劉 珍，張 艷，趙 敬

（鄭州大學護理與健康學院，河南450001）

現(xiàn)代安寧療護起源于1967年，Saunders在倫敦南部創(chuàng)立圣克里斯托福護理院，經過50多年的發(fā)展，安寧療護成為一種改善終末期疾病病人及家屬生活質量的方法。主要通過早期識別、評估和治療疼痛，解決生理、心理、社會和靈性問題，緩解病人的痛苦[1]，從而使病人在人生旅途最后一段的舒適需求得到滿足。在安寧療護過程中，滿足病人的舒適需求作為安寧療護的核心內容[2]，是指幫助病人處于一種平靜、安寧的精神狀態(tài)，是一種不適緩解或超脫不適的狀態(tài)，是一種自我滿足的感覺，是身心健康、沒有疼痛、沒有焦慮的輕松自在的感覺。安寧療護病人的舒適管理應從系統(tǒng)評估服務對象的舒適需求著手，通過制定并實施有針對性的干預方案，提高服務對象的舒適水平。護士作為安寧療護多學科協(xié)作團隊重要成員，為病人提供個性化的舒適照護是主要任務?，F(xiàn)對舒適理論在安寧療護中的相關研究進行綜述，以期使該理論能夠更好地指導安寧療護實踐。

1 舒適理論概述

1.1 舒適理論的起源 1991年，Kolcaba等[3-4]初次對舒適進行概念分析，她將舒適分為3種類型和4種情景，并且將3種舒適感和4種情景相結合，以舒適的3種類型為橫軸，以舒適的4種情景為縱軸，形成舒適的分類結構圖。隨后，Kolcaba博士正式提出舒適理論，她認為舒適是一個復雜的多維概念，不僅有身體方面的舒適，還包括心理精神、社會文化和環(huán)境方面的舒適[5]。舒適干預可提高服務對象的舒適水平；服務對象舒適度的改善或提高有助于其增進尋求健康行為；而服務對象良好的尋求健康行為又將有利促進機構的完整性[6]。2003年，Kolcaba博士在此前的舒適理論基礎上進一步完善理論內容，將護士群體加入理論的適用范疇[7]。經過20多年的發(fā)展，舒適理論已經發(fā)展成為一種基于實證的中域護理理論。

1.2 舒適理論的理論內涵 舒適理論是圍繞舒適需求、舒適干預、干預協(xié)變量、尋求健康行為、機構的完整性5個主要概念形成的理論框架。Kolcaba認為，舒適是護理產生的即刻性期望結果。若服務對象接受了持續(xù)的舒適護理，就會提高其舒適水平及健康行為，以及形成對醫(yī)療機構服務結局的良好評價。舒適理論框架主要包括三部分理論內涵，第一部分：有效的舒適干預可提高服務對象的舒適水平；第二部分：服務對象舒適的改善或提高有助于改變其尋求健康的行為；第三部分：服務對象積極地尋求健康行為將有力地促進醫(yī)療機構的完整性[8]。Kolcaba提出的舒適具有4種性質：舒適度具有相同比例的狀態(tài)和特征；舒適度隨時間變化而變化；當安寧療護的病人接受有效干預時，實驗組與對照組相比舒適度呈線性增加；整體舒適度大于其各部分（放松感、愉悅感、超然感）之和[9]。雖然整體舒適度的提高只是針對特定的疾病狀態(tài)，但維持長期持續(xù)有效的干預措施與病人整體舒適度的提高密切相關。

1.3 安寧療護中的舒適概念 Vendlinski等[10]結合Kolcaba的舒適理論指出舒適在安寧療護中的概念，主要包含3個方面：①舒適一詞起源于拉丁文“comfortare”，提高舒適護理質量是護士為安寧療護病人提供舒適的基礎。②舒適護理包括舒適護理的過程和結果兩部分，只有當舒適護理達到滿意的結果時，過程才是有意義的。③安寧療護的過程需要病人及家屬的積極參與。對于病人或家屬來說，安寧療護意味著來自安寧療護多學科協(xié)作團隊的持續(xù)專業(yè)指導，并指出安寧療護中舒適的3種類型及舒適的4種情境。3種類型包括：①放松感，指服務對象某種特定需求的滿足所產生的狀態(tài)；②愉悅感，指服務對象的滿足與安適狀態(tài)；③超越感，指服務對象不受病痛折磨的超然狀態(tài)。4種情境包括：①身體方面的舒適，指機體生理功能的滿足；②心理精神方面的舒適，指內在的自我意識包括尊重、性及生命意義；③環(huán)境方面的舒適，指與人的經歷有關的外部環(huán)境因素；④社會文化方面的舒適，指個人、社會及家庭關系的影響。

2 安寧療護中的舒適評估

國內外對舒適量表的開發(fā)和修訂已經日漸成熟，國外使用的普適性舒適量表主要包括：視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）、BCS舒 適 評 分（Bruggrmann Comfort Scale，BCS）、Kolcaba的普通舒適量表（General Comrort Questionaire,GCQ）[11],但上述量表對安寧療護人群的舒適度評價缺乏針對性。為了準確評價安寧療護病人及其照護者的舒適度，Novak等[12]共同開發(fā)出安寧療護舒適量表（Hospice Comfort Questionaire,HCQ）[12]，HCQ為自評量表，其目的在于協(xié)助護士了解安寧療護病人及照護者的整體舒適度，包含Hospice Comfort Questionnaire(Patient)和Holistic Comfort Questionnaire(Caregiver)問卷以及針對總舒適度（Total Comfort，TC）的水平和垂直視覺模擬量表。其中針對安寧療護病人及其照護者的舒適問卷分別包含49個條目，采取Likert 6級計分法，從“非常不同意”到“非常同意”，得分越高表示舒適度越高。在Novak等[12]的研究中Hospice Comfort Questionnaire(Patient)Cronbach′s α系 數(shù) 為 0.98，Holistic Comfort Questionnaire(Caregiver)Cronbach′s α系數(shù)為 0.97，具有良好的信度，利用舒適量表對安寧療護病人及照護者進行標準化的舒適評估，不僅有利于安寧療護病人舒適問題的解決，且可以更加準確地評估舒適干預措施的有效性。

3 影響安寧療護舒適的因素

3.1 影響安寧療護病人舒適的因素 長期以來，提升病人及家屬的舒適度作為安寧療護的核心內容，已經受到安寧療護多學科協(xié)作團隊成員的重視。Kolcaba等[4,13-14]認為，舒適是包括身體、心理精神、社會文化和環(huán)境4個方面的整體舒適，護士應設計并實施整體的干預措施滿足病人的舒適需求。Chen等[15]在對終末期肝癌病人提供安寧療護的過程中發(fā)現(xiàn)，病人對身體、心理精神、社會文化、環(huán)境方面的需求均對舒適有一定的影響，與季愛華等[16]對婦科晚期癌癥病人舒適需求的調查結果趨近。

3.1.1 身體方面的因素 主要包括機體的感覺，與維持機體內環(huán)境穩(wěn)定的機制有關。在安寧療護過程中，大部分病人將免于疼痛作為身體舒適的優(yōu)先考慮。Sanders等[17]研究發(fā)現(xiàn)，適當?shù)奶弁纯刂茖μ岣呱鐓^(qū)臨終關懷中老年癌癥病人生命末期的身體舒適度至關重要，與Blackburn[18]對癌癥病人的研究結果一致。

3.1.2 心理精神方面的因素 主要指病人內在的自我意識。Walker等[19]對22名安寧療護機構的服務人員進行半結構式訪談時發(fā)現(xiàn)，安寧療護病人精神心理需求的滿足沒有明確的界限，不同病人對生命意義的理解而有所差異，尊重病人的意愿，提高病人家庭支持，滿足病人多方位的需求是對病人心理精神舒適的最大滿足。

3.1.3 社會文化方面的因素 指個體與個體、家庭、社會之間的相互關系以及文化習俗的適應性。Kim等[20]對韓國乳腺癌病人的研究發(fā)現(xiàn)，文化舒適與癌癥病人的整體舒適度相關。Nunez[21]在對西班牙家庭文化進行研究時強調文化價值觀在西班牙家庭臨終關懷中扮演著重要的角色。

3.1.4 環(huán)境方面的因素 指人體周圍的外界環(huán)境，舒適的環(huán)境是促進安寧療護病人舒適的重要因素，適宜的聲響、光線、氣味、溫濕度能提高環(huán)境的舒適度，對病人舒適度的提高有重要的作用[22]。

3.2 影響安寧療護照護者舒適的因素 有研究采用安寧療護舒適量表對接受安寧療護的癌癥病人照顧者的舒適程度進行調查發(fā)現(xiàn)，照護者的整體舒適水平、身體舒適、心理精神舒適、社會文化舒適、環(huán)境舒適均呈良好水平，其中病人的身體狀態(tài)更好，可以得到幫助的老年照護者有更高的舒適度[23]。此結果強調，加強照護者與安寧療護多學科協(xié)作團隊的聯(lián)系，團隊成員應該及時、有效地提供有關病人疾病的說明，指導家庭照護者做好照顧病人的準備，并對照護者在護理過程中遇到的困難給予指導及幫助。有研究采用普通舒適量表對葡萄牙的88名癌癥照護者的研究發(fā)現(xiàn)，影響照護者舒適度的因素包括年齡、照護時間、職業(yè)、關懷、心理精神狀態(tài)、病人身體狀況及照護環(huán)境，其中照顧者沒有工作收入或休閑活動得分較低[24]。通過對照護者舒適影響因素的分析可以識別并實施干預，滿足照護者可干預的需求，有助于多學科協(xié)作成員對安寧療護的對象實施干預措施，以提高安寧療護病人舒適度[24]。

4 啟示

4.1 提供適宜舒適護理技術 安寧療護病人大多處于疾病終末期，且患有多種并發(fā)癥，減輕病人的身體癥狀，提高病人的舒適水平對于提高病人的生活質量具有非常重要的意義。在護理過程中，舒適護理技術貫穿于護理工作的始終，滲透于每個細節(jié)，并且應將護理服務的效果及病人舒適度作為評價標準。2017年，國家衛(wèi)計委發(fā)布的《安寧療護實踐指南》提出，舒適照護包括以下內容：病室環(huán)境管理、床單位管理、口腔護理、腸內營養(yǎng)的護理、腸外營養(yǎng)的護理、靜脈導管的護理、留置導尿管的護理、會陰護理、協(xié)助沐浴和床上擦浴、床上洗頭、協(xié)助進食及飲水、排尿異常的護理、臥位護理、體位轉換、輪椅與平車的使用[25]，旨在為安寧療護病人提供完善的舒適照護服務。美國一項針對85例安寧療護病人的研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的臨終脫水治療不能提高病人的舒適度，而通過腸外水合治療可以有效提高止痛藥的作用，改善病人的舒適度[26]。Krout[27]對安寧療護病人實施為期3個月的音樂療法，發(fā)現(xiàn)音樂治療可有效改善受試者疼痛控制以及身體舒適度[27]。有研究對1例臨終病人實施按摩療法，幫助病人安靜、無痛、舒適地走向死亡[28]。國內王晨霞等[29]應用耳穴按壓配合芳香療法能有效減輕大腸癌手術病人的焦慮，穩(wěn)定血壓和心率，且效果優(yōu)于單獨使用耳穴按壓和芳香療法。

4.2 維護安寧療護病人尊嚴 安寧療護病人多患有慢性病，而在慢性病晚期病人經歷了長時間的生理、心理、家庭及社會多方壓力，以及對未來的不確定性，焦慮、抑郁、恐懼等負性情緒很容易產生。此外，也有病人因病恥感或述情障礙，不愿或不能向他人流露真實感受，情緒因得不到抒發(fā)而導致情緒功能失調，進一步削弱其尊嚴感并形成惡性循環(huán)。曹艷梅等[30]采用中文版癌癥病人尊嚴量表對150例晚期癌癥病人的尊嚴感調查發(fā)現(xiàn)，疲倦、疼痛、失眠、氣促、食欲喪失等因素均與病人的尊嚴感呈正相關，因此對病人的癥狀進行控制，提升病人尊嚴感有助于提高病人舒適度。Houmann等[31]的研究結果與之相近。

4.3 提高病人及照護者家庭社會支持系統(tǒng) 安寧療護的著力點大多放在病人癥狀管理、提供整體護理、心理護理、情感支持等有可能影響生活質量的因素，很少提及病人及照護者的家庭社會支持。Hansen等[32]的一項研究表明，家庭支持與安寧療護病人的舒適度密切相關，家庭支持度高的病人舒適度也會相應地增高。在Boucher等[33]對哥倫比亞2014年—2015年的安寧療護社會支持調查發(fā)現(xiàn)，一直以來很少有人注意到解決病人及照護者的基本社會需求，提議由社會工作者對安寧療護的社會需求及醫(yī)療需求進行評估，協(xié)調相關機構、組織并提供個性化的社會支持，減輕安寧療護病人及照護者的負擔，促進病人社會支持方面的舒適，以提高護理質量。但目前我國的安寧療護事業(yè)發(fā)展缺少社會支持[34]，作為人口大國，提升安寧療護的社會支持，盡快將安寧療護納入醫(yī)保的報銷范圍，增加群眾基礎才能使安寧療護深入人心。

4.4 提高舒適照護環(huán)境 物理環(huán)境是影響病人身心舒適的重要因素，為病人創(chuàng)造舒適的環(huán)境（適合的空間、溫濕度、裝飾等）是護理人員重要的護理活動，有利于病人的康復治療。如果病房內空氣不新鮮、衛(wèi)生間有異味、噪聲過強、床上用品不清潔等，均可使病人感到不適。2017年國家衛(wèi)計委發(fā)布的《安寧療護中心基本標準》指出，安寧療護住院病區(qū)應當劃分病房、護士站、治療室、處置室、談心室（評估室）、關懷室（告別室）、醫(yī)務人員辦公室、配膳室、沐浴室和日?；顒訄鏊裙δ軈^(qū)域[35]。舒適的物理環(huán)境以及良好的社交環(huán)境能夠縮短病人適應環(huán)境的時間，同時還能提高社會適應能力，使病人達到最佳身心舒適狀態(tài)[36]。

5 小結

目前，國內還沒有形成有關安寧療護病人舒適照護的規(guī)范評價標準，根據(jù)舒適護理理論結合國內安寧療護病人及家屬的實際情況，發(fā)展適合我國的安寧療護舒適評價標準，有助于安寧療護的本土化發(fā)展。此外，由于醫(yī)學模式的轉變，護理的理念轉變到以人的健康為中心的階段，強調整體護理理念。但目前安寧療護專業(yè)人員主要關注病人身體方面的舒適，對心理精神、社會文化和環(huán)境方面的關注度不足，且舒適護理的針對性不足，缺乏對安寧療護病人個性化的舒適照護措施。因此，在安寧療護病人及家屬的舒適照護中應注重整體性和個體性，以提高病人及家屬的舒適度。