劉鳳新 李志強(qiáng) 馬 英 何玉霞 李 月

(河北省滄州市傳染病醫(yī)院結(jié)核科，河北 滄州 061000)

近年來(lái)，我國(guó)肺結(jié)核發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，且老齡化明顯[1-3]。隨著醫(yī)學(xué)界的廣泛重視和醫(yī)療檢測(cè)技術(shù)的不斷提高，使耐多藥肺結(jié)核的檢出率逐年增加，并且初治耐多藥肺結(jié)核的發(fā)病率亦明顯升高[4]，因此有效改善耐多藥肺結(jié)核患者的治療效果仍是目前臨床研究的重點(diǎn)。2016-12—2018-12，我們應(yīng)用改良手法穴位注射注射用硫酸卷曲霉素聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療耐多藥肺結(jié)核55例，并與西醫(yī)常規(guī)治療55例對(duì)照，觀察近期及遠(yuǎn)期療效，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部110例均為我院結(jié)核科住院患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組55例，男33例，女22例；年齡23～68歲，平均(51.98±10.13)歲；病程6～13個(gè)月，平均(9.56±3.45)個(gè)月。對(duì)照組55例，男36例，女19例；年齡25～69歲，平均(50.09±11.14)歲；病程5～13個(gè)月，平均(9.15±4.06)個(gè)月。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《肺結(jié)核門診診療規(guī)范(2012年版)》[5]中耐多藥肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)痰培養(yǎng)檢出肺結(jié)核分枝桿菌，且藥敏試驗(yàn)至少對(duì)異煙肼、利福平同時(shí)耐藥。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡18～70歲；無(wú)藥物過(guò)敏史或過(guò)敏體質(zhì)；獲得研究對(duì)象知情同意。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 血糖、血壓控制不佳，心電圖異常；合并自身免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、骨折、癲癇、重癥感染等；伴有心、腦、肝、腎等其他重要臟器功能不全；伴有認(rèn)知功能障礙、視力障礙、聽(tīng)力障礙；精神性疾病。

1.3 治療方法 2組均抗結(jié)核治療。吡嗪酰胺片(成都錦華藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H51020876)15 mg/kg頓服；帕司煙肼片(重慶華邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H50022019)5 mg/kg，每日最大劑量不超過(guò)3 g；丙硫異煙胺腸溶片(廣東華南藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H44020704)250 mg，每日3次口服。同時(shí)予水飛薊賓葡甲胺片(江蘇中興藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32026145)保肝治療。

1.3.1 對(duì)照組 予鹽酸莫西沙星片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20150015)0.4 g，每日1次口服。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合改良手法穴位注射注射用硫酸卷曲霉素(遼寧倍奇藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H21022195)。取注射用硫酸卷曲霉素0.75 g，用0.9%氯化鈉注射液4 mL溶解，每組2個(gè)穴位交替注射2 mL。第1組取穴：結(jié)核(第7頸椎棘穿下旁開(kāi)3.5寸)，膏肓(第4胸椎棘突下旁開(kāi)3寸)；第2組取穴：肺熱(第3胸椎棘突下旁開(kāi)0.5寸)，肺俞(第3胸椎棘突下旁開(kāi)1.5寸)。第1、2周予第1組穴位注射治療，第3、4周予第2組穴位注射治療，如此2組穴位注射交替治療各2周。改良手法穴位注射方法：采用掌握式的執(zhí)筆方式，拇指在內(nèi)，示指、中指在外，握持注射器，使針尖斜向后正中線，刺入約0.5寸，提抽“得氣”。注意切勿深刺，以免導(dǎo)致肺臟損傷。

1.3.3 療程 2組均治療12個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①觀察2組治療后6個(gè)月及治療后2年痰培養(yǎng)陰性率。痰涂片培養(yǎng)抗酸桿菌、痰結(jié)核分支桿菌。②比較2組治療后6個(gè)月、2年胸部CT空洞愈合率變化。胸部CT空洞愈合率=閉合空洞率+最大直徑減少1/2以上空洞率。③比較2組治療后6個(gè)月、2年胸部CT病灶消失率。明顯消失：病灶完全消失或消失>1/2；中度消失：病灶消失1/3～1/2[6]?？傁?明顯消失率+中度消失率。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療后6個(gè)月及治療后2年痰培養(yǎng)陰性率比較 見(jiàn)表1。

表1 2組治療后6個(gè)月及治療后2年痰培養(yǎng)陰性率比較 例(%)

由表1可見(jiàn)，治療組治療后6個(gè)月痰培養(yǎng)陰性率高于對(duì)照組(P<0.05)，2組治療后2年痰培養(yǎng)陰性率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 2組治療后6個(gè)月及治療后2年胸部CT空洞愈合率比較 見(jiàn)表2。

表2 2組治療后6個(gè)月及治療后2年胸部CT空洞愈合率比較 %(例數(shù)/總例數(shù))

由表2可見(jiàn)，治療組治療后6個(gè)月及治療后2年胸部CT空洞愈合率均高于對(duì)照組(P<0.05)。

2.3 2組治療后6個(gè)月及治療后2年胸部CT病灶消失率比較 見(jiàn)表3。

表3 2組治療后6個(gè)月及治療后2年胸部CT病灶消失率比較 例(%)

由表3可見(jiàn)，治療組治療后6個(gè)月及治療后2年胸部CT病灶總消失率高于對(duì)照組(P<0.05)。

3 討 論

流行病學(xué)研究表明，肺結(jié)核年發(fā)病率約為77/10萬(wàn)，已成為我國(guó)傳染病的防控重點(diǎn)[7]。肺結(jié)核的發(fā)病和轉(zhuǎn)歸與患者自身免疫力有關(guān)，免疫功能正常時(shí)，機(jī)體能產(chǎn)生各類細(xì)胞因子滅殺結(jié)核分支桿菌，一旦機(jī)體出現(xiàn)異常，將引發(fā)疾病或病灶惡化。耐多藥肺結(jié)核對(duì)異煙肼、乙胺丁醇及利福平等常用抗結(jié)核藥物的耐藥性較強(qiáng)[8]。我國(guó)每年肺結(jié)核患者基數(shù)龐大，且以耐多藥肺結(jié)核多見(jiàn)，給臨床治療帶來(lái)較大難度，并且因臨床中不規(guī)范使用抗菌藥物也會(huì)明顯影響治療效果，因此尋求一種或多種適于治療耐多藥肺結(jié)核的抗菌藥物具有重要的臨床意義。

莫西沙星是第4代喹諾酮類抗菌藥物的代表，其與廣譜抗生素左氧氟沙星相比具有更寬的抗菌譜，同時(shí)不影響對(duì)革蘭陽(yáng)性菌的殺菌效果，反而可提高對(duì)革蘭陽(yáng)性菌的殺菌能力[9-10]。莫西沙星口服具有易吸收的優(yōu)勢(shì)，更易在肺組織中達(dá)到理想的殺菌濃度[11-12]。此外，莫西沙星具有良好的藥動(dòng)學(xué)特征，可通過(guò)脂多糖和結(jié)核桿菌外膜蛋白的擴(kuò)散作用而穿透細(xì)胞，同時(shí)不會(huì)與其他藥物引起交叉性耐藥，在一定程度上可產(chǎn)生類似于異煙肼和利福平的早期殺菌效果[13]，是一種高效的抗結(jié)核桿菌藥物[14]。莫西沙星在喹諾酮類抗菌藥物中的抗結(jié)核藥效最強(qiáng)，其次為左氧氟沙星、氧氟沙星，在左氧氟沙星、氧氟沙星出現(xiàn)耐藥時(shí)，莫西沙星仍在一定程度上具有敏感性[15]。

肺結(jié)核屬中醫(yī)學(xué)肺癆范疇，由正氣虛弱，感染癆蟲(chóng)，侵蝕肺臟，灼傷肺陰所致。耐多藥肺結(jié)核以肺陰虛、陰虛火旺、氣陰兩虛證多見(jiàn)，本研究取膏肓、結(jié)核、肺俞、肺熱穴進(jìn)行穴位注射，膏肓屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，有散熱排脂、補(bǔ)虛益損、調(diào)理肺氣功效；結(jié)核穴屬經(jīng)外奇穴，能緩解咳嗽等癥狀，主治肺結(jié)核；肺俞屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，止痰，緩解咳嗽、氣喘、吐血、盜汗；肺熱屬經(jīng)外奇穴，清熱散風(fēng)，祛燥潤(rùn)肺。改良注射用硫酸卷曲霉素的給藥途徑，傳統(tǒng)注射手法中注射器只需回抽一下，而改良手法穴位注射有一個(gè)慢慢推拉和提抽的過(guò)程，從而可更好地改善氣喘、咳嗽、呃逆等癥狀，增強(qiáng)治療效果。

既往研究報(bào)道肺結(jié)核患者耐藥發(fā)生較嚴(yán)重，應(yīng)引起臨床廣泛重視[16]。本研究以110例耐多藥肺結(jié)核患者為研究對(duì)象，觀察時(shí)間為治療后6個(gè)月、2年，以比較2種治療方法的近、遠(yuǎn)期療效差異。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組治療后6個(gè)月痰培養(yǎng)陰性率高于對(duì)照組(P<0.05)，2組治療后2年痰培養(yǎng)陰性率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。表明改良手法穴位注射注射用硫酸卷曲霉素聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療耐多藥肺結(jié)核，可迅速促進(jìn)痰菌轉(zhuǎn)陰，降低傳染性。同時(shí)結(jié)果顯示，治療組治療后6個(gè)月、2年胸部CT空洞愈合率、病灶總消失率均高于對(duì)照組(P<0.05)。表明改良手法穴位注射注射用硫酸卷曲霉素聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療耐多藥肺結(jié)核，臨床優(yōu)勢(shì)更加明顯，促進(jìn)早期胸部CT空洞愈合和病灶消失。

綜上所述，改良手法穴位注射注射用硫酸卷曲霉素聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療耐多藥肺結(jié)核，早期殺菌活性較強(qiáng)，抗菌效果顯著，療效肯定，具有良好的臨床應(yīng)用前景。