黃詩雅 林書馨 陳嘉欣 謝長才

(廣州中醫(yī)藥大學2016級本碩連讀生，廣東 廣州 510405)

痛經(jīng)為婦科常見的癥狀之一，指行經(jīng)前后或月經(jīng)期出現(xiàn)下腹部疼痛、墜脹，伴有腰痠或其他不適，癥狀嚴重時影響生活質(zhì)量。其中原發(fā)性痛經(jīng)指生殖器官無器質(zhì)性病變的痛經(jīng)，表現(xiàn)為痙攣性的疼痛。據(jù)國內(nèi)抽樣調(diào)查結果顯示，我國女性痛經(jīng)發(fā)病率為33.1%，其中原發(fā)性痛經(jīng)占1/2以上[1]，且近年來發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢。目前，現(xiàn)代醫(yī)學認為引起原發(fā)性痛經(jīng)的主要原因為前列腺素分泌增多，雌激素、孕激素水平低下[2]。從中醫(yī)角度看，痛經(jīng)為“經(jīng)行腹痛”范疇，臨床上以寒濕凝滯型最為常見[3]。中醫(yī)辨證治療原發(fā)性痛經(jīng)療效好而副作用少,已被臨床實踐所證實[4]。其中穴位貼敷作為中醫(yī)特色療法，以其簡、便、驗、廉、無痛、毒副作用少、患者依從性好等特點，在治療中發(fā)揮著獨特優(yōu)勢[5]。調(diào)泌針法是謝長才教授在前人著作的基礎上整理總結出來的一套以中醫(yī)陰陽平衡理論及經(jīng)絡學說為基礎，結合現(xiàn)代醫(yī)學“內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)”學說，達到調(diào)節(jié)機體自身恢復平衡為目的的系統(tǒng)針法[6]，適用于內(nèi)分泌紊亂所造成的各種疾病，尤其在婦科內(nèi)分泌疾病方面取得了顯著的治療效果[7]。2018-07—2018-09，我們在調(diào)泌針法的指導下，采用溫經(jīng)散穴位貼敷調(diào)秘穴位治療寒濕凝滯型原發(fā)性痛經(jīng)患者25例，并與溫經(jīng)散穴位貼敷傳統(tǒng)穴位治療25例對照，觀察不同穴位對患者痛經(jīng)癥狀積分及疼痛視覺模擬評分(VAS)的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 參照文獻[8]，采用差異性檢驗估算樣本量，確定研究總樣本量為50例。受試者均為廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院針灸科門診原發(fā)性痛經(jīng)患者，按照隨機數(shù)字表法分為2組。治療組25例(后退出3例)，年齡18～27歲，平均(21.64±2.44)歲；月經(jīng)初潮平均年齡(13.09±0.75)歲；病程1～13年，平均(5.14±3.34)年。對照組25例(后退出3例)，年齡19～25歲，平均(21.18±1.62)歲；月經(jīng)初潮平均年齡(12.50±1.41)歲；病程1～11年，平均(5.91±2.83)年。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照《婦產(chǎn)科學》[9]原發(fā)性痛經(jīng)診斷標準：婦女在行經(jīng)期間或經(jīng)前、經(jīng)后(7 d內(nèi))出現(xiàn)以周期性下腹疼痛為主癥，伴其他不適癥狀，且疼痛影響工作及生活，曾進行婦科檢查但生殖器官無明顯器質(zhì)性病變者。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[10]辨證為寒濕凝滯型。

1.2.3 納入標準 ①符合原發(fā)性痛經(jīng)的西醫(yī)診斷標準；②符合寒濕凝滯型原發(fā)性痛經(jīng)的中醫(yī)辨證標準；③年齡18～40歲；④同意接受本課題研究治療，遵守本課題規(guī)定的治療方法，并簽署知情同意書。

1.2.4 排除標準 ①不符合上述診斷標準與納入標準者；②經(jīng)婦科檢查證實為繼發(fā)性痛經(jīng)者；③近3個月接受過其他療法治療痛經(jīng)的受試者；④對本研究用藥過敏或醫(yī)用膠布過敏者；⑤合并有心、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾??；⑥精神病患者及糖尿病患者。

1.2.5 脫落標準 ①在治療過程中妊娠或出現(xiàn)嚴重不良事件，研究者認為其不再適合繼續(xù)進行研究；②依從性差，不能完成整個方案治療者；③與患者失去聯(lián)系；④患者自行退出，主動撤回知情同意書者；⑤治療期間服用其他藥物或行其他療法治療痛經(jīng)者。

1.3 治療方法

1.3.1 貼敷藥物制備 溫經(jīng)散藥物組成：當歸、肉桂、川芎、吳茱萸。以上諸藥各取等份研粉過100目篩后混合，放置在密閉的玻璃瓶內(nèi)保存，避免暴曬或受熱并減少揮發(fā)，保持干燥，防止藥物變質(zhì)及受潮，避免存放過久導致失效。每次貼敷的藥粉總量為3 g，與生姜汁調(diào)配成膏狀，制成4個大小約1.5 cm×1.5 cm，厚約2 mm的藥餅，置于醫(yī)用膠布上備用。

1.3.2 治療組 取調(diào)秘穴位貼敷溫經(jīng)散。取穴(雙側(cè))：子宮(臍中下4寸，前正中線旁開3寸)、卵巢1(臍中下3.5寸，前正中線旁開2寸)。具體操作：由課題小組成員進行貼敷溫經(jīng)散，貼敷前選取適當體位，用75%酒精常規(guī)消毒所選穴位后進行貼敷，注意貼緊固定，觀察腧穴貼敷后的反應，貼敷結束后由受試者自行撕掉。治療時間為月經(jīng)來潮前1 d至痛經(jīng)癥狀消失，期間每日1次，每次持續(xù)1～2 h。

1.3.3 對照組 取傳統(tǒng)穴位貼敷溫經(jīng)散。穴位選擇：根據(jù)循證醫(yī)學[11-14]綜合古今針灸治療痛經(jīng)的高頻穴位，并與治療組保持穴位數(shù)量一致，選擇三陰交(雙側(cè))、關元、神闕貼敷溫經(jīng)散。具體操作同治療組。

1.3.4 療程 2組均連續(xù)治療3個月經(jīng)周期，并隨訪3個月經(jīng)周期。

1.4 觀察指標

1.4.1 痛經(jīng)癥狀積分 經(jīng)期及其前后小腹疼痛:5分(基礎分)；腹痛明顯:0.5分；面色白:0.5分；用一般止痛措施疼痛暫緩:0.5分；伴腰部痠痛:0.5分；伴惡心嘔吐:0.5分；伴肛門墜脹:0.5分；疼痛在1 d以內(nèi):0.5分；疼痛程度每天增加:0.5分；腹痛難忍:1分；坐臥不寧:1分；冷汗淋漓:1分；四肢厥冷:1分；需臥床休息:1分；影響工作學習:1分；用一般止痛措施不緩解:1分；休克:2分[15]。2組治療前后及隨訪時各評估1次。

1.4.2 疼痛VAS 采用直觀模擬標準尺法，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛[16]?；颊咭罁?jù)個人感覺選擇1個最能代表本人疼痛的分數(shù)。2組治療前后及隨訪時各評估1次。

1.5 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則：第1輯》[15]，分別計算治療前后的痛經(jīng)癥狀積分和疼痛VAS，最后計算療效改善率：(治療前得分-治療后得分)/治療前得分×100%。主要評價指標為痛經(jīng)癥狀積分，次要評價指標為疼痛VAS。

2 結 果

2.1 2組治療前后及隨訪時痛經(jīng)癥狀積分比較 見表1。

表1 2組治療前后及隨訪時痛經(jīng)癥狀積分比較 分，

由表1可見，治療后及隨訪時2組痛經(jīng)癥狀積分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組低于對照組(P<0.05)。隨訪時2組痛經(jīng)癥狀積分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 2組治療前后及隨訪時疼痛VAS比較 見表2。

表2 2組治療前后及隨訪時疼痛VAS比較 分，

由表2可見，治療后及隨訪時治療組疼痛VAS均較本組治療前降低(P<0.05)，隨訪時對照組疼痛VAS較本組治療前降低(P<0.05)；治療后治療組低于對照組(P<0.05)。隨訪時2組疼痛VAS比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.3 2組痛經(jīng)癥狀積分及疼痛VAS改善率比較 見表3。

表3 2組痛經(jīng)癥狀積分及疼痛VAS改善率比較 %

由表3可見，治療后治療組痛經(jīng)癥狀積分及疼痛VAS改善率均高于對照組同期(P<0.05)；隨訪時治療組疼痛VAS改善率高于對照組同期(P<0.05)，治療組痛經(jīng)癥狀積分改善率與對照組同期比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

現(xiàn)代醫(yī)學認為，原發(fā)性痛經(jīng)發(fā)病與前列腺素水平變化密切相關[17-18]。目前，西醫(yī)治療以布洛芬緩釋膠囊等非甾體抗炎藥物為主，能抑制前列腺素合成，改善子宮平滑肌痙攣，從而起到鎮(zhèn)痛作用，但長期服用會出現(xiàn)惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應[19]。

原發(fā)性痛經(jīng)屬中醫(yī)學“經(jīng)行腹痛”范疇，病位在胞宮，變化在沖任、氣血，與肝、脾、腎密切相關。其中寒濕凝滯型痛經(jīng)多因經(jīng)期冒雨涉水，或過食生冷，或久居濕冷之地，寒濕之邪客于沖任胞宮，寒邪收引，氣血凝滯，“不通則痛”，而致痛經(jīng)?！陡登嘀髋啤费浴敖?jīng)水由二經(jīng)而外出，而寒濕滿二經(jīng)而內(nèi)亂，兩相爭而作疼痛”[20]，治當溫經(jīng)養(yǎng)血，散寒除濕，化瘀止痛。穴位貼敷是由湯藥、針灸發(fā)展而來，中藥組成源于湯方。取穴根于針灸，針灸有保健強身之穴，可補瀉兼施；湯藥有滋陰養(yǎng)陽之方，可寒熱并治。然湯藥苦口，針刺疼痛，穴位貼敷兼兩法之功，具兩法之長，是通過藥物和穴位的共同作用以治療疾病的一種“內(nèi)病外治”方法[21]。在原發(fā)性痛經(jīng)的治療上，穴位貼敷可通過刺激穴位而使藥物作用于經(jīng)絡，疏通經(jīng)絡氣血，氣血通暢則不痛，此外藥物還可循經(jīng)絡而作用于臟腑，起到溫通化瘀的作用，現(xiàn)代藥理和實驗亦證明其可通過對機體的化學和物理感受器產(chǎn)生影響，改善血液循環(huán)，調(diào)整大腦皮層和自主神經(jīng)系統(tǒng)，從而達到治療目的[22]，因此該療法在臨床上頗有療效，并日益受到臨床醫(yī)生的重視[23]。

本研究溫經(jīng)散中，吳茱萸辛苦熱，能散寒止痛，不論皮膚吸收還是對穴位、經(jīng)絡的刺激作用都比較明顯；肉桂辛甘大熱，為補火助陽之要藥，散寒止痛力強，又入血分，能溫經(jīng)通脈，促進血行；當歸辛甘溫，入心、肝、脾經(jīng)，能補血活血，調(diào)經(jīng)止痛；川芎活血行氣，《本草匯言》謂其能“上行頭目，下調(diào)經(jīng)水，中開郁結，旁通絡脈”，為“血中之氣藥”。研究表明上述4種藥物為穴位貼敷外治痛經(jīng)使用頻率較高的中藥[24]?，F(xiàn)代藥理研究表明，吳茱萸主要有效單體吳茱萸堿能夠逆轉(zhuǎn)痛經(jīng)發(fā)生的相關機制[25]；肉桂有擴張血管、促進血液循環(huán)、使血管阻力下降等作用[26]；當歸主要成分當歸精油能降低子宮平滑肌上前列腺素F2α(PGF2α)和前列腺素E2(PGE2)的含量及升高體內(nèi)孕激素水平，具有非常明顯的松弛子宮平滑肌的作用，從而緩解痛經(jīng)癥狀[27]；川芎嗪可降低血小板表面活性，抑制血小板凝聚[28]。在外用方面，根據(jù)藥理研究，這些中藥的揮發(fā)油成分作為透皮吸收促進劑時，具有良好的應用前景[29]。吳茱萸揮發(fā)油具有鎮(zhèn)痛作用，且滲透速率高，能夠明顯促進阿魏酸的透皮吸收[30]；肉桂揮發(fā)油成分中主要有桂皮醛、乙酸桂皮酯等，具有祛風止痛的功效，且肉桂揮發(fā)油對阿魏酸的透皮吸收有一定的促進作用[31]；當歸揮發(fā)油中的主要活性成分藁本內(nèi)酯具有良好的皮膚滲透性能，并且經(jīng)過透皮吸收后，還能發(fā)揮自身的藥理作用，對鎮(zhèn)痛藥物具有協(xié)同作用[32]；川芎揮發(fā)油的促透作用與皮膚血流灌注量增加的相關關系表明，川芎揮發(fā)油可通過增加皮膚血流實現(xiàn)促透[33]?；谝陨?味藥的功效和外用易于吸收的特點，選用這4味藥物組成溫經(jīng)散進行穴位貼敷。

“調(diào)泌針法”使傳統(tǒng)針灸學與內(nèi)分泌疾病的診治有機結合在一起，將中醫(yī)“腎—天癸—沖任—胞宮”軸與現(xiàn)代醫(yī)學“下丘腦—垂體—卵巢”軸緊密聯(lián)系，對婦科疾病具有顯著療效[6]。女性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的動態(tài)變化及激素水平的高低變化都是機體陰陽消長的體現(xiàn)，而調(diào)泌針法建立在中醫(yī)陰陽理論和經(jīng)絡學說之上[34]，當針灸刺激機體特定穴位后，可引起內(nèi)分泌器官功能及相應的生物活性物質(zhì)(激素)在一定時間內(nèi)發(fā)生變化，從而調(diào)節(jié)“下丘腦—垂體—卵巢”軸，引發(fā)機體產(chǎn)生一系列生理改變，促使“腎—天癸—沖任—胞宮”軸恢復正常運作，從而達到對機體陰陽氣血平衡的調(diào)節(jié)作用[35]。同時，由于調(diào)泌穴位與其他體針腧穴一樣，針刺后都具有雙向調(diào)節(jié)作用，若“補”則能使內(nèi)分泌腺體興奮，“瀉”則使其產(chǎn)生抑制，故操作時依照“虛則補之，實則瀉之，不虛不實，平補平瀉”的原則，根據(jù)患者的激素水平、疾病的虛實性質(zhì)等選取適當?shù)牟僮魇址?，包括捻轉(zhuǎn)補瀉法、平補平瀉法、提插捻轉(zhuǎn)法、溫補法與涼瀉法。本研究即是以溫補法予溫經(jīng)散進行穴位貼敷開展治療。

治療組選用的調(diào)泌穴位為雙側(cè)子宮、卵巢1。其中子宮穴主治月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)等，具有通胞宮、化瘀滯、理氣機、升下陷等作用，是治療婦科疾病的經(jīng)驗效穴，臨床廣泛用于子宮腺肌癥、盆腔炎等婦科痛證的治療，且療效肯定。卵巢1具有固攝沖任、疏調(diào)經(jīng)氣、調(diào)理經(jīng)血、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌失調(diào)的功能。針刺子宮穴和卵巢1穴可以調(diào)節(jié)“下丘腦—垂體—卵巢”軸的神經(jīng)內(nèi)分泌功能，從而使子宮血運增加，平滑肌細胞興奮性降低，改善原發(fā)性痛經(jīng)患者的子宮動脈血流狀況，同時降低血清PGF2α的含量，改善子宮的缺血狀態(tài)，緩解子宮過度收縮，此外子宮穴和卵巢1穴均位于胞宮周圍，具有疏通局部氣血的作用[6]。諸穴相配，最終達到氣血暢行、有效解除或緩解疼痛的目的，且其止痛起效快，止痛時間較持久[6]。對照組選擇三陰交、關元、神闕，為針灸治療痛經(jīng)的高頻穴位，其中三陰交為足太陰脾經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)三條陰經(jīng)的交會穴，能調(diào)理三臟功能；關元、神闕均位于任脈上，關元穴為藏精蓄血之所，具有培補元氣、調(diào)節(jié)沖任的功效；神闕穴為五臟六腑之根，神元歸藏之本，通過任、督、沖、帶四脈而統(tǒng)領全身，聯(lián)系臟腑。通過對以上四穴的刺激作用，可使氣血充足而胞宮得養(yǎng)，沖任調(diào)而痛經(jīng)自止。

本研究結果顯示，2組主要評價指標痛經(jīng)癥狀積分在治療后及隨訪時均降低(P<0.05)，治療后治療組低于對照組(P<0.05)。次要指標疼痛VAS，治療組治療后及隨訪時均降低(P<0.05)，對照組僅在隨訪時降低(P<0.05)，治療組治療后疼痛VAS低于對照組(P<0.05)。療效改善率方面，治療后治療組痛經(jīng)癥狀積分改善率高于對照組(P<0.05)。說明溫經(jīng)散穴位貼敷療效明顯，能明顯改善痛經(jīng)癥狀，且療效可以維持一定時間，穴位選擇上以調(diào)泌穴位更優(yōu)。在隨訪時，2組痛經(jīng)癥狀積分、疼痛VAS、療效改善率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。說明雖然調(diào)泌穴位較傳統(tǒng)穴位療效佳，但是療效的優(yōu)勢在沒有持續(xù)刺激的情況下無法持久。

綜上，穴位貼敷治療原發(fā)性痛經(jīng)具有較明顯的效果，且療效能維持一定的時間。在穴位選擇上，調(diào)泌穴位在治療期間對內(nèi)分泌的刺激較傳統(tǒng)穴位強，然而在后續(xù)隨訪中，2組組間并無明顯差別。因此，調(diào)泌穴位貼敷在短時間內(nèi)或是在有持續(xù)刺激的情況下對于原發(fā)性痛經(jīng)的治療效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)穴位，臨床上值得推廣應用。但由于研究限制，此次研究未監(jiān)測患者性激素水平，不能建立性激素水平與痛經(jīng)癥狀之間的直觀聯(lián)系，從而明確調(diào)泌針法指導下的溫經(jīng)散穴位貼敷通過調(diào)節(jié)性激素改善痛經(jīng)的具體途徑，故調(diào)泌針法指導下的溫經(jīng)散穴位貼敷在療效上如何維持及其詳細作用機制還需研究者和臨床工作者進一步跟進。