傅紅，李春梅，胡爽，秦碩，孫明磊

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院a.日間治療中心；b.口腔頜面外科，河南 鄭州 450052）

口腔頜面部位于消化道與呼吸道的起端，與外界相通，溫度、濕度適宜細(xì)菌生存繁殖，因此，正常時(shí)即有大量微生物存在，保持動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)。同時(shí)，頜面部皮膚的毛囊、汗腺與皮脂腺也是細(xì)菌最常寄居的部位，而且頜面部淋巴結(jié)及血液循環(huán)豐富，又存在較多互通的潛在筋膜間隙。因此，頜面間隙感染往往病情危急，極易向周圍發(fā)展，波及鄰近組織器官，嚴(yán)重者可導(dǎo)致顱內(nèi)感染［1］、縱隔感染［2］、膿毒血癥［3］、感染性休克，甚至死亡等［4］。綜上所述，如何快速高效的治療口腔頜面間隙感染，是目前亟待解決的問(wèn)題。

封閉負(fù)壓引流術(shù)（vacuum sealing drainage，VSD）又稱封閉負(fù)壓引流裝置，是由Fleischmann等［5］將封閉敷料與引流技術(shù)相結(jié)合產(chǎn)生，于特制聚乙烯醇泡沫內(nèi)置入引流管，改變引流管－創(chuàng)面接觸為泡沫－創(chuàng)面接觸，擴(kuò)大了原有接觸面積，術(shù)區(qū)使用生物敷料覆蓋，使其成為一個(gè)封閉環(huán)境，利用負(fù)壓的作用，將術(shù)區(qū)所有膿液和滲出物通過(guò)特制聚乙烯醇泡沫－引流管排出［6］。

鑒于VSD的上述特點(diǎn)，本研究采用回顧性研究分析，評(píng)估VSD持續(xù)負(fù)壓引流并生理鹽水沖洗應(yīng)用于頜面部間隙感染的療效及體會(huì)，評(píng)價(jià)其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 臨床資料

1.1 一般資料隨機(jī)選取2012年3月至2018年2月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診并應(yīng)用VSD切開(kāi)引流治療的58例口腔頜面間隙感染患者，其中男19例，女39例，平均年齡為（53 24±19 97）歲，牙源性感染53例，腺源性感染5例，縱隔感染3例，無(wú)縱隔感染55例，合并其他疾病28例，無(wú)其他疾病30例。選取標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)過(guò)專科檢查、CT或超聲等輔助檢查、局部穿刺等方法確定已形成膿腫的口腔頜面間隙感染，明確適應(yīng)證并排除禁忌證后［7－8］，行VSD手術(shù)。具體適應(yīng)證如下：（1）病程達(dá)5～7 d，局部癥狀明顯，自覺(jué)跳痛，張力大，有明顯壓痛點(diǎn)、凹陷性水腫或波動(dòng)感，輔助檢查有膿液形成，局部穿刺出膿液；（2）急性化膿性炎癥，抗生素治療無(wú)效且全身中毒癥狀嚴(yán)重；（3）口底蜂窩織炎，尤其是腐敗壞死性感染，一旦呼吸、吞咽困難，應(yīng)該及時(shí)切開(kāi)引流。禁忌證：全身情況復(fù)雜，不能耐受手術(shù)。

1.2 治療方法完善術(shù)前準(zhǔn)備后，依據(jù)切開(kāi)引流要求，切口隱蔽、低位且引流通暢，切開(kāi)至黏膜下或皮下，按照膿腫位置用血管鉗直達(dá)膿腔后鈍性分離擴(kuò)大創(chuàng)口。依據(jù)膿腔大小，制備合適形態(tài)大小的VSD材料置入膿腔，切口表面覆蓋VSD材料，并使用VSD專用生物薄膜封閉引流管及創(chuàng)口周圍，形成局部封閉內(nèi)環(huán)境。連接VSD各部件，給予持續(xù)負(fù)壓，并使用生理鹽水沖洗。本研究中，所用VSD裝置均為同一家公司生產(chǎn)的一次性使用負(fù)壓引流管套裝，規(guī)格為15 cm×10 cm，注冊(cè)準(zhǔn)字號(hào)為20143642322。

2 患者整體系統(tǒng)管理

2.1 基礎(chǔ)護(hù)理嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征，因應(yīng)用VSD持續(xù)引流的患者活動(dòng)范圍受限，不能脫離負(fù)壓狀態(tài)，所以要保持床鋪整潔，定期消毒室內(nèi)環(huán)境，提高患者舒適度。在醫(yī)生允許下，指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)鍛煉以預(yù)防血栓的發(fā)生。對(duì)于不能行走患者，每2 h給予一次翻身拍背。指導(dǎo)患者調(diào)節(jié)體位，避免創(chuàng)口受壓或引流管受壓，嚴(yán)密觀察創(chuàng)面及引流管，保證有效沖洗引流。注意觀察生物輔料覆蓋區(qū)域有無(wú)滲出，對(duì)應(yīng)位置的皮膚是否存在張力性水皰［9］，以免薄膜下積液形成。

2.2 呼吸道管理口腔頜面部是呼吸道的起端，頜面間隙感染的重要臨床癥狀之一就是頜面部腫脹，嚴(yán)重者可能壓迫呼吸道，導(dǎo)致呼吸困難、甚至窒息。因此，保持呼吸道通暢是治療口腔頜面部感染中至關(guān)重要的環(huán)節(jié)。膿腫切開(kāi)引流并置入VSD后，術(shù)區(qū)腫脹并不會(huì)立即消失，術(shù)后必須嚴(yán)密觀察患者呼吸、血氧飽和度的變化，如有異常，可依據(jù)具體情況給予吸痰、加大氧流量、放置口咽通氣道、氣管插管、氣管切開(kāi)等措施。本研究中，有3例患者出現(xiàn)頸部腫脹明顯，壓迫氣道，呼吸困難，緊急氣管切開(kāi)后，轉(zhuǎn)危為安。

2.3 保持有效負(fù)壓引流保持有效負(fù)壓是治療成功重要的一步?；颊呋氐讲》亢?，連接心電監(jiān)護(hù)儀，調(diào)節(jié)氧氣吸入為每分鐘3 L，連接中心負(fù)壓，檢查VSD負(fù)壓引流狀態(tài)是否良好。正常狀態(tài)為引流管通暢，VSD緊貼創(chuàng)面，引流管形態(tài)突顯，可引流出血性或膿性液體，表明負(fù)壓封閉引流良好。連接生理鹽水持續(xù)沖洗，負(fù)壓保持在0 02～0 04 MPa，根據(jù)引流狀況調(diào)整負(fù)壓，保持負(fù)壓基本穩(wěn)定，避免引流液淤滯。若出現(xiàn)漏氣時(shí)，VSD材料不會(huì)壓縮變硬，創(chuàng)口區(qū)可聞及異常高頻聲音，甚至出現(xiàn)漏水現(xiàn)象。常見(jiàn)漏氣部位為各管道的連接處，一旦出現(xiàn)漏氣漏水現(xiàn)象，必須立即查明原因給予合理處理，及時(shí)恢復(fù)有效的負(fù)壓狀態(tài)。

2.4 引流管及沖洗引流液管理連接生理鹽水沖洗，定時(shí)檢查引流管通暢情況，記錄引流液的顏色、性狀及數(shù)量。注意統(tǒng)計(jì)液體盥洗進(jìn)入及引流出的數(shù)量對(duì)比，避免發(fā)生大量沖洗液滯留體內(nèi)，導(dǎo)致術(shù)區(qū)腫脹，壓迫氣道，影響呼吸。血凝塊、膿苔等可能滯留堵塞引流管，導(dǎo)致引流不暢，因此，必須保持生理鹽水持續(xù)有效沖洗。注意觀察生理鹽水沖洗液及負(fù)壓吸引收集裝置，及時(shí)更換。更換時(shí)，先夾閉引流管，關(guān)閉負(fù)壓，更換完成后，再恢復(fù)原負(fù)壓沖洗引流狀態(tài)。生理鹽水與人體等滲，不會(huì)引起機(jī)體電解質(zhì)紊亂［10］。若短時(shí)間引流出超過(guò)200 mL的鮮紅色液體，要考慮創(chuàng)面有活動(dòng)性出血［11］，應(yīng)及時(shí)給予止血治療。本研究中沒(méi)有發(fā)生活動(dòng)性出血。

2.5 疼痛管理手術(shù)創(chuàng)傷、負(fù)壓吸引等因素均可引起疼痛，使機(jī)體釋放 5－羥色胺（5－HT）［12］等物質(zhì)，繼而導(dǎo)致血管收縮，可能引起血管痙攣、血栓發(fā)生等情況，故而及時(shí)有效的止痛十分重要?？谇活M面間隙感染患者頭頸部腫脹疼痛明顯，語(yǔ)言表達(dá)能力往往受限。因此，采用 Wong－Baker面部表情量表［13］，術(shù)前及術(shù)后每日2次（8：00、20：00）評(píng)測(cè)患者疼痛程度。對(duì)于輕度疼痛患者，采用調(diào)整體位、分散注意力等方法轉(zhuǎn)移患者對(duì)于疼痛的關(guān)注度。本研究中，術(shù)后3 d有26例輕度疼痛患者表示可以耐受，未做特殊處理，30例中度疼痛患者睡前給予口服鎮(zhèn)痛藥物（依托考昔60 mg，口服，每日1次），30 min后疼痛明顯緩解，睡眠質(zhì)量好。2例重度疼痛患者日間給予地佐辛5 mg加入9 g·L－1氯化鈉注射液100 mL靜滴，睡前給予口服依托考昔60 mg，疼痛控制良好。

2.6 心理支持口腔頜面間隙感染患者中，中老年患者多見(jiàn)，發(fā)病急，病情重，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較大，患者多有消極情緒，因此，治療過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員應(yīng)緊密配合及時(shí)給予心理疏導(dǎo)。本研究中，有1例合并嚴(yán)重糖尿病患者，感染控制較慢，更換了兩次VSD后，患者出現(xiàn)明顯急躁、焦慮、抵觸治療等消極情緒，經(jīng)及時(shí)聯(lián)系患者家屬，病友及醫(yī)生給予及時(shí)心理疏導(dǎo)，告知相似成功治愈案例及糖尿病飲食［14－15］宣教等人文關(guān)懷措施后，成功消除了患者的消極情緒，順利完成了治療。

2.7 營(yíng)養(yǎng)支持治療創(chuàng)傷應(yīng)激［16］下，機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，會(huì)有大量蛋白質(zhì)丟失，應(yīng)給予患者高蛋白、高纖維、高熱量食物攝入，以保證充足營(yíng)養(yǎng)供給?？晒膭?lì)患者進(jìn)食豆制品、奶制品、新鮮水果蔬菜、瘦肉等，增強(qiáng)體質(zhì)。對(duì)張口受限患者，必要時(shí)，可給以鼻飼飲食。對(duì)于低蛋白血癥患者，給予補(bǔ)充白蛋白、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持等。

3 結(jié)果

本研究中，58例患者均痊愈，平均住院時(shí)間為（11 89±2 45）d，出院 1、3、6個(gè)月回訪，無(wú)復(fù)發(fā)或并發(fā)癥發(fā)生。

4 討論

由于口腔頜面部的特殊解剖結(jié)構(gòu)，頜面間隙感染一旦形成，發(fā)展迅速，發(fā)病急、擴(kuò)散快是其重要特點(diǎn)。幼兒群體免疫力低下，老年群體常合并有高血壓、糖尿?。?7］、心臟病等全身系統(tǒng)性疾病，易于感染，且病情發(fā)展更為迅猛［18－19］，情況危急。所以，及早發(fā)現(xiàn)、診斷及高效治療顯得尤為關(guān)鍵。與傳統(tǒng)治療相比，在有效負(fù)壓作用下，VSD與創(chuàng)面接觸更廣，沖洗效果更強(qiáng)，更能夠破壞感染微生物的適宜生存環(huán)境，形成有效的局部封閉環(huán)境，進(jìn)一步阻止感染擴(kuò)散加重［20］。同時(shí)，有效的負(fù)壓引流能夠促進(jìn)術(shù)區(qū)周圍毛細(xì)血管增生，從而改善局部的血運(yùn)循環(huán)，有益于術(shù)區(qū)的創(chuàng)面愈合。Chen等［21］動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，在有效負(fù)壓作用下，創(chuàng)面血流灌注明顯增加。Petzina等［22］動(dòng)物模型研究證明，有效的負(fù)壓引流可明顯改善局部組織的血流量。VSD相對(duì)于傳統(tǒng)治療方式需要更加專業(yè)和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓芾砗妥o(hù)理措施，不僅需要強(qiáng)烈的責(zé)任心和敏銳的洞察力，還需要全方位的護(hù)理知識(shí)的掌握。

綜上，VSD治療頜面間隙感染的優(yōu)勢(shì)為縮短了住院時(shí)間，減少了換藥次數(shù)，緩解了患者痛苦，增加了患者舒適度，封閉空間減少了外界環(huán)境的再次污染，持續(xù)沖洗提高了抗感染力。該病患者需要整體治療，其關(guān)鍵在于加強(qiáng)基礎(chǔ)生命體征檢測(cè)，保持呼吸道通暢，保證持續(xù)有效負(fù)壓盥洗與引流，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，進(jìn)行有效心理疏導(dǎo)和疼痛管理，使患者身心愉悅，早日康復(fù)。