楊海波，高廣生，張 洋，代佳利，徐 陽(yáng)，吳亞楠，孟 輝

1.大慶市第三醫(yī)院，黑龍江 大慶 163712；2.哈爾濱市第四醫(yī)院，哈爾濱 150026

隨著老齡化社會(huì)進(jìn)程的加快，我國(guó)老年抑郁癥患病率也在不斷地增加。根據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，目前世界上抑郁狀態(tài)患者的數(shù)量呈迅猛增長(zhǎng)的趨勢(shì)，預(yù)計(jì)到2020年將成為僅次于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的第二大疾病，且這個(gè)趨勢(shì)在發(fā)展中國(guó)家更為明顯［1］。

老年期抑郁是老年時(shí)期常見(jiàn)的精神行為問(wèn)題之一，也稱老年抑郁癥。而老年期抑郁患者通常在內(nèi)科疾病加重或者神經(jīng)病變的背景下發(fā)生。卒中后抑郁發(fā)作常見(jiàn)，卒中后幸存者超過(guò)30%的患者患抑郁癥。罹患心臟病和其他腦血管疾病發(fā)生抑郁的風(fēng)險(xiǎn)較正常人高4.5倍［2］。癥狀以思維遲緩、情緒低落、精力減退等為主要臨床特征。目前對(duì)于老年抑郁患者來(lái)說(shuō)，治療是多元化的，不僅只局限于藥物治療，還有中醫(yī)治療、心理治療及其他物理治療。現(xiàn)將治療情況綜述如下。

1 西藥治療

老年抑郁癥的藥物治療以選擇性5-羥色胺（5-HT）再攝取抑制劑為主，舍曲林作為代表藥物之一，可通過(guò)特異性抑制突觸前膜對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)5-HT的再攝取，增加突觸前膜間隙5-HT濃度，從而實(shí)現(xiàn)抗抑郁的目的；此外，舍曲林對(duì)改善認(rèn)知功能障礙也有較好療效。段天云等［3］研究舍曲林治療老年抑郁患者12周，其抗議作用及對(duì)神經(jīng)功能缺損影響與帕羅西汀相近，而且舍曲林對(duì)生活質(zhì)量改善更為明顯且安全性更好。李德詠等［4］觀察了90例患者，發(fā)現(xiàn)患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分降低說(shuō)明可以改善神經(jīng)功能情況，而不良反應(yīng)發(fā)生率較低，具有較高安全系數(shù)。也有學(xué)者認(rèn)為草酸艾司西酞普蘭片是一種對(duì)5-HT再攝取抑制藥，可有效選擇5-HT轉(zhuǎn)運(yùn)體，并在一定程度上促使中樞5-HT增強(qiáng)，降低與多巴胺受體的親和力，其不僅對(duì)去甲腎上腺素不會(huì)產(chǎn)生不利影響，還能相應(yīng)降低多巴胺再攝取，使其副作用較少［5］。袁平等［6］認(rèn)為草酸艾司西酞普蘭5-HT再攝取抑制作用在5-羥色胺再攝取抑制藥中最高，對(duì)膽堿能受體、組胺受體及腎上腺素受體無(wú)抑制作用，該藥物蛋白結(jié)合力較低、對(duì)肝藥酶無(wú)誘導(dǎo)作用，與其他藥物相互作用少，因而不良反應(yīng)少，更適用于老年患者。

2 中醫(yī)治療

2.1 中藥治療

中醫(yī)學(xué)中雖無(wú)抑郁癥之名，但有“郁證”、“百合病”、“臟躁”、“失眠”等名稱。辨證多以臟腑辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證及經(jīng)絡(luò)辨證為主。抑郁癥患者多為先天腎精不足者，合并肝氣郁結(jié)，形成本虛標(biāo)實(shí)為主，氣機(jī)郁滯為標(biāo)。王燕等［7］人采用補(bǔ)腎疏肝湯治療腦卒中后抑郁，觀察120例患者，治療組有效53例，對(duì)照組有效48例。其中HAMD評(píng)分，治療組在睡眠障礙、焦慮/抑郁、情感淡漠、軀體癥狀方面均較對(duì)照組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而治療組僅有2例出現(xiàn)不良反應(yīng)，對(duì)照組為12例，集中在興奮、頭昏、失眠、胃腸反應(yīng)。也有學(xué)者認(rèn)為郁證為臟腑氣血運(yùn)行紊亂所致。因老年人體弱，諸病纏身，正氣虧虛，臟腑功能低下，加之社會(huì)活動(dòng)日漸減少，子女長(zhǎng)大相繼離開(kāi)，內(nèi)心孤獨(dú)，情志不遂。故既有臟腑氣血不調(diào)的內(nèi)在因素，又有情志刺激的外在原因。衛(wèi)永琪［8］采用疏肝解郁、行氣活血、健脾化痰、養(yǎng)心安神、滋養(yǎng)肝腎、開(kāi)竅醒腦的治療原則。將40例患者分為肝郁脾虛，痰蒙神昏型；心脾兩虛、氣血不足型；肝腎陰虛、髓?？仗撔团c對(duì)照組服用百憂解進(jìn)行對(duì)照研究，6周后，治療組總有效率達(dá)92%，而對(duì)照組為70.83%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，有顯著性差異。而治療組的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。

2.2 中醫(yī)外治療法

由于老年人的特殊生理和病理變化，易發(fā)生藥物不良反應(yīng)。近年來(lái)中醫(yī)外治方法應(yīng)用于老年抑郁患者，療效較好。葛美芳等［9］采用華佗磁療貼穴位磁療法，選用柴胡、郁金、香附子、丹參、當(dāng)歸、合歡皮、炒棗仁研磨，貼敷與內(nèi)關(guān)、神門、太沖、百會(huì)穴位。磁療組在治療后4個(gè)時(shí)點(diǎn)總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組。表明藥物可以作用于穴位肌表，透皮吸收，傳于經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)而調(diào)節(jié)臟腑功能，發(fā)揮藥物、腧穴的雙重作用。項(xiàng)柏冬等［10］通過(guò)針刺方法治療老年抑郁患者60例，與頭部按摩組60例進(jìn)行對(duì)照，療程30天，結(jié)果治療組的療效優(yōu)于對(duì)照組，有顯著性差異。

2.3 針?biāo)幗Y(jié)合法

黃興兵等［11］研究老年抑郁癥患者血清腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的變化情況，選擇針刺百會(huì)、印堂等穴位，合并5-羥色胺再攝取抑制劑做為針?biāo)幗M，治療6周，與單純藥物組進(jìn)行對(duì)比，抑郁癥狀得到改善，HAMD評(píng)分降低，血清腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子水平明顯提高。陶文劍等［12］研究電針針刺“百會(huì)”、“大椎”穴結(jié)合藥物鹽酸氟西汀對(duì)慢性應(yīng)激抑郁癥大鼠海馬內(nèi)CAI、CA3區(qū)BDNF的影響，發(fā)現(xiàn)電針結(jié)合藥物組大鼠海馬內(nèi)CAl、CA3區(qū)腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子陽(yáng)性神經(jīng)元的細(xì)胞數(shù)量表達(dá)多于電針組和藥物組，兩位學(xué)者的研究結(jié)果相似。

3 物理治療

3.1 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激是一種應(yīng)用磁信號(hào)刺激大腦神經(jīng)的無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛的綠色療法，通過(guò)調(diào)節(jié)頻率達(dá)到興奮或抑制局部大腦皮質(zhì)功能，分為重復(fù)低頻經(jīng)顱磁刺激和重復(fù)高頻經(jīng)顱磁刺激，重復(fù)高頻經(jīng)顱磁刺激能刺激神經(jīng)異常興奮，而重復(fù)低頻經(jīng)顱磁刺激能雙向調(diào)節(jié)大腦興奮與抑制，廣泛應(yīng)用于抑郁癥的治療，治愈率為20%以上［13］。寧征遠(yuǎn)［14］通過(guò)重復(fù)低頻經(jīng)顱磁刺激治療，觀察92例老年抑郁癥患者血清中5-羥色胺、去甲腎上腺素表達(dá)水平及漢密爾頓抑郁量表評(píng)分情況，結(jié)果表明兩組患者血清5-HT、NE水平治療后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是觀察組起效要快于對(duì)照組，且總有效率明顯高于對(duì)照組，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)抑郁癥患者的血清5-HT、NE水平影響輕微，不影響體內(nèi)激素及介質(zhì)的水平，臨床療效要優(yōu)于單獨(dú)藥物治療。此項(xiàng)研究成果與于麗燕等［15］研究結(jié)果相似。

3.2 電休克治療

電休克治療（electroconvulsive therapy，ECT）是一項(xiàng)短期治療抑郁癥的有效方法，也可能比藥物治療更有效［16］。有文獻(xiàn)納入了1996—2001年抗抑郁藥和ECT治療65歲以上老年抑郁癥患者的研究，結(jié)果顯示抗抑郁藥和ECT對(duì)老年患者均有效，其中12項(xiàng)使用ECT治療老年抑郁癥的研究均顯示ECT有效，有4項(xiàng)研究認(rèn)為ECT療效優(yōu)于抗抑郁藥［17］。高可潤(rùn)等［18］研究認(rèn)為MECT對(duì)認(rèn)知功能沒(méi)有長(zhǎng)期的影響，本研究患者接受6次MECT后認(rèn)知功能粗測(cè)無(wú)異常，計(jì)算、判斷、理解、抽象思維能力未受影響，治療結(jié)束7個(gè)月后MMSE及MoCA評(píng)分均正常。MECT也為難治性抑郁的治療帶來(lái)新的機(jī)遇。有研究采用MECT聯(lián)合舍曲林治療難治性抑郁癥取得了較好的療效［19］。陳怡等［20］對(duì)MECT治療難治性老年抑郁癥患者的療效及不良反應(yīng)進(jìn)行回顧性研究，結(jié)果顯示，研究組患者的總有效率顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

4 心理治療

4.1 正念治療

正念，又稱心智覺(jué)知，在本質(zhì)上屬于意識(shí)的一種特殊狀態(tài)，是自我對(duì)所處當(dāng)下刺激的覺(jué)察和關(guān)注狀態(tài)，這種意識(shí)狀態(tài)是對(duì)自己的一切感覺(jué)、思想、情感以及所處環(huán)境周圍他人、外部事物的完全接納，不帶有任何排斥、懷疑或判斷［21-22］。目前，以正念為核心思想的心理療法可以有效緩解壓力以及由壓力引發(fā)的心身疾病，減輕慢性疾病引發(fā)的疼痛、情緒和睡眠障礙，提高人體免疫力，同時(shí)對(duì)焦慮、強(qiáng)迫、抑郁等精神心理疾病也有很好的改善作用［23］。陳明霞等［24］通過(guò)觀察110例老年抑郁癥患者藥物治療聯(lián)合正念治療2個(gè)月后，與單純藥物治療相比，抑郁及焦慮狀態(tài)、日常生活能力和社會(huì)功能等的變化情況。采取正念療法聯(lián)合個(gè)體化藥物治療老年抑郁癥患者，在生活活力及社會(huì)關(guān)系、情感職能、精神健康等得分水平較治療前均顯著升高，然而兩組患者治療后的生活能力及社會(huì)關(guān)系、情感職能、精神健康得分水平升高程度均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢?jiàn)聯(lián)合治療可以有效的緩解患者的焦慮及抑郁狀態(tài)，提高其生活能力及社會(huì)功能，改善其生活質(zhì)量。

4.2 支持性心理治療

支持性心理治療屬于一類常見(jiàn)的心理治療方法，其是建立在心理動(dòng)力學(xué)理論的基礎(chǔ)上，由治療者在治療過(guò)程中通過(guò)傾聽(tīng)、講解、鼓勵(lì)、支持等提升患者治療依從性。張欣等［25］為了探討對(duì)老年抑郁癥患者實(shí)施支持性心理治療的效果，隨機(jī)將102例患者分為51例的常規(guī)組和51例實(shí)驗(yàn)組，前者給予抗抑郁藥物治療，后者則是在藥物治療基礎(chǔ)上配合支持性心理治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在治療前，兩組患者的HAMD、 HAMA評(píng)分無(wú)顯著差異（P＞0.05），但是在治療后，實(shí)驗(yàn)組的HAMD評(píng)分（9.31±5.21）、HAMA評(píng)分（8.80±3.32）低于常規(guī)組（16.35±6.20）分、（15.32±39.8）分，證實(shí)了將支持性心理治療應(yīng)用在老年抑郁癥患者治療后，改善患者不良情緒顯著。

4.3 團(tuán)體心理治療

團(tuán)體心理治療最早誕生于歐美國(guó)家，屬于一類將精神動(dòng)力、人際關(guān)系處理、認(rèn)知行為為主要內(nèi)容的心理治療方法。余瑞等［26］采用隨機(jī)分組法將80例老年抑郁癥患者分為42例觀察組和38例對(duì)照組，對(duì)照組單純應(yīng)用藥物治療，觀察組則是在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上應(yīng)用團(tuán)體心理治療，經(jīng)治療發(fā)現(xiàn)觀察組治愈率69.04%高于對(duì)照組的42.11%，臨床顯效率83.33%高于對(duì)照組的63.16%，且觀察組HAMD評(píng)分下降程度低于對(duì)照組，證實(shí)團(tuán)體心理治療老年抑郁癥療效顯著。

4.4 認(rèn)知心理治療

將認(rèn)知心理治療應(yīng)用于抑郁癥治療中的作用機(jī)制為：對(duì)患者功能失調(diào)性認(rèn)知進(jìn)行揭示，逐步改變患者原來(lái)的錯(cuò)誤認(rèn)知，最終達(dá)到緩解抑郁情緒的目的。通過(guò)認(rèn)知心理治療，一旦患者認(rèn)識(shí)到自身的錯(cuò)誤認(rèn)知，治療者便應(yīng)鼓勵(lì)他們通過(guò)假設(shè)的形式將認(rèn)知內(nèi)容表達(dá)出來(lái)，并協(xié)助患者對(duì)內(nèi)容的真實(shí)性進(jìn)行檢驗(yàn)，患者通過(guò)總結(jié)和分析錯(cuò)誤認(rèn)知，逐漸產(chǎn)生一些新思想，一旦這些新思想被患者接受，自然而然便會(huì)替代原有的錯(cuò)誤認(rèn)知，而患者的抑郁情緒也會(huì)得以緩解［27］。薛耀［28］為了探討短程認(rèn)知心理療法+中西藥治療老年抑郁癥的療效，對(duì)比中西藥治療和中西藥治療+短程認(rèn)知心理治療的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)經(jīng)治療后治療中的漢密爾頓抑郁評(píng)分低于對(duì)照組，證實(shí)了短程認(rèn)知心理療法+中西藥治療改善患者抑郁明顯，肯定了認(rèn)知心理治療方法的效果。