胡艷美 劉 堅(jiān) 張 仁

(上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院針灸科，上海 200031)

面肌痙攣指單側(cè)面部肌肉不自主的抽搐，呈陣發(fā)性、反復(fù)發(fā)作性，初始發(fā)病始于眼輪匝肌，容易被誤認(rèn)為“眼皮跳”而不被重視，以后向下發(fā)展逐漸波及口輪匝肌，嚴(yán)重者可累及頸闊肌，使整個(gè)面部肌肉強(qiáng)烈痙攣。一般每次發(fā)作時(shí)間較短，十幾秒至幾分鐘，嚴(yán)重者每日頻發(fā)。原發(fā)性面肌痙攣一般認(rèn)為是責(zé)任血管擴(kuò)張、延長(zhǎng)、迂曲、硬化對(duì)面神經(jīng)通路造成機(jī)械性刺激或壓迫導(dǎo)致的[1-2]，多在中年后發(fā)生，且常見(jiàn)于女性。精神緊張、過(guò)度疲勞、失眠、自主運(yùn)動(dòng)等因素可誘發(fā)或加重本病。因面肌痙攣反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，為診斷明確而療效不佳的病癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前，西醫(yī)治療口服藥和肉毒素注射毒副作用較多，且易復(fù)發(fā)，手術(shù)治療容易導(dǎo)致聽(tīng)力減退、耳鳴、面神經(jīng)麻痹等后遺癥，患者難以接受。而中醫(yī)針灸治療原發(fā)性面肌痙攣療效確切。

張仁，上海市中醫(yī)文獻(xiàn)館主任中醫(yī)師，享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼專家，第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，上海市名中醫(yī)，曾任中國(guó)針灸學(xué)會(huì)名譽(yù)副會(huì)長(zhǎng)，上海市針灸學(xué)會(huì)名譽(yù)理事長(zhǎng)，從事針灸臨床、科研和文獻(xiàn)研究近50年。張仁老師治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，擅長(zhǎng)針灸治療眼底疾病、中風(fēng)偏癱，以及其他適合針灸治療的疑難病癥。現(xiàn)將張仁老師以四針?biāo)拇谭ㄖ委熢l(fā)性面肌痙攣的臨證經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

原發(fā)性面肌痙攣在中醫(yī)學(xué)中屬于“胞輪振跳”“筋惕肉瞤”“痙癥”“面風(fēng)”等范疇。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“風(fēng)勝則動(dòng)?！薄赌拷?jīng)大成·目》謂：“此癥謂目瞼不待人之開(kāi)合，而自牽拽振跳也。蓋足太陰厥陰營(yíng)衛(wèi)不調(diào)，不調(diào)則郁，久郁生風(fēng)，久風(fēng)變熱而致?！痹l(fā)性面肌痙攣多數(shù)發(fā)無(wú)定時(shí)，符合風(fēng)性善行而數(shù)變的特征，故發(fā)病與“風(fēng)”密切相關(guān)[3]。原發(fā)性面肌痙攣的本質(zhì)為經(jīng)筋受損。《素問(wèn)·痿論》有云“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”。經(jīng)筋受損，則可引起循行之處筋痛、拘攣、牽掣、抽搐等。《素問(wèn)·至真要大論》云“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。肝血不足，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，肝陽(yáng)上亢，或年老體衰，氣血虧虛，陰液虧耗，水不涵木，筋脈失于濡養(yǎng)，或七情失調(diào)，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)逆亂，經(jīng)絡(luò)不暢。肝主疏泄，且肝經(jīng)循行從目系下頰里環(huán)繞唇內(nèi)，若血虛生風(fēng)，或疏泄功能失調(diào)，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，上擾于頭面筋脈，則引發(fā)面部肌肉痙攣。故張仁老師認(rèn)為，原發(fā)性面肌痙攣與風(fēng)邪及肝密切相關(guān)。

2 治療方法

張仁老師治療原發(fā)性面肌痙攣突出四針綜合運(yùn)用，即毫針?lè)?、穴位注射法、耳穴貼壓法和皮膚針?lè)?，以毫針?lè)橹鞣?，輔以穴位注射達(dá)到針?biāo)幗Y(jié)合，配以耳穴貼壓法以維持療效，佐以局部皮膚針叩刺以加強(qiáng)效果。在毫針?lè)ㄖ杏謴?qiáng)調(diào)4種刺法，即雙針并刺法促使氣至病所，透刺法接氣通經(jīng)，叢刺法用于主穴重在局部止痙，齊刺法作用同叢刺法，但多用于配穴。

2.1 毫針?lè)?取穴：患側(cè)主穴取新明1穴(耳垂后皮膚皺褶之中點(diǎn)，翳風(fēng)穴前上0.5寸)、下關(guān)、牽正、四白；配穴：①患側(cè)攢竹、夾承漿；②率谷(患側(cè))、百會(huì)、印堂、合谷(患側(cè))。操作：主穴均取，配穴①根據(jù)抽動(dòng)部位酌加，配穴②用于病情較重或有抑郁等心理障礙者。新明1穴采用雙針并刺法，即將2根0.25 mm×40 mm毫針并在一起，同時(shí)向鼻尖部深刺約1.4寸，使痠脹感向面頰部放射，施以捻轉(zhuǎn)加小幅度提插手法，即以拇指將針柄壓于示指、中指上，并快速捻轉(zhuǎn)，捻轉(zhuǎn)頻率為120轉(zhuǎn)/min，提插幅度為1～2 mm，運(yùn)針1～2 min。繼以針具由下關(guān)穴成45°透刺至牽正，即透刺法，深刺0.9寸至明顯得氣，得氣后行捻轉(zhuǎn)提插手法1 min，以增加刺激量，使針感擴(kuò)散、傳導(dǎo)，從而增強(qiáng)療效。牽正直刺0.5～1寸。四白穴采用叢刺法，取0.25 mm×13 mm毫針多根，先向抽動(dòng)最明顯處(多在眶下孔)直刺1針，進(jìn)針0.2寸，然后在其四周(上、下、左、右)3～5 mm成包圍狀向穴區(qū)中心略斜刺多針，其數(shù)量根據(jù)抽動(dòng)情況而定，一般4～5針，注意進(jìn)針不可過(guò)深，以刺入后針體可保持直立為度。對(duì)久病或抽動(dòng)明顯者，加用配穴。攢竹可先摸到眶上孔，向眉中斜刺0.7～0.8寸。夾承漿齊刺，針刺時(shí)摸到頦下孔后先直刺1針至有痠麻感，再在旁開(kāi)8～15 mm處分別刺入1針，深度為0.3～0.5寸。合谷直刺0.5～0.8寸，以得氣為度；百會(huì)、印堂、率谷沿皮膚平刺0.3～0.8寸，不要求有強(qiáng)烈針感。所有穴位均用平補(bǔ)平瀉法。針刺后牽正與率谷、百會(huì)與印堂各為1對(duì)，接通電針儀，連續(xù)波，頻率2 Hz，強(qiáng)度以患者能忍受為度，通電30～45 min。

新明1穴為名醫(yī)李聘卿于20世紀(jì)70年代發(fā)現(xiàn)的新穴，原用于治療多種眼底病[4]。因新明1穴深層有面神經(jīng)通過(guò)，張仁老師發(fā)現(xiàn)此穴治療原發(fā)性面肌痙攣療效亦佳，針刺時(shí)多采用雙針并刺法，此法為張仁老師常用的針刺手法，由胡興立教授所創(chuàng)雙針?biāo)傩Н煼╗5]發(fā)展而來(lái)。雙針?biāo)傩Н煼ㄒ?根針之間的距離約0.2寸，不能并在一起，張仁老師則在繼承該法基礎(chǔ)上做了改良，強(qiáng)調(diào)2根針應(yīng)并在一起，以加強(qiáng)針感，增強(qiáng)療效。下關(guān)所用透刺法，一穴透兩經(jīng)，可激發(fā)局部經(jīng)氣，舒緩筋肉拘急。叢刺法由揚(yáng)刺法發(fā)展而來(lái)，是多針集中于某一穴或特定部位治療病癥的方法。臨床中張仁老師發(fā)現(xiàn)，較多原發(fā)性面肌痙攣患者抽搐最明顯部位位于四白穴附近，用叢刺法刺激此穴可緩解肌肉痙攣，甚至部分患者在叢刺后即可停止抽動(dòng)。齊刺法為十二刺法之一，最早記載于《內(nèi)經(jīng)》，是古人根據(jù)疾病不同部位與性質(zhì)創(chuàng)立的多針刺法?！鹅`樞·官針》：“齊刺者，直入一，傍入二，以治寒氣小深者。或曰三刺，三刺者，治痹氣小深者也。”夾承漿用齊刺法，可增強(qiáng)氣血對(duì)筋肉的濡養(yǎng)。牽正可通暢局部氣血經(jīng)絡(luò)，具有祛風(fēng)通絡(luò)之功。攢竹能祛風(fēng)清熱，通經(jīng)止痙，《甲乙經(jīng)》云：“目系急，瘛疭，攢竹主之。”《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》載其：“治眼中赤痛及瞼瞤動(dòng)?！甭使仁栾L(fēng)通絡(luò)。百會(huì)位居巔頂，為百脈匯聚之所，可調(diào)節(jié)全身經(jīng)絡(luò)氣血，平衡陰陽(yáng)。印堂為經(jīng)外奇穴，但在督脈的循行路線上，可通督調(diào)神，三者合用，以調(diào)暢氣機(jī)，安神止痙。合谷善治頭面部疾病，正如《玉龍歌》云“頭面縱有諸樣癥，一針合谷效通神”。

綜觀張仁老師所用穴位，包括面部局部腧穴、頭部腧穴和遠(yuǎn)端腧穴3個(gè)部分。原發(fā)性面肌痙攣屬經(jīng)筋病，《靈樞·經(jīng)筋》指出經(jīng)筋病的治療原則為“以知為數(shù)，以痛為腧”，《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》載“病在筋，調(diào)之筋”。故取面部腧穴調(diào)理局部經(jīng)筋氣血，緩解痙攣；取頭部腧穴抑制面神經(jīng)的異常興奮以調(diào)神止痙[6]；取遠(yuǎn)端合谷穴以通經(jīng)活絡(luò)，鎮(zhèn)痙止痛。

2.2 穴位注射法 根據(jù)患者抽動(dòng)情況，張仁老師以甲鈷胺注射液0.5～1 mL緩慢注射于四白或牽正穴。穴位注射不僅可激活穴位所在經(jīng)絡(luò)、臟腑功能，使藥物作用快速到達(dá)局部肌肉,減少藥物作用于全身產(chǎn)生的“首過(guò)消除”效應(yīng)及肝腎損傷、胃腸道破壞等[7]，且所用藥物甲鈷胺能修復(fù)受損的神經(jīng)[8-9]。

2.3 耳穴貼壓法 取穴：腦點(diǎn)(即緣中，在對(duì)耳屏游離緣上，對(duì)屏尖與輪屏切跡中點(diǎn)處)、神門(mén)、眼、面頰、肝。操作：用磁珠或王不留行貼壓，令患者每日按壓3次，每次按壓2～3 min，力度以有脹痛感而不弄破皮膚為佳。每次一側(cè)耳穴，左右兩側(cè)交替貼壓，可達(dá)養(yǎng)血平肝、寧心安神、通絡(luò)鎮(zhèn)靜止痙之功。耳穴內(nèi)有面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)及迷走神經(jīng)等。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，耳部匯聚十二經(jīng)脈之氣，和五臟六腑有著密切的聯(lián)系，《靈樞·口問(wèn)》云“耳者，宗脈之所聚也”。耳穴貼壓能加強(qiáng)整體調(diào)節(jié)[10-11]，祛風(fēng)通絡(luò)止痙，寧心安神，同時(shí)能彌補(bǔ)針刺治療間歇期過(guò)長(zhǎng)的不足。

2.4 皮膚針?lè)?取穴：患側(cè)面部，以阿是穴(痙攣?zhàn)蠲黠@部位)為主。操作：用皮膚針在患側(cè)面部行均勻輕度叩擊，以局部紅潤(rùn)不出血為度。皮膚針?lè)ㄍㄟ^(guò)叩刺皮膚起到治療作用?！端貑?wèn)·皮部論》載：“凡十二經(jīng)絡(luò)脈者，皮之部也，是故百病之始生也，必先于皮毛。”十二皮部與人體經(jīng)絡(luò)臟腑聯(lián)系密切，用皮膚針叩刺皮部，可疏通經(jīng)絡(luò)氣血，調(diào)節(jié)臟腑功能，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)正常[12-13]。

張仁老師運(yùn)用四針?biāo)拇谭ňC合治療原發(fā)性面肌痙攣，每周治療2～3次，1個(gè)月為1個(gè)療程，一般需3個(gè)療程以上。每次治療毫針?lè)ɑ痉奖赜茫喾阶们榭扇炕蜻x1～2方綜合運(yùn)用，病情好轉(zhuǎn)后仍需維持治療一段時(shí)間，收效頗佳。

3 治療要素

原發(fā)性面肌痙攣的治療難度較大。張仁老師指出，除了用好上述四針?biāo)拇谭ㄍ?，還要重視下述三要素。

3.1 盡早介入 張仁老師認(rèn)為，原發(fā)性面肌痙攣只有早期發(fā)現(xiàn)，才能及時(shí)干預(yù)，阻止癥狀進(jìn)一步發(fā)展。本病發(fā)病初起多為眼輪匝肌陣發(fā)性痙攣，逐漸擴(kuò)散到一側(cè)面部、眼瞼和口角，痙攣范圍不超過(guò)面神經(jīng)支配區(qū)[14]。少數(shù)患者發(fā)作時(shí)伴有面部輕微疼痛，后期可出現(xiàn)肌無(wú)力、肌萎縮和肌癱瘓，使治療難度提高。為避免面神經(jīng)受損嚴(yán)重對(duì)患者生活、工作造成的各種影響，早期及時(shí)正確的治療是治療此病的關(guān)鍵。

3.2 把握得氣分寸 如何恰當(dāng)掌握得氣的分寸，對(duì)原發(fā)性面肌痙攣的治療頗為重要。如得氣手法運(yùn)用恰當(dāng)，抽搐癥狀多可立即緩解。張仁老師認(rèn)為，首先是據(jù)所選的穴位不同，得氣要求應(yīng)不同。如新明1穴，此穴原用于眼病，針尖向外眼角，要求針感向太陽(yáng)穴或眼眶內(nèi)放射。而治療原發(fā)性面肌痙攣，針尖宜向鼻尖，使針感向整個(gè)面頰放射，對(duì)病情重、病程長(zhǎng)者，可用雙針并刺法，以加強(qiáng)氣至病所的力度，從而產(chǎn)生較好的止痙效果。張仁老師在臨床中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)針刺出現(xiàn)氣至病所時(shí)，會(huì)產(chǎn)生一種針尖瞬間緊縮的手感，恰如《標(biāo)幽賦》所言的“氣之至也，如魚(yú)吞鉤餌之沉浮”。下關(guān)透刺法也要達(dá)到有較強(qiáng)針感向面頰放射。其他穴位無(wú)論叢刺、齊刺，要求得氣即止，刺激均宜輕，不可過(guò)度刺激，否則反易誘發(fā)抽搐。其次是電針的應(yīng)用。電針也是一種增強(qiáng)和保持得氣的方法。張仁老師認(rèn)為，電針刺激不宜用于四白、夾承漿等抽搐最明顯部位的穴位，一般用于百會(huì)、印堂等穴加強(qiáng)安神定志之效，強(qiáng)度亦不可太強(qiáng)，以患者感舒適為度。最后是對(duì)面肌痙攣較重、病程較長(zhǎng)的患者，張仁老師采用深刺久留針?lè)╗4]，即新明1穴和下關(guān)穴的深刺法，同時(shí)整體留針時(shí)間可延長(zhǎng)至45～60 min，能取得一定療效。

3.3 堅(jiān)持治療防復(fù)發(fā) 原發(fā)性面肌痙攣容易復(fù)發(fā)，因此在癥狀控制后，鞏固治療十分重要。張仁老師發(fā)現(xiàn)，臨床上一些治治停停的患者，預(yù)后都差，而發(fā)病初期堅(jiān)持每周治療2～3次，癥狀控制后不間斷治療3～6個(gè)月甚至更長(zhǎng)時(shí)間者，治療效果較好。

4 典型病例

曾某，男，65歲。2015-05-26初診。主訴：左側(cè)面部抽動(dòng)5年余，加重1個(gè)月?，F(xiàn)病史：5年前，患者不明原因出現(xiàn)左側(cè)面頰部抽動(dòng)，當(dāng)時(shí)癥狀不重，未予重視，未采取治療。隨后抽動(dòng)癥狀加重，延及整個(gè)左側(cè)面部，甚至因肌肉痙攣而夜不能寐，就診后診斷為原發(fā)性面肌痙攣。先后采用肉毒桿菌注射治療、針灸治療，均未取得持久、滿意的療效。癥狀日益加重，患者喪失治療的信心，心情煩躁，常常徹夜不眠?？淘\：左側(cè)面部陣發(fā)性痙攣，幾無(wú)間歇，涉及半個(gè)面部，抽搐時(shí)左眼閉合、嘴角上拽，面色黯紅。舌尖紅有瘀斑，苔厚膩，脈弦略細(xì)。西醫(yī)診斷：原發(fā)性面肌痙攣。中醫(yī)診斷：面風(fēng)(肝郁氣滯伴血瘀型)。治療：考慮患者情緒不穩(wěn)定，先針百會(huì)、印堂穴，均沿皮平刺0.6寸，通以電針，連續(xù)波，強(qiáng)度以患者舒適為度，約15 min停電針刺激。針新明1穴，用雙針并刺法，針尖朝向牽正穴方向，在進(jìn)針過(guò)程中針尖有瞬間緊縮感，患者自覺(jué)有強(qiáng)烈脹麻感從耳后向頸項(xiàng)部及面部擴(kuò)散，頻繁抽搐癥狀突然停止。停用手法時(shí)，頸面部得氣感消失，面肌再次出現(xiàn)陣陣抽搐?？紤]到痙攣與針感關(guān)系密切，張仁老師調(diào)整針刺方向，進(jìn)行反復(fù)的探尋導(dǎo)氣，患者覺(jué)脹麻感向面部陣陣擴(kuò)散，并沿左側(cè)鎖骨中線傳至第2肋。再針下關(guān)(透刺)、牽正、四白(叢刺)、攢竹、率谷、合谷穴，均用輕刺激，得氣后留針60 min。百會(huì)與印堂、率谷與牽正，接通電針儀，連續(xù)波，頻率2 Hz，強(qiáng)度以患者感舒適為度。留針期間患者面部偶有小幅度抽搐。2015-05-29二診，患者訴面部痙攣明顯緩解，每日抽搐次數(shù)減少，抽搐時(shí)間縮短，緊張、煩躁情緒明顯減輕，失眠亦改善。繼續(xù)以初診方治療，每周治療2～3次。1個(gè)療程后，患者左側(cè)面部偶有輕微抽搐，余癥狀基本消失。后因患者經(jīng)商繁忙，中斷治療。

按：此例患者病情較重，病程較長(zhǎng)。初診時(shí)患者緊張，情緒不定，對(duì)治療有不信任感，張仁老師先與患者充分溝通，待患者消除緊張情緒后方才下針。因患者有情緒不佳、寐差等癥狀，故先針百會(huì)、印堂穴，以安神定志。正如《標(biāo)幽賦》云：“凡刺者，使本神朝而后入；既刺也，使本神定而氣隨；神不朝而勿刺，神已定而可施?！睆埲世蠋煆?qiáng)調(diào)氣至病所。治療時(shí)新明1穴采用雙針并刺法，通過(guò)提插加捻轉(zhuǎn)行氣手法，促使強(qiáng)烈的得氣針感向面部抽搐病位放射，達(dá)到了即刻止痙的效果，恰如《針灸大成》所說(shuō)：“有病道遠(yuǎn)者，必先使氣直到病所?！边@也是張仁老師在臨床上運(yùn)用針刺手法的重要特色之一。再以下關(guān)透刺，四白叢刺，牽正、攢竹、率谷、合谷穴針刺，共奏調(diào)暢氣血、疏風(fēng)通絡(luò)止痙之效。

5 小 結(jié)

針刺手法是針刺取效的重要環(huán)節(jié)。《靈樞·官針》記載：“凡刺之要，官針最妙。”在原發(fā)性面肌痙攣治療過(guò)程中，張仁老師靈活應(yīng)用四針?lè)ǎ汉玲樂(lè)ā⒀ㄎ蛔⑸浞?、耳穴貼壓法、皮膚針?lè)?，不同針?lè)ㄖg相互配合，共奏良效；亦采用四刺法：雙針并刺法、透刺法、叢刺法、齊刺法，多種針刺法相結(jié)合，根據(jù)不同癥狀和穴位靈活運(yùn)用，遵循創(chuàng)新與繼承相融合的原則，且時(shí)時(shí)強(qiáng)調(diào)治療三要素：盡早治療、掌握得氣分寸、堅(jiān)持治療防復(fù)發(fā)。張仁老師應(yīng)用四針?biāo)拇谭ㄖ委熢l(fā)性面肌痙攣頗具特色，且行之有效，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。