劉明秀，王 玲，楊 娟，陶 銳

(重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院 1. 內(nèi)鏡中心； 2. 手術(shù)室； 3. 肝膽外科，重慶 402760)

內(nèi)鏡對(duì)疾病的預(yù)防、診斷和治療起到積極作用，由內(nèi)鏡相關(guān)感染所致嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)是全球領(lǐng)域內(nèi)一個(gè)新的公共健康威脅[1-2]。美國(guó)急救研究所發(fā)布的《2016年十大醫(yī)療技術(shù)危害名單》中柔性內(nèi)鏡感染位居首位[3]。軟式內(nèi)鏡已成為醫(yī)院感染的主要媒介，內(nèi)鏡儲(chǔ)存則為其中的一個(gè)危險(xiǎn)因素[4]。而有關(guān)內(nèi)鏡儲(chǔ)存安全期尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。美國(guó)胃腸科護(hù)士協(xié)會(huì)(SGNA)支持7 d存儲(chǔ)間隔，前提是根據(jù)制造商說(shuō)明和專業(yè)指南對(duì)內(nèi)鏡再處理、儲(chǔ)存[5]。韓國(guó)胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)(KSGE)內(nèi)鏡后處理指南未給出儲(chǔ)存時(shí)間建議[6]。我國(guó)《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》(WS 507—2016)規(guī)定每日診療工作前，應(yīng)對(duì)擬使用的消毒內(nèi)鏡進(jìn)行再次消毒、終末漂洗、干燥后，方可用于患者診療[7]。該措施實(shí)施背景則是考慮到各診療機(jī)構(gòu)儲(chǔ)存條件不一，但消毒內(nèi)鏡再處理將增加時(shí)間和人力、物力成本，加劇內(nèi)鏡耗損，于是有專家提出在循環(huán)潔凈空氣等儲(chǔ)存條件下消毒合格內(nèi)鏡可取消再處理。本研究結(jié)合醫(yī)院工作和節(jié)假日特點(diǎn)，將使用中的軟式內(nèi)鏡消毒后分別儲(chǔ)存24、48、72、168 h，監(jiān)測(cè)內(nèi)鏡管腔與表面菌落數(shù)，旨在探索常溫環(huán)境下不同儲(chǔ)存時(shí)間對(duì)內(nèi)鏡微生物污染的影響，以降低內(nèi)鏡再處理頻率，并為規(guī)范的修訂提供數(shù)據(jù)支持。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法選取重慶市某三甲醫(yī)院內(nèi)鏡中心的軟式內(nèi)鏡進(jìn)行前瞻性研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床使用中的軟式內(nèi)鏡，內(nèi)鏡結(jié)構(gòu)完整，測(cè)漏試驗(yàn)無(wú)漏水，有管腔。排除標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)鏡儲(chǔ)存前高水平消毒失敗。篩選出符合試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)的軟式內(nèi)鏡27條，包括11條Olympus胃鏡、7條Olympus腸鏡、2條Olympus十二指腸鏡、2條Olympus喉鏡、1條Pentax喉鏡、4條Pentax氣管鏡。2017年10月—2019年2月，根據(jù)節(jié)假日與醫(yī)院工作特點(diǎn)，將108條次內(nèi)鏡高水平消毒后常溫下儲(chǔ)存24、48、72、168 h，監(jiān)測(cè)內(nèi)鏡管腔菌落數(shù)與表面菌落數(shù)。內(nèi)鏡儲(chǔ)存前均高水平消毒合格，因此，最終納入試驗(yàn)樣本為432條次內(nèi)鏡。

1.2 其他材料 內(nèi)鏡儲(chǔ)存于柯麗爾內(nèi)鏡雙門(mén)或單門(mén)儲(chǔ)存柜，柜壁材質(zhì)為高分子復(fù)合材料，均有消毒與除濕功能。內(nèi)鏡出鏡柜后采用紫外線對(duì)鏡柜進(jìn)行空氣消毒30 min，內(nèi)鏡入鏡柜后對(duì)鏡柜進(jìn)行環(huán)境除濕60 min，每日2次。每周采用75%乙醇擦拭消毒鏡柜內(nèi)表面。

1.3 方法

1.3.1 內(nèi)鏡消毒 消毒劑為利爾康鄰苯二甲醛(o-phthaldialdehyde，OPA)；消毒時(shí)間：氣管鏡≥10 min，胃腸等其他內(nèi)鏡≥5 min，結(jié)核分枝桿菌污染內(nèi)鏡≥15 min。節(jié)假日前一日診療工作結(jié)束，遵循《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》(WS 507—2016)對(duì)內(nèi)鏡進(jìn)行清洗-漂洗-消毒-終末漂洗-干燥。

1.3.2 內(nèi)鏡儲(chǔ)存前監(jiān)測(cè) 內(nèi)鏡干燥流程結(jié)束即刻對(duì)試驗(yàn)中的內(nèi)鏡管腔與表面進(jìn)行采樣，兩人配合操作，每采樣一條內(nèi)鏡后更換無(wú)菌手套，方法遵循《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》(GB 15982—2012)，采用傾注平板法計(jì)數(shù)及法國(guó)梅里埃VITEK 2 Compact細(xì)菌鑒定儀監(jiān)測(cè)，48 h出結(jié)果。(1)管腔采樣：用無(wú)菌注射器抽取50 mL含0.3%甘氨酸中和劑的洗脫液，從活檢口注入內(nèi)鏡插入部管腔，再注入空氣，全量收集于無(wú)菌容器后立即送檢，2 h內(nèi)檢測(cè)。(2)表面采樣：用浸有含0.3%甘氨酸洗脫液的無(wú)菌采樣棒1支，對(duì)內(nèi)鏡插入部自后端至前端進(jìn)行全面積涂抹，并隨之轉(zhuǎn)動(dòng)采樣棒，將采樣棒放回?zé)o菌干燥管中立即送檢，2 h內(nèi)檢測(cè)。(3)微生物檢測(cè)：管腔采樣是將洗脫液混勻后取1 mL接種平皿，表面采樣是將采樣棒用洗脫液浸沒(méi)并充分震蕩后取1 mL接種平皿，將冷至40～45℃的熔化營(yíng)養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基每皿傾注15～20 mL，(36±1)℃恒溫箱培養(yǎng)48 h，計(jì)算菌落數(shù)，合格標(biāo)準(zhǔn)為≤20 CFU/件且無(wú)致病菌[8]。

1.3.3 內(nèi)鏡儲(chǔ)存 內(nèi)鏡采樣后重新終末漂洗-干燥，管腔干燥流程：第一步用高壓氣槍初步干燥，第二步灌注75%乙醇，第三步用高壓氣槍徹底干燥。鏡體垂直懸掛于鏡柜，各類按鈕和閥門(mén)取下單獨(dú)儲(chǔ)存，開(kāi)啟除濕鍵。將108條次內(nèi)鏡分別儲(chǔ)存24、48、72、168 h，鏡柜內(nèi)放置得力溫濕度計(jì)(單門(mén)1支、雙門(mén)2支)，儲(chǔ)存期間柜門(mén)常閉，每日下午2:00從玻璃門(mén)外觀察并記錄常溫下鏡柜的溫濕度。

1.3.4 鏡柜環(huán)境監(jiān)測(cè) 當(dāng)內(nèi)鏡分別儲(chǔ)存24、48、72、168 h時(shí)，按I類環(huán)境對(duì)鏡柜進(jìn)行空氣與物體表面采樣培養(yǎng)，監(jiān)測(cè)方法和合格標(biāo)準(zhǔn)參照《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》(GB 15982—2012)。

1.3.5 內(nèi)鏡儲(chǔ)存后監(jiān)測(cè) 當(dāng)內(nèi)鏡分別儲(chǔ)存24、48、72、168 h時(shí)，對(duì)內(nèi)鏡管腔與表面進(jìn)行采樣，采樣與檢測(cè)方法、判斷標(biāo)準(zhǔn)同內(nèi)鏡儲(chǔ)存前監(jiān)測(cè)。

1.3.6 偏椅控制 由專人實(shí)施內(nèi)鏡采樣和內(nèi)鏡檢測(cè)，對(duì)檢驗(yàn)員實(shí)行單盲，內(nèi)鏡消毒后儲(chǔ)存前不合格標(biāo)本將被剔除。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用Excel表格錄入數(shù)據(jù)，采用描述統(tǒng)計(jì)方法描述內(nèi)鏡管腔菌落數(shù)與表面菌落數(shù)及其合格率、鏡柜空氣與物體表面菌落數(shù)及其合格率。

2 結(jié)果

2017年10月—2019年2月內(nèi)鏡儲(chǔ)存前均高水平消毒合格，共432條次內(nèi)鏡納入監(jiān)測(cè)，內(nèi)鏡儲(chǔ)存24、48、72、168 h的菌落數(shù)監(jiān)測(cè)合格率見(jiàn)表1。其中108條次內(nèi)鏡儲(chǔ)存24、48、72、168 h的表面菌落數(shù)為0，108條次內(nèi)鏡儲(chǔ)存24、48、72 h的管腔菌落數(shù)為0，107條次內(nèi)鏡儲(chǔ)存168 h的管腔菌落數(shù)為0，1條次內(nèi)鏡儲(chǔ)存168 h的管腔菌落數(shù)為6 CFU/件，但無(wú)致病菌。鏡柜空氣與物體表面共采樣288份，菌落數(shù)監(jiān)測(cè)合格率均為100%。

表1不同儲(chǔ)存時(shí)間及溫濕度環(huán)境下內(nèi)鏡管腔及表面菌落數(shù)監(jiān)測(cè)合格情況

Table1Qualified result of bacterial colony monitoring on endoscopic lumen and surface under different sto-rage time, temperature and humidity

儲(chǔ)存時(shí)間(h)溫度(℃)相對(duì)濕度(%)內(nèi)鏡管腔菌落數(shù)監(jiān)測(cè)合格(條次) 內(nèi)鏡表面菌落數(shù)監(jiān)測(cè)合格(條次)2415～2040～681081084814～1836～601081087221～2644～7410810816812～2435～68108108

3 討論

國(guó)內(nèi)外對(duì)內(nèi)鏡儲(chǔ)存環(huán)境均有要求，但未明確環(huán)境溫濕度。SGNA和KSGE指南均建議將內(nèi)鏡存放于清潔無(wú)塵、通風(fēng)良好的鏡柜[5-6]。國(guó)內(nèi)規(guī)范建議將內(nèi)鏡存放在清潔干燥、通風(fēng)良好、表面光滑無(wú)縫隙的鏡(庫(kù))柜，滅菌內(nèi)鏡遵循無(wú)菌物品儲(chǔ)存要求[7]。消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范建議無(wú)菌物品宜存放于溫度<24℃、相對(duì)濕度<70%、換氣次數(shù)4～10次/分的環(huán)境[9]。溫度和相對(duì)濕度是影響微生物生長(zhǎng)繁殖的兩個(gè)最重要的參數(shù)，而相對(duì)濕度則影響更大，當(dāng)相對(duì)濕度為90%時(shí)微生物能夠繁殖，當(dāng)相對(duì)濕度為60%時(shí)微生物數(shù)量維持不變[10]。本研究選擇下午2：00(一天中氣溫最高點(diǎn))觀察常溫環(huán)境下鏡柜的溫濕度，監(jiān)測(cè)到柜內(nèi)最高溫度26℃、最高濕度74%。鏡柜空氣與物體表面共采集288份樣本，菌落數(shù)監(jiān)測(cè)合格率均為100%。

內(nèi)源性病原體是引發(fā)內(nèi)鏡感染的主要來(lái)源，因此明確儲(chǔ)存時(shí)間與致病菌發(fā)生的關(guān)系至關(guān)重要[11]，但有關(guān)內(nèi)鏡儲(chǔ)存的安全期尚無(wú)統(tǒng)一定論。國(guó)內(nèi)外研究[12-13]結(jié)果表明，消化內(nèi)鏡消毒合格后在合格的儲(chǔ)存環(huán)境中7～14 d內(nèi)不必再處理。宋林等[14]報(bào)道內(nèi)鏡再處理后儲(chǔ)存14 d內(nèi)存在較低的致病菌滋生風(fēng)險(xiǎn)。研究[11, 15]顯示，消毒合格內(nèi)鏡儲(chǔ)存21 d不會(huì)發(fā)生致病菌污染或病原菌定植風(fēng)險(xiǎn)低。本研究納入432條次消毒內(nèi)鏡進(jìn)行監(jiān)測(cè)，儲(chǔ)存前內(nèi)鏡均監(jiān)測(cè)合格，在常溫環(huán)境下放置24、48、72、168 h，以監(jiān)測(cè)消化內(nèi)鏡、呼吸內(nèi)鏡等微生物污染現(xiàn)狀，結(jié)果顯示所有軟式內(nèi)鏡儲(chǔ)存24、48、72、168 h的菌落數(shù)監(jiān)測(cè)合格率均為100%。分析與該內(nèi)鏡中心對(duì)內(nèi)鏡管腔充分干燥相關(guān)，采用高壓氣槍-75%乙醇-高壓氣槍三步流程，削弱了細(xì)菌生長(zhǎng)的條件。內(nèi)鏡儲(chǔ)存前干燥環(huán)節(jié)尤為重要，內(nèi)鏡通道干燥不足可能是微生物繁殖的原因[16-17]。有關(guān)干燥柜的數(shù)據(jù)表明，內(nèi)鏡管腔徹底干燥降低了儲(chǔ)存期細(xì)菌增殖的風(fēng)險(xiǎn)[17-19]。本試驗(yàn)結(jié)果表明，軟式內(nèi)鏡高水平消毒合格后在合格環(huán)境下儲(chǔ)存168 h是安全的，與王偉民[2]報(bào)道的內(nèi)鏡在溫度15～25℃、濕度41%～60%環(huán)境下的7 d安全儲(chǔ)存周期基本一致。與陶西萍等[20]報(bào)道的內(nèi)鏡存放時(shí)間≥63 h存在細(xì)菌數(shù)超標(biāo)有所不同，可能是本研究采用傾注平板法計(jì)數(shù)，陶西萍等的研究則采用濾膜法計(jì)數(shù)提高了病原菌檢出率。

本研究的不足之處在于最長(zhǎng)試驗(yàn)周期僅有7 d，且環(huán)境氣溫并非處于一年中最高，內(nèi)鏡在溫濕度異常升高環(huán)境下的安全期有待進(jìn)一步探討。目前關(guān)于軟式內(nèi)鏡的最長(zhǎng)儲(chǔ)存時(shí)間仍不明確[21-22]，需要進(jìn)行進(jìn)一步的研究。