(hù)理概念進(jìn)行重新梳理，比較相關(guān)詞的屬性差異，最終提取出4種定義屬性，并對其案例、前因、后果、實證指標(biāo)等進(jìn)行明確。相較于國外，我國的延續(xù)性護(hù)理在信息、關(guān)系和管理3方面的延續(xù)相對欠缺，這與我國尚未實現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)區(qū)域共享、醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間聯(lián)系不夠緊密等有關(guān)。借鑒國外經(jīng)驗，并結(jié)合我國國情，可以依托醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、完善轉(zhuǎn)診機(jī)制、提升社區(qū)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)能力等方面開展延續(xù)性護(hù)理。此外，建議將來對我國延續(xù)性護(hù)理的服務(wù)內(nèi)涵和外延進(jìn)行進(jìn)一步界定，從提供延續(xù)性護(hù)理服務(wù)的時間、場所、服務(wù)提供者、服務(wù)對象、內(nèi)容、形式、質(zhì)量、管理、支付、保障、利益機(jī)制等多方面進(jìn)行深入剖析，并圍繞內(nèi)涵相關(guān)維度開展下一步調(diào)查，以便為開展相關(guān)工作提供更明確有力的支持。