金 珠 王秋月 黃 麗 丁 魯 姚群英 范軼斌 王思瑤 費(fèi)珠玨

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院針灸科，上海 200137)

糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy，DPN)是糖尿病最常見(jiàn)并發(fā)癥之一，發(fā)病率為25.0%～90.0%[1]，多由神經(jīng)纖維、神經(jīng)元變性或壞死所致，可引發(fā)不同程度的肌力減退，嚴(yán)重者會(huì)誘發(fā)肌肉萎縮，感覺(jué)異常，繼而導(dǎo)致足部潰瘍、壞疽，甚至截肢[2]。目前，DPN發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙學(xué)說(shuō)認(rèn)為，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子缺乏是DPN發(fā)生的主要原因[3-4]?，F(xiàn)階段西醫(yī)治療DPN多以改善代謝紊亂、緩解疼痛、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞等為主，雖能緩解臨床癥狀，但部分患者整體療效不甚理想，無(wú)法有效逆轉(zhuǎn)病情進(jìn)展。近年來(lái)，中醫(yī)憑借多途徑、多靶點(diǎn)優(yōu)勢(shì)在提高DPN臨床療效等方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。DPN屬中醫(yī)學(xué)“痿證”“消渴”“痹證”等范疇，主要病機(jī)為消渴日久，耗傷氣陰，陰陽(yáng)氣血虧虛，寒凝血滯，脈絡(luò)痹阻，故治療關(guān)鍵在于溫通經(jīng)絡(luò)，滋補(bǔ)三陰，活血化瘀[5]。手足溫針灸在整體觀念指導(dǎo)下、辨證論治方法實(shí)施下，可發(fā)揮內(nèi)調(diào)臟腑、宣通氣血、溫經(jīng)通絡(luò)、活血祛瘀的整體效應(yīng)。然而關(guān)于手足溫針灸對(duì)DPN患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度的干預(yù)作用仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。2017-10—2019-09，我們采用手足溫針灸聯(lián)合甲鈷胺肌肉注射治療DPN患者30例，并與甲鈷胺肌肉注射治療30例對(duì)照，觀察對(duì)DPN患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部60例均為我院針灸科門診DPN患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)臨床診療指南(2016年版)》[6]中DPN診斷標(biāo)準(zhǔn)，有糖尿病病史，以下5項(xiàng)檢查中有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上異常：①踝反射異常，或踝反射正常膝反射異常；②振動(dòng)覺(jué)異常；③針刺痛覺(jué)異常；④壓力覺(jué)異常；⑤神經(jīng)電生理檢查示神經(jīng)傳導(dǎo)速度降低。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]辨證屬陽(yáng)虛寒凝證。主癥：四肢疼痛，四肢發(fā)涼，肢軟無(wú)力，感覺(jué)減退，肢軟麻木及肌肉萎縮；次癥：神疲懶言，腰膝乏力，畏寒怕冷。舌質(zhì)黯淡或有瘀點(diǎn)，苔白滑，脈沉緊。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；伴有麻木、疼痛、感覺(jué)異常等癥狀；臨床資料完整；患者及家屬自愿參加本研究，并簽署知情同意書(shū)；本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 既往有甲鈷胺等藥物過(guò)敏史者；近1個(gè)月內(nèi)存在糖尿病酮癥酸中毒及嚴(yán)重感染者；合并脊神經(jīng)根病變或椎間盤病變等疾病者；暈針或針刺部位皮膚病變者；肝腎等重要臟器器質(zhì)性病變者；合并糖尿病足壞疽或偏癱者；老年癡呆或精神行為異常者。

1.3 治療方法 患者均接受糖尿病健康教育、飲食控制、適量運(yùn)動(dòng)，根據(jù)病情選用降糖藥，將空腹血糖控制在8.0 mmol/L以下，餐后2 h血糖控制在10.0 mmol/L以下。

1.3.1 對(duì)照組 予甲鈷胺注射液(石家莊四藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20066715)0.5 mg，2 d 1次肌肉注射。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上采用手足溫針灸。取穴(雙側(cè)穴位均取雙側(cè))：脾俞、腎俞、關(guān)元俞、足三里、沖陽(yáng)、曲池、合谷。對(duì)穴位處皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒，用0.30 mm×60 mm毫針(購(gòu)自蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)針刺上述穴位。先行俯臥位，取脾俞、腎俞、關(guān)元俞，其中脾俞向脊椎方向斜刺15～20 mm，腎俞、關(guān)元俞均直刺20～25 mm；再行仰臥位，取足三里、沖陽(yáng)、曲池、合谷，其中足三里稍偏向脛骨直刺25～50 mm，沖陽(yáng)直刺10～15 mm，曲池直刺25～38 mm，合谷直刺12～25 mm。行均勻提插捻轉(zhuǎn)，當(dāng)患者感到痠痛即得氣后，將裹以純艾絨的棗粒般大小艾團(tuán)套在針柄上，點(diǎn)燃行溫針灸，并在皮膚上隔一層紙片，避免燙傷皮膚，每個(gè)穴位留針30 min，灸4壯。每日1次。

1.3.3 療程 2組均4周為1個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 癥狀改善情況 2組治療前后采用4級(jí)賦分法評(píng)估癥狀(四肢疼痛、四肢發(fā)涼、肢軟無(wú)力、感覺(jué)減退、肢軟麻木、肌肉萎縮)改善情況，其中0分為無(wú)，2分為輕度，4分為中度，6分為重度[6]。

1.4.2 血小板聚集率和纖維蛋白原 2組治療前后均清晨空腹取肘靜脈血，采用光學(xué)比濁法檢測(cè)血小板聚集率，試劑盒購(gòu)自上海谷研實(shí)業(yè)有限公司；采用全自動(dòng)凝血分析儀(北京九強(qiáng)生物技術(shù)股份有限公司)檢測(cè)纖維蛋白原(FIB)水平。

1.4.3 神經(jīng)傳導(dǎo)速度 2組治療前后采用肌電圖-誘發(fā)電位檢測(cè)儀(型號(hào)：NeuroExam M-800，珠海市邁康科技有限公司)檢測(cè)腓總神經(jīng)及正中神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SCV)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MCV)。

1.4.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況 統(tǒng)計(jì)2組治療期間面色潮紅、惡心嘔吐、皮疹發(fā)生率。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 基本痊愈：治療后四肢疼痛、四肢發(fā)涼、肢軟無(wú)力、感覺(jué)減退等臨床癥狀完全消失，臨床癥狀積分減少≥90%，神經(jīng)傳導(dǎo)速度恢復(fù)正常；顯效：治療后上述癥狀明顯改善，70%≤臨床癥狀積分減少<90%，神經(jīng)傳導(dǎo)速度提高>10%；有效：治療后上述臨床癥狀、體征有所控制，30%≤臨床癥狀積分減少<70%，5%<神經(jīng)傳導(dǎo)速度提高≤10%；無(wú)效：治療后未達(dá)到基本痊愈、顯效、有效標(biāo)準(zhǔn)[7]?？傆行?基本痊愈率+顯效率+有效率。

2 結(jié) 果

2.1 2組療效比較 見(jiàn)表2。

表2 2組療效比較 例

由表2可見(jiàn)，2組總有效率比較經(jīng)χ2檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 2組治療前后癥狀評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后癥狀評(píng)分比較 分，

由表3可見(jiàn)，治療后2組各項(xiàng)癥狀評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組均低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.3 2組治療前后血小板聚集率、FIB比較 見(jiàn)表4。

由表4可見(jiàn)，治療后2組血小板聚集率、FIB均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組均低于對(duì)照組(P<0.05)。

表4 2組治療前后血小板聚集率、FIB比較

2.4 2組治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較 見(jiàn)表5。

表5 2組治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較

由表5可見(jiàn)，治療后2組腓總神經(jīng)、正中神經(jīng)MCV、SCV均較本組治療前增高(P<0.05)，且治療后治療組高于對(duì)照組(P<0.05)。

2.5 2組不良反應(yīng)比較 見(jiàn)表6。

表6 2組不良反應(yīng)比較 例(%)

由表6可見(jiàn)，2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

DPN發(fā)生發(fā)展是在糖代謝紊亂基礎(chǔ)上多種因素共同作用的結(jié)果，主要與神經(jīng)組織缺血缺氧、缺乏神經(jīng)生長(zhǎng)因子等密切相關(guān)[8]。甲鈷胺為臨床DPN患者常用藥物，可參與機(jī)體甲基化及蛋白質(zhì)、脂質(zhì)、核酸等物質(zhì)的代謝，刺激軸漿蛋白質(zhì)合成，促進(jìn)受損區(qū)域軸突再生[9-10]，但其臨床總有效率僅為59%～70%[11]。因此，尋找DPN治療新靶點(diǎn)，減輕神經(jīng)與血管損害，改善周圍神經(jīng)病變癥狀是目前臨床研究的主要方向。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，DPN病機(jī)為消渴日久，耗氣傷陰，致使氣陰兩虛；陰虛日久傷陽(yáng)，氣虛無(wú)以行血，脈絡(luò)瘀阻，經(jīng)脈失養(yǎng)，故見(jiàn)肢體麻木、疼痛；陽(yáng)氣虛弱，寒凝血脈而致陽(yáng)虛寒凝血瘀，陽(yáng)虛無(wú)以溫化水濕，痰濕流注經(jīng)脈，故見(jiàn)肢體發(fā)涼、麻木、疼痛及肌肉萎縮[12-13]。故治療DPN基本原則為溫陽(yáng)、散寒、通滯。手足溫針灸選取脾俞、腎俞、關(guān)元俞、足三里、沖陽(yáng)、曲池、合谷等穴位，其中脾俞、腎俞、關(guān)元俞均屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，有培補(bǔ)元?dú)?、調(diào)理下焦之效；足三里屬足陽(yáng)明胃經(jīng)合穴，能補(bǔ)中益氣，通經(jīng)活絡(luò)；沖陽(yáng)屬足陽(yáng)明胃經(jīng)的原穴，可祛痰通絡(luò)；曲池穴屬手陽(yáng)明大腸經(jīng)之合穴，有疏經(jīng)通絡(luò)之功；合谷屬手陽(yáng)明大腸經(jīng)，可通經(jīng)活經(jīng)。在針刺得氣后，配以溫針灸法，溫針過(guò)程中，艾絨燃燒的熱力可通過(guò)針身傳入體內(nèi)，發(fā)揮針和灸的作用，達(dá)到溫陽(yáng)補(bǔ)氣、祛寒通絡(luò)的目的。諸穴配伍，標(biāo)本兼治，共奏益氣溫陽(yáng)、疏通經(jīng)絡(luò)之功。馬國(guó)慶等[14]研究表明，與常規(guī)針刺比較，溫針灸在減輕DPN患者中醫(yī)證候積分、改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度方面更具優(yōu)勢(shì)。本研究結(jié)果顯示，治療后治療組總有效率為90.00%，高于對(duì)照組(66.67%，P<0.05)，且四肢疼痛、四肢發(fā)涼、肢軟無(wú)力、感覺(jué)減退、肢軟麻木及肌肉萎縮評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。提示手足溫針灸能發(fā)揮艾灸、針刺良好協(xié)同功效，有效提高DPN治療效果，減輕臨床癥狀。

有學(xué)者認(rèn)為，糖尿病患者長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)，會(huì)損傷微血管，引起血液微循環(huán)障礙，導(dǎo)致血液黏稠度增高，流動(dòng)性減慢，血小板聚集，從而增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，加重微血管缺血缺氧，誘導(dǎo)DPN發(fā)生[15]。研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)IB水平高表達(dá)可造成軸突變性萎縮，影響髓鞘功能，繼而加重DPN神經(jīng)傳導(dǎo)速度損傷程度[16]。本研究結(jié)果顯示，治療后2組血小板聚集率、FIB均降低(P<0.05)，提示甲鈷胺及聯(lián)合手足溫針灸均能有效調(diào)節(jié)DPN患者血液流變學(xué)。治療后治療組血小板聚集率、FIB低于對(duì)照組(P<0.05)，充分說(shuō)明在甲鈷胺治療基礎(chǔ)上聯(lián)合手足溫針灸可發(fā)揮溫經(jīng)活絡(luò)、活血化瘀等作用，顯著降低血小板聚集率及血液黏稠度，加快血液流動(dòng)速度，增加神經(jīng)血流量，從而有助于減輕神經(jīng)組織因缺血缺氧所致功能障礙。另外，神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢是糖尿病患者出現(xiàn)神經(jīng)性病變的先兆之一，也是評(píng)估DPN的金標(biāo)準(zhǔn)[17]。研究表明，DPN患者神經(jīng)纖維髓鞘及軸索均受到不同程度損傷，主要表現(xiàn)為髓鞘腫脹、萎縮、脫失及神經(jīng)再生障礙等，影響神經(jīng)傳導(dǎo)速度[18]。本研究結(jié)果顯示，治療后2組腓總神經(jīng)、正中神經(jīng)MCV、SCV均升高(P<0.05)，且治療后治療組高于對(duì)照組(P<0.05)。提示手足溫針灸與甲鈷胺聯(lián)合進(jìn)一步提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度。此外，本研究結(jié)果還顯示，2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可見(jiàn)手足溫針灸治療DPN安全可靠。

綜上所述，手足溫針灸與甲鈷胺聯(lián)合治療DPN，療效確切，能有效改善癥狀，調(diào)節(jié)血液黏度，提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度，利于促進(jìn)神經(jīng)生長(zhǎng)與修復(fù)。