蔡曉婷，王留義

（河南大學(xué)人民醫(yī)院／河南省人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，河南鄭州 450000）

全科醫(yī)學(xué)是整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)及行為科學(xué)于一體的綜合性臨床二級(jí)學(xué)科，全科醫(yī)師主要在基層承擔(dān)常見(jiàn)病多發(fā)病的診療和轉(zhuǎn)診、預(yù)防保健、患者康復(fù)、慢性病管理等一體化服務(wù)［1－2］。發(fā)展全科醫(yī)學(xué)，離不開(kāi)學(xué)科建設(shè)，全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，涉及面廣，包括住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地建設(shè)，全科師資隊(duì)伍建設(shè)，學(xué)科文化建設(shè)等方面［3］，是我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要戰(zhàn)略任務(wù)，是綜合醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)展的根本，也是承載全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)及科研教學(xué)的重要平臺(tái)，直接反映和代表著綜合醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)整體的技術(shù)實(shí)力和學(xué)術(shù)地位［4］。內(nèi)外科是學(xué)科體系發(fā)展相對(duì)完善的重點(diǎn)學(xué)科，學(xué)科方向明確，技術(shù)特色突出，學(xué)科建設(shè)體系完善［5］，而全科醫(yī)學(xué)是一個(gè)新興學(xué)科，學(xué)位點(diǎn)建設(shè)嚴(yán)重滯后，學(xué)科建設(shè)時(shí)間短暫。全科醫(yī)學(xué)不能完全套用其他重點(diǎn)學(xué)科的建設(shè)方法與經(jīng)驗(yàn)，需探索屬于自己的發(fā)展路徑與方向。目前我國(guó)全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)仍處于發(fā)展階段，關(guān)于全科醫(yī)學(xué)科建設(shè)的系統(tǒng)性研究較少，國(guó)內(nèi)不論是綜合醫(yī)院，還是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和高校，對(duì)全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)的重要性均缺乏充足的認(rèn)識(shí)［6］。因此，結(jié)合宏觀政策以及時(shí)代背景，本文以“全科醫(yī)學(xué)”“家庭醫(yī)學(xué)”“學(xué)科建設(shè)”等為關(guān)鍵詞，對(duì)國(guó)家衛(wèi)健委官方網(wǎng)站、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、Pubmed等數(shù)據(jù)庫(kù)近10 a的相關(guān)文獻(xiàn)加以總結(jié)分析，歸納我國(guó)高校、社區(qū)及三級(jí)綜合醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)概況，發(fā)現(xiàn)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)學(xué)科建設(shè)中存在的問(wèn)題，探索學(xué)科建設(shè)方法，從而為相關(guān)部門建言獻(xiàn)策。

1 我國(guó)全科醫(yī)學(xué)發(fā)展歷史概況

我國(guó)全科醫(yī)學(xué)發(fā)展可分為3個(gè)階段，1986—1993年為學(xué)科萌芽階段，在此期間世界家庭醫(yī)生組織（WONCA）的主席及講者代表陸續(xù)來(lái)我國(guó)大陸訪問(wèn)，介紹了家庭醫(yī)學(xué)／全科醫(yī)學(xué)［7］，1986年北京市衛(wèi)生局成立全科醫(yī)學(xué)會(huì)，1993年中華醫(yī)學(xué)會(huì)成立全科醫(yī)學(xué)分會(huì)，至此，全科醫(yī)學(xué)作為一個(gè)新型臨床學(xué)科在我國(guó)正式建立。1993—2011為學(xué)科起步階段，此時(shí)期全科教育培訓(xùn)起步，1999年北京市啟動(dòng)全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)工程，2003年復(fù)旦大學(xué)開(kāi)始全科專業(yè)碩士學(xué)位研究生教育，政府也大力支持，2009年政府出臺(tái)“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的新醫(yī)改措施［8－9］。2011至今為學(xué)科快速發(fā)展階段，從2011年國(guó)家頒布《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》，到2014年全國(guó)人大常委陳竺副委員長(zhǎng)提出醫(yī)學(xué)附屬院校／教學(xué)醫(yī)院和三甲醫(yī)院須設(shè)立全科醫(yī)療科，至2018年又出臺(tái)了《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見(jiàn)》，由此可見(jiàn)國(guó)家對(duì)全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的重視程度，中國(guó)大陸全科醫(yī)學(xué)發(fā)展也開(kāi)始進(jìn)入快車道［10－11］。我國(guó)全科醫(yī)學(xué)發(fā)展地域差距顯著，北京、上海、廣州等沿海地區(qū)全科醫(yī)學(xué)發(fā)展相較于中國(guó)內(nèi)陸而言，發(fā)展時(shí)間長(zhǎng)，經(jīng)驗(yàn)豐富，有些三級(jí)綜合醫(yī)院附屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已探索出適合于當(dāng)?shù)孛袂榈娜瓢l(fā)展模式［12］，而內(nèi)陸地區(qū)目前全科理念、全科思維無(wú)論是醫(yī)生還是患者，并未人人皆知。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)，2010年前全國(guó)僅有16個(gè)省的34家醫(yī)院被批準(zhǔn)為全科醫(yī)學(xué)專科醫(yī)師培訓(xùn)試點(diǎn)基地，而如今，獨(dú)立成立全科病房及門診的綜合醫(yī)院逐漸增加，全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地也如雨后春筍般迅猛發(fā)展，全科醫(yī)學(xué)這門學(xué)科在中國(guó)大陸得到快速發(fā)展，實(shí)力不斷攀升［13］。

2 我國(guó)全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)研究熱點(diǎn)

隨著全科醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，相關(guān)的科學(xué)研究也隨之興起。全科研究方向主要集中在醫(yī)學(xué)教育、服務(wù)模式、健康評(píng)價(jià)與健康管理、社區(qū)常見(jiàn)病調(diào)查研究，有關(guān)學(xué)科建設(shè)的研究文獻(xiàn)數(shù)量極少，且多為定性研究［14］。國(guó)內(nèi)有關(guān)全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)的文獻(xiàn)主要集中在高校全科醫(yī)學(xué)課程的設(shè)置和全科醫(yī)學(xué)系的成立，社區(qū)全科醫(yī)學(xué)服務(wù)模式的探討，社區(qū)全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建，全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地的建設(shè)狀況，社區(qū)全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)現(xiàn)狀調(diào)查，全科醫(yī)生崗位勝任力等［15－17］。于曉松教授提出大醫(yī)院和基層全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)的要素主要包括學(xué)科方向、師資隊(duì)伍、人才培養(yǎng)、科學(xué)研究、社會(huì)服務(wù)和文化傳承，如首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院的學(xué)科建設(shè)從全科醫(yī)師培訓(xùn)類型，培訓(xùn)基地基本條件、組織機(jī)構(gòu)、規(guī)章制度、師資隊(duì)伍建設(shè)、基地管理運(yùn)行、檔案資料等方面進(jìn)行初步探討，另外，首都醫(yī)科大學(xué)吳浩在北京市方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心經(jīng)過(guò)探索實(shí)踐，闡述了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)的作用［18］。

3 國(guó)內(nèi)外全科醫(yī)療服務(wù)模式的差異

英國(guó)是最早展開(kāi)全科醫(yī)學(xué)教育的國(guó)家，建立了英國(guó)國(guó)民健康服務(wù)體系，建設(shè)了高效、獨(dú)立的全科醫(yī)療診所以及成熟嚴(yán)謹(jǐn)?shù)娜粕鐓^(qū)就診制度。澳大利亞政府積極調(diào)整全科醫(yī)學(xué)模式，成立了區(qū)域性全科醫(yī)師協(xié)會(huì)分會(huì)。截止到目前，至少有56個(gè)國(guó)家已經(jīng)組織了全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)項(xiàng)目。在西方國(guó)家，醫(yī)院沒(méi)有等級(jí)之分，家庭醫(yī)生一般只存在于某個(gè)社區(qū)，社區(qū)的家庭醫(yī)生和大型醫(yī)院的?？漆t(yī)生之間都建立了分工合作關(guān)系，所有患者都可以從家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診到大型醫(yī)院，雙方建立起一個(gè)比較完善的電子轉(zhuǎn)診記錄，詳細(xì)記載了患者的基本信息，醫(yī)生的診療方案［19－20］。與西方國(guó)家醫(yī)療制度及全科醫(yī)療模式相比，由于我國(guó)的醫(yī)保制度及居民的就醫(yī)習(xí)慣不同，全科醫(yī)生的專業(yè)程度和職業(yè)素養(yǎng)不高，社會(huì)激勵(lì)和保障制度不健全，因此我國(guó)的全科醫(yī)學(xué)發(fā)展與他國(guó)相比有很大差異。我國(guó)的全科醫(yī)生服務(wù)模式主要以“醫(yī)生－患者”的傳統(tǒng)型照顧模式為主，大部分患者并沒(méi)有首診全科醫(yī)生，仍以?？品?wù)模式為主。國(guó)內(nèi)外醫(yī)療模式最大的差異是國(guó)外幾乎所有患者均由全科醫(yī)生首診，全科醫(yī)生解決約80%的健康問(wèn)題，而我國(guó)仍是以?？品?wù)為主，全科醫(yī)生并沒(méi)有起到守門人的作用。

4 我國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)概況

早在1994年，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院附屬中山醫(yī)院率先成立了全科醫(yī)學(xué)系和獨(dú)立的全科醫(yī)學(xué)科，學(xué)科帶頭人為著名學(xué)者楊秉輝教授和祝善珠教授。1997年浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院開(kāi)設(shè)全科醫(yī)學(xué)課程，徐州醫(yī)學(xué)院開(kāi)設(shè)了全科醫(yī)學(xué)方向本科學(xué)歷招生，1999年山東中醫(yī)藥大學(xué)開(kāi)設(shè)了中醫(yī)學(xué)全科醫(yī)學(xué)方向本科學(xué)歷招生［21］，2004年復(fù)旦大學(xué)建立了第一個(gè)全科醫(yī)學(xué)碩士點(diǎn)，2007年山東濟(jì)南舉辦了高等醫(yī)藥院校全科醫(yī)學(xué)學(xué)科研討會(huì)，醫(yī)學(xué)院校正在認(rèn)識(shí)到從學(xué)生時(shí)代注入全科理念的重要性［22］。郭愛(ài)民教授曾做過(guò)全國(guó)高校的調(diào)查，在128所臨床醫(yī)學(xué)五年制院校中，有59所院校擁有全科醫(yī)學(xué)相關(guān)教學(xué)單位［23］。據(jù)崔樹(shù)起教授等人調(diào)查，美國(guó)醫(yī)學(xué)院校126所學(xué)校中有110所學(xué)校開(kāi)設(shè)家庭醫(yī)學(xué)，與我們的差距顯而易見(jiàn)［24］。從高校層面，普及全科理念，讓學(xué)生了解全科醫(yī)學(xué)，是高校的必要職責(zé)。

目前高校關(guān)于全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)的研究主要集中在如何設(shè)置本科生全科醫(yī)學(xué)課程，如何帶教學(xué)生，探討全科醫(yī)學(xué)教育模式。以遲春花教授為首的北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部高度重視全科醫(yī)學(xué)發(fā)展，在全科醫(yī)學(xué)教育及培訓(xùn)等方面做出有益嘗試，成立了高校全科基地，為其他高等醫(yī)學(xué)院校進(jìn)行全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)提供借鑒和參考價(jià)值［25］?？傮w而言，目前大部分高校開(kāi)始重視全科醫(yī)學(xué)系的成立，但是課程設(shè)置不夠嚴(yán)謹(jǐn)，缺乏全科帶教師資，相對(duì)于發(fā)達(dá)國(guó)家而言，我國(guó)高校需加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)系的成立，加快培養(yǎng)合格的全科師資，在高校本科教育階段傳輸全科理念。

5 我國(guó)社區(qū)全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)概況

全科醫(yī)學(xué)是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的重點(diǎn)學(xué)科，全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的基礎(chǔ)工程，也是一項(xiàng)仍待解決的工作。我國(guó)大部分社區(qū)關(guān)于全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)集中在人力資源的設(shè)置，人才培養(yǎng)的實(shí)施以及社區(qū)適宜技術(shù)的發(fā)展［26］。吳浩教授等對(duì)北京市方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)進(jìn)行總結(jié)，他認(rèn)為學(xué)科發(fā)展規(guī)劃、學(xué)科定位、學(xué)科管理都是社區(qū)全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)的重點(diǎn)，人才培養(yǎng)是學(xué)科建設(shè)的重心［26］。深圳市福田區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心總結(jié)其全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)經(jīng)驗(yàn)時(shí)表明，完整的學(xué)科架構(gòu)，梯度合適的學(xué)科隊(duì)伍，是學(xué)科建設(shè)的基礎(chǔ)，但福田區(qū)因社區(qū)資金有限，工資待遇差，導(dǎo)致優(yōu)秀的全科人才流失，全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)薄弱，科研活動(dòng)滯后［27］。北京市西城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心于2015年舉辦“社區(qū)人才培養(yǎng)與學(xué)科建設(shè)”研討會(huì)，針對(duì)社區(qū)全科學(xué)科建設(shè)問(wèn)題邀請(qǐng)行內(nèi)專家從不同角度探討學(xué)科建設(shè)，為其他社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行學(xué)科建設(shè)提供參考［28－30］。北京、上海等地區(qū)的社區(qū)發(fā)展比內(nèi)陸地區(qū)速度快，差距大，內(nèi)陸地區(qū)的社區(qū)建設(shè)剛剛起步，目前沒(méi)有文獻(xiàn)研究。

6 我國(guó)三級(jí)綜合醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)概況

自1986年全科理念引入我國(guó)后，三級(jí)綜合醫(yī)院對(duì)全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)進(jìn)行了積極的探索。1994年，上海醫(yī)科大學(xué)附屬中山醫(yī)院院長(zhǎng)楊秉輝教授建立了當(dāng)時(shí)全國(guó)唯一一個(gè)設(shè)在三級(jí)甲等醫(yī)院的集醫(yī)療、教學(xué)、科研為一體的全科醫(yī)學(xué)科［31］。2004年浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院成立了獨(dú)立的全科醫(yī)學(xué)科［32］。此后各專家關(guān)于“三級(jí)綜合醫(yī)院成立全科醫(yī)學(xué)科的必要性”等話題一直有爭(zhēng)議，有專家認(rèn)為綜合醫(yī)院全科可以起到傳幫帶作用，但也有認(rèn)為會(huì)虹吸基層患者。時(shí)至今日，綜合醫(yī)院獨(dú)立成全科醫(yī)學(xué)科，建設(shè)全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，已成為國(guó)家政策的要求。全科醫(yī)學(xué)成立較早的醫(yī)院用實(shí)踐表明了在三級(jí)綜合醫(yī)院建立全科醫(yī)學(xué)科，能促進(jìn)全科醫(yī)學(xué)的良性發(fā)展，實(shí)為利國(guó)利民的一項(xiàng)舉措［33－34］。

首都醫(yī)科大學(xué)馮妍等在2017年對(duì)16個(gè)區(qū)縣現(xiàn)有的全部全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)基地發(fā)展不平衡，獨(dú)立的全科醫(yī)學(xué)科建設(shè)有待發(fā)展，全科門診建設(shè)及培養(yǎng)高質(zhì)量的全科醫(yī)生有待加強(qiáng)［35］。浙江大學(xué)醫(yī)院任菁菁等于2018年選取41家綜合醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科負(fù)責(zé)人進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)我國(guó)大多數(shù)綜合醫(yī)院獨(dú)立設(shè)置了全科醫(yī)學(xué)科，開(kāi)設(shè)了獨(dú)立的全科門診與全科病房，并擁有固定的社區(qū)實(shí)踐基地，但還是有部分醫(yī)院存在掛靠，依附于老年醫(yī)學(xué)科，急診科居多，并不能理解獨(dú)立建科的意義［36］。

《以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃》提出，鼓勵(lì)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立全科醫(yī)學(xué)科，在三級(jí)醫(yī)院設(shè)置全科醫(yī)學(xué)科已納為全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)基地建設(shè)的必要條件［37］。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院于1999年成立了全科醫(yī)學(xué)科，開(kāi)設(shè)全科門診、病房、教研室和健康促進(jìn)中心，確立了“四早四進(jìn)步法”教學(xué)原則、“垂直分層”門診教學(xué)模式等［38－39］。于曉松教授指出，綜合醫(yī)院的全科醫(yī)學(xué)科不需要具體做出多好的業(yè)績(jī)，其目的是為基層社區(qū)培養(yǎng)合格的全科人才，探索最優(yōu)的服務(wù)模式，引領(lǐng)一個(gè)地區(qū)乃至全國(guó)的全科醫(yī)學(xué)發(fā)展。

7 總結(jié)與展望

不論是高等醫(yī)學(xué)院校，還是社區(qū)和綜合醫(yī)院，從目前的文獻(xiàn)調(diào)查來(lái)看，都在為全科醫(yī)學(xué)能夠在國(guó)內(nèi)生根發(fā)芽而努力發(fā)展，高等醫(yī)學(xué)院校創(chuàng)立全科醫(yī)學(xué)系，社區(qū)和綜合醫(yī)院獨(dú)立建科，積極成立住培基地。但也存在一些問(wèn)題，如社區(qū)全科醫(yī)學(xué)科缺乏師資，綜合醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)存在掛靠現(xiàn)象，對(duì)于綜合醫(yī)院成立全科醫(yī)學(xué)科存在誤解。

全科醫(yī)學(xué)作為一門新興學(xué)科，在我國(guó)發(fā)展還不夠成熟，尚處于建設(shè)階段，尤其是河南省全科醫(yī)學(xué)發(fā)展晚，筆者通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)外全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行梳理，后期將開(kāi)展河南省三級(jí)綜合醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)現(xiàn)狀的研究，通過(guò)調(diào)查河南省28家設(shè)有全科住培基地的三級(jí)綜合醫(yī)院學(xué)科帶頭人、教學(xué)主任、全科醫(yī)學(xué)科帶教老師、全科門診就診患者、全科基地住培學(xué)員，從基地設(shè)置、人力資源、門診患者就醫(yī)意愿、學(xué)員職業(yè)認(rèn)知和就醫(yī)意愿等方面綜合、廣泛了解目前河南省三級(jí)綜合醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)概況，為相關(guān)部門獻(xiàn)言建策。