金 珠 王秋月 黃 麗 丁 魯 姚群英 范軼斌 王思瑤 費(fèi)珠玨
(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院針灸科,上海 200137)
糖尿病周?chē)窠?jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy,DPN)是糖尿病最常見(jiàn)并發(fā)癥之一,發(fā)病率為25.0%~90.0%[1],多由神經(jīng)纖維、神經(jīng)元變性或壞死所致,可引發(fā)不同程度的肌力減退,嚴(yán)重者會(huì)誘發(fā)肌肉萎縮,感覺(jué)異常,繼而導(dǎo)致足部潰瘍、壞疽,甚至截肢[2]。目前,DPN發(fā)病機(jī)制尚未完全明確,神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙學(xué)說(shuō)認(rèn)為,神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子缺乏是DPN發(fā)生的主要原因[3-4]?,F(xiàn)階段西醫(yī)治療DPN多以改善代謝紊亂、緩解疼痛、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞等為主,雖能緩解臨床癥狀,但部分患者整體療效不甚理想,無(wú)法有效逆轉(zhuǎn)病情進(jìn)展。近年來(lái),中醫(yī)憑借多途徑、多靶點(diǎn)優(yōu)勢(shì)在提高DPN臨床療效等方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。DPN屬中醫(yī)學(xué)“痿證”“消渴”“痹證”等范疇,主要病機(jī)為消渴日久,耗傷氣陰,陰陽(yáng)氣血虧虛,寒凝血滯,脈絡(luò)痹阻,故治療關(guān)鍵在于溫通經(jīng)絡(luò),滋補(bǔ)三陰,活血化瘀[5]。手足溫針灸在整體觀念指導(dǎo)下、辨證論治方法實(shí)施下,可發(fā)揮內(nèi)調(diào)臟腑、宣通氣血、溫經(jīng)通絡(luò)、活血祛瘀的整體效應(yīng)。然而關(guān)于手足溫針灸對(duì)DPN患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度的干預(yù)作用仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。2017-10—2019-09,我們采用手足溫針灸聯(lián)合甲鈷胺肌肉注射治療DPN患者30例,并與甲鈷胺肌肉注射治療30例對(duì)照,觀察對(duì)DPN患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度的影響,結(jié)果如下。
1.1 一般資料 全部60例均為我院針灸科門(mén)診DPN患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。
表1 2組一般資料比較
1.2 病例選擇
1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《糖尿病周?chē)窠?jīng)病變中醫(yī)臨床診療指南(2016年版)》[6]中DPN診斷標(biāo)準(zhǔn),有糖尿病病史,以下5項(xiàng)檢查中有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上異常:①踝反射異常,或踝反射正常膝反射異常;②振動(dòng)覺(jué)異常;③針刺痛覺(jué)異常;④壓力覺(jué)異常;⑤神經(jīng)電生理檢查示神經(jīng)傳導(dǎo)速度降低。
1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]辨證屬陽(yáng)虛寒凝證。主癥:四肢疼痛,四肢發(fā)涼,肢軟無(wú)力,感覺(jué)減退,肢軟麻木及肌肉萎縮;次癥:神疲懶言,腰膝乏力,畏寒怕冷。舌質(zhì)黯淡或有瘀點(diǎn),苔白滑,脈沉緊。
1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn);伴有麻木、疼痛、感覺(jué)異常等癥狀;臨床資料完整;患者及家屬自愿參加本研究,并簽署知情同意書(shū);本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。
1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 既往有甲鈷胺等藥物過(guò)敏史者;近1個(gè)月內(nèi)存在糖尿病酮癥酸中毒及嚴(yán)重感染者;合并脊神經(jīng)根病變或椎間盤(pán)病變等疾病者;暈針或針刺部位皮膚病變者;肝腎等重要臟器器質(zhì)性病變者;合并糖尿病足壞疽或偏癱者;老年癡呆或精神行為異常者。
1.3 治療方法 患者均接受糖尿病健康教育、飲食控制、適量運(yùn)動(dòng),根據(jù)病情選用降糖藥,將空腹血糖控制在8.0 mmol/L以下,餐后2 h血糖控制在10.0 mmol/L以下。
1.3.1 對(duì)照組 予甲鈷胺注射液(石家莊四藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20066715)0.5 mg,2 d 1次肌肉注射。
1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上采用手足溫針灸。取穴(雙側(cè)穴位均取雙側(cè)):脾俞、腎俞、關(guān)元俞、足三里、沖陽(yáng)、曲池、合谷。對(duì)穴位處皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒,用0.30 mm×60 mm毫針(購(gòu)自蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)針刺上述穴位。先行俯臥位,取脾俞、腎俞、關(guān)元俞,其中脾俞向脊椎方向斜刺15~20 mm,腎俞、關(guān)元俞均直刺20~25 mm;再行仰臥位,取足三里、沖陽(yáng)、曲池、合谷,其中足三里稍偏向脛骨直刺25~50 mm,沖陽(yáng)直刺10~15 mm,曲池直刺25~38 mm,合谷直刺12~25 mm。行均勻提插捻轉(zhuǎn),當(dāng)患者感到痠痛即得氣后,將裹以純艾絨的棗粒般大小艾團(tuán)套在針柄上,點(diǎn)燃行溫針灸,并在皮膚上隔一層紙片,避免燙傷皮膚,每個(gè)穴位留針30 min,灸4壯。每日1次。
1.3.3 療程 2組均4周為1個(gè)療程,連續(xù)治療3個(gè)療程。
1.4 觀察指標(biāo)
1.4.1 癥狀改善情況 2組治療前后采用4級(jí)賦分法評(píng)估癥狀(四肢疼痛、四肢發(fā)涼、肢軟無(wú)力、感覺(jué)減退、肢軟麻木、肌肉萎縮)改善情況,其中0分為無(wú),2分為輕度,4分為中度,6分為重度[6]。
1.4.2 血小板聚集率和纖維蛋白原 2組治療前后均清晨空腹取肘靜脈血,采用光學(xué)比濁法檢測(cè)血小板聚集率,試劑盒購(gòu)自上海谷研實(shí)業(yè)有限公司;采用全自動(dòng)凝血分析儀(北京九強(qiáng)生物技術(shù)股份有限公司)檢測(cè)纖維蛋白原(FIB)水平。
1.4.3 神經(jīng)傳導(dǎo)速度 2組治療前后采用肌電圖-誘發(fā)電位檢測(cè)儀(型號(hào):NeuroExam M-800,珠海市邁康科技有限公司)檢測(cè)腓總神經(jīng)及正中神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SCV)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MCV)。
1.4.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況 統(tǒng)計(jì)2組治療期間面色潮紅、惡心嘔吐、皮疹發(fā)生率。
1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 基本痊愈:治療后四肢疼痛、四肢發(fā)涼、肢軟無(wú)力、感覺(jué)減退等臨床癥狀完全消失,臨床癥狀積分減少≥90%,神經(jīng)傳導(dǎo)速度恢復(fù)正常;顯效:治療后上述癥狀明顯改善,70%≤臨床癥狀積分減少<90%,神經(jīng)傳導(dǎo)速度提高>10%;有效:治療后上述臨床癥狀、體征有所控制,30%≤臨床癥狀積分減少<70%,5%<神經(jīng)傳導(dǎo)速度提高≤10%;無(wú)效:治療后未達(dá)到基本痊愈、顯效、有效標(biāo)準(zhǔn)[7]??傆行?基本痊愈率+顯效率+有效率。
2.1 2組療效比較 見(jiàn)表2。
表2 2組療效比較 例
由表2可見(jiàn),2組總有效率比較經(jīng)χ2檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。
2.2 2組治療前后癥狀評(píng)分比較 見(jiàn)表3。
表3 2組治療前后癥狀評(píng)分比較 分,
由表3可見(jiàn),治療后2組各項(xiàng)癥狀評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05),且治療后治療組均低于對(duì)照組(P<0.05)。
2.3 2組治療前后血小板聚集率、FIB比較 見(jiàn)表4。
由表4可見(jiàn),治療后2組血小板聚集率、FIB均較本組治療前降低(P<0.05),且治療后治療組均低于對(duì)照組(P<0.05)。
表4 2組治療前后血小板聚集率、FIB比較
2.4 2組治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較 見(jiàn)表5。
表5 2組治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較
由表5可見(jiàn),治療后2組腓總神經(jīng)、正中神經(jīng)MCV、SCV均較本組治療前增高(P<0.05),且治療后治療組高于對(duì)照組(P<0.05)。
2.5 2組不良反應(yīng)比較 見(jiàn)表6。
表6 2組不良反應(yīng)比較 例(%)
由表6可見(jiàn),2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
DPN發(fā)生發(fā)展是在糖代謝紊亂基礎(chǔ)上多種因素共同作用的結(jié)果,主要與神經(jīng)組織缺血缺氧、缺乏神經(jīng)生長(zhǎng)因子等密切相關(guān)[8]。甲鈷胺為臨床DPN患者常用藥物,可參與機(jī)體甲基化及蛋白質(zhì)、脂質(zhì)、核酸等物質(zhì)的代謝,刺激軸漿蛋白質(zhì)合成,促進(jìn)受損區(qū)域軸突再生[9-10],但其臨床總有效率僅為59%~70%[11]。因此,尋找DPN治療新靶點(diǎn),減輕神經(jīng)與血管損害,改善周?chē)窠?jīng)病變癥狀是目前臨床研究的主要方向。
中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,DPN病機(jī)為消渴日久,耗氣傷陰,致使氣陰兩虛;陰虛日久傷陽(yáng),氣虛無(wú)以行血,脈絡(luò)瘀阻,經(jīng)脈失養(yǎng),故見(jiàn)肢體麻木、疼痛;陽(yáng)氣虛弱,寒凝血脈而致陽(yáng)虛寒凝血瘀,陽(yáng)虛無(wú)以溫化水濕,痰濕流注經(jīng)脈,故見(jiàn)肢體發(fā)涼、麻木、疼痛及肌肉萎縮[12-13]。故治療DPN基本原則為溫陽(yáng)、散寒、通滯。手足溫針灸選取脾俞、腎俞、關(guān)元俞、足三里、沖陽(yáng)、曲池、合谷等穴位,其中脾俞、腎俞、關(guān)元俞均屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng),有培補(bǔ)元?dú)?、調(diào)理下焦之效;足三里屬足陽(yáng)明胃經(jīng)合穴,能補(bǔ)中益氣,通經(jīng)活絡(luò);沖陽(yáng)屬足陽(yáng)明胃經(jīng)的原穴,可祛痰通絡(luò);曲池穴屬手陽(yáng)明大腸經(jīng)之合穴,有疏經(jīng)通絡(luò)之功;合谷屬手陽(yáng)明大腸經(jīng),可通經(jīng)活經(jīng)。在針刺得氣后,配以溫針灸法,溫針過(guò)程中,艾絨燃燒的熱力可通過(guò)針身傳入體內(nèi),發(fā)揮針和灸的作用,達(dá)到溫陽(yáng)補(bǔ)氣、祛寒通絡(luò)的目的。諸穴配伍,標(biāo)本兼治,共奏益氣溫陽(yáng)、疏通經(jīng)絡(luò)之功。馬國(guó)慶等[14]研究表明,與常規(guī)針刺比較,溫針灸在減輕DPN患者中醫(yī)證候積分、改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度方面更具優(yōu)勢(shì)。本研究結(jié)果顯示,治療后治療組總有效率為90.00%,高于對(duì)照組(66.67%,P<0.05),且四肢疼痛、四肢發(fā)涼、肢軟無(wú)力、感覺(jué)減退、肢軟麻木及肌肉萎縮評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。提示手足溫針灸能發(fā)揮艾灸、針刺良好協(xié)同功效,有效提高DPN治療效果,減輕臨床癥狀。
有學(xué)者認(rèn)為,糖尿病患者長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài),會(huì)損傷微血管,引起血液微循環(huán)障礙,導(dǎo)致血液黏稠度增高,流動(dòng)性減慢,血小板聚集,從而增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn),加重微血管缺血缺氧,誘導(dǎo)DPN發(fā)生[15]。研究發(fā)現(xiàn),F(xiàn)IB水平高表達(dá)可造成軸突變性萎縮,影響髓鞘功能,繼而加重DPN神經(jīng)傳導(dǎo)速度損傷程度[16]。本研究結(jié)果顯示,治療后2組血小板聚集率、FIB均降低(P<0.05),提示甲鈷胺及聯(lián)合手足溫針灸均能有效調(diào)節(jié)DPN患者血液流變學(xué)。治療后治療組血小板聚集率、FIB低于對(duì)照組(P<0.05),充分說(shuō)明在甲鈷胺治療基礎(chǔ)上聯(lián)合手足溫針灸可發(fā)揮溫經(jīng)活絡(luò)、活血化瘀等作用,顯著降低血小板聚集率及血液黏稠度,加快血液流動(dòng)速度,增加神經(jīng)血流量,從而有助于減輕神經(jīng)組織因缺血缺氧所致功能障礙。另外,神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢是糖尿病患者出現(xiàn)神經(jīng)性病變的先兆之一,也是評(píng)估DPN的金標(biāo)準(zhǔn)[17]。研究表明,DPN患者神經(jīng)纖維髓鞘及軸索均受到不同程度損傷,主要表現(xiàn)為髓鞘腫脹、萎縮、脫失及神經(jīng)再生障礙等,影響神經(jīng)傳導(dǎo)速度[18]。本研究結(jié)果顯示,治療后2組腓總神經(jīng)、正中神經(jīng)MCV、SCV均升高(P<0.05),且治療后治療組高于對(duì)照組(P<0.05)。提示手足溫針灸與甲鈷胺聯(lián)合進(jìn)一步提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度。此外,本研究結(jié)果還顯示,2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),可見(jiàn)手足溫針灸治療DPN安全可靠。
綜上所述,手足溫針灸與甲鈷胺聯(lián)合治療DPN,療效確切,能有效改善癥狀,調(diào)節(jié)血液黏度,提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度,利于促進(jìn)神經(jīng)生長(zhǎng)與修復(fù)。