孫翠群，孫 源，崔偉紅，陳 鵬，李 波，李 娜，郝 鳳，徐進(jìn)杰

(煙臺(tái)市疾病預(yù)防控制中心免疫預(yù)防科，山東 煙臺(tái) 264003)

水痘是由水痘-帶狀皰疹病毒(varicella-zoster virus, VZV)引起的一種出疹性傳染病，可通過與水痘或帶狀皰疹(herpes zoster，HZ)患者直接接觸或空氣傳播。 原發(fā)性感染VZV后，VZV在感覺神經(jīng)節(jié)內(nèi)潛伏，可重新激活形成HZ，HZ患者皮損部位含有高濃度的VZV，可形成氣溶膠傳播VZV，患者從出疹到結(jié)痂均有傳染性[1-2]。近年來，通過HZ患者醫(yī)院內(nèi)傳播VZV對(duì)醫(yī)務(wù)人員構(gòu)成較大的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)易感者構(gòu)成醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)[3-5]。本研究回顧性調(diào)查與分析一起HZ患者引起的三級(jí)醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)醫(yī)務(wù)人員暴發(fā)水痘疫情，旨在為水痘和HZ的醫(yī)院感染防控提供參考經(jīng)驗(yàn)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2018年12月通過國家傳染病報(bào)告系統(tǒng)和主動(dòng)搜索發(fā)現(xiàn)的山東省煙臺(tái)市某三級(jí)醫(yī)院ICU內(nèi)水痘聚集病例和HZ住院患者，本文水痘病例是指該期間該院ICU出現(xiàn)典型水痘樣皮疹并被醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷為水痘者。輕度水痘是指皮疹數(shù)量<50個(gè)，中度水痘是指皮疹數(shù)量為50～500個(gè)，重度水痘指皮疹數(shù)量≥500個(gè)，或者出現(xiàn)皮膚感染、肺炎、神經(jīng)系統(tǒng)等并發(fā)癥，或因水痘住院。

1.2 調(diào)查方法 采用統(tǒng)一的調(diào)查問卷，通過電話調(diào)查、實(shí)地訪談收集2018年12月14—18日該院ICU臨床診斷為水痘的醫(yī)務(wù)人員的基本情況、癥狀體征和疾病轉(zhuǎn)歸、流行病學(xué)史、疫苗接種史等資料。通過病案資料回顧了解HZ患者的病情。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 通過描述性流行病學(xué)方法，描述分析該起水痘暴發(fā)疫情的流行病學(xué)特征，總結(jié)評(píng)價(jià)疫情防控效果和要點(diǎn)。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 該院是煙臺(tái)市一所市級(jí)綜合性三甲醫(yī)院，疫情發(fā)生的ICU位于東區(qū)19層，為獨(dú)立病區(qū)，共配備病床33張，設(shè)獨(dú)立病房2間，內(nèi)各有2張病床，其余床位均在大通間，無明顯隔斷，通間東側(cè)為醫(yī)務(wù)人員工作區(qū)(非封閉)。ICU采用中央空調(diào)和開窗通風(fēng)，該ICU有醫(yī)生15名，護(hù)士、護(hù)工100余名。

2.2 流行病學(xué)調(diào)查 2018年12月17—19日，該院共報(bào)告ICU 4名醫(yī)務(wù)人員罹患水痘，發(fā)病后均至該院皮膚科就診，臨床診斷為水痘。4例病例中有3例護(hù)士、1例護(hù)工，潛伏期內(nèi)均看護(hù)過2床的HZ患者，且距發(fā)病最長潛伏期內(nèi)未接觸過其他水痘和(或)發(fā)熱出疹病例。經(jīng)調(diào)查，該HZ患者的密切接觸者還包括看護(hù)該患者的其他3名醫(yī)護(hù)人員以及同病房住院患者，均無水痘疫苗接種史。通過病例搜索和主動(dòng)監(jiān)測(cè)，最后1例水痘病例發(fā)生后經(jīng)最長潛伏期再無新發(fā)病例，疫情終止。依據(jù)2009 年版《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范》[6]規(guī)定，判定此次事件為一起護(hù)理HZ患者引起的醫(yī)務(wù)人員水痘醫(yī)院感染暴發(fā)。4例醫(yī)務(wù)人員水痘病例具體情況見表1。

表1 ICU醫(yī)務(wù)人員水痘醫(yī)院感染暴發(fā)中4例醫(yī)務(wù)人員水痘病例基本情況

2.2.1 首發(fā)病例 張某，男性，87歲，因腦梗死、肺部感染在ICU住院3年，意識(shí)模糊，自主呼吸困難，予氣管切開呼吸機(jī)輔助通氣，所住床位為ICU的獨(dú)立病房2床。2018年11月30日，A護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者胸部左下側(cè)出現(xiàn)數(shù)個(gè)水皰，呈帶狀分布，范圍局限，部分有漿液滲出，經(jīng)臨床診斷為HZ，給予抗病毒治療，截至12月19日HZ已痊愈。

2.2.2 時(shí)間分布 首例病例(HZ患者)于2018年11月30日發(fā)病，醫(yī)務(wù)人員12月14日有2例水痘病例發(fā)病，17、18日各1例，之后再無新病例出現(xiàn)，見圖1。

圖1 ICU醫(yī)務(wù)人員水痘暴發(fā)疫情發(fā)病時(shí)間分布

2.2.3 空間及人群分布 4例水痘病例中3例為該院ICU護(hù)士，1例為護(hù)工，病區(qū)內(nèi)活動(dòng)范圍及場(chǎng)所護(hù)理人員不固定。其中1名男性，3名女性(其中C護(hù)士為孕婦，33+2周)。病例年齡范圍為24～31歲，平均年齡(28.25±3.10)歲，均無水痘疫苗免疫史，均否認(rèn)發(fā)病前10～24 d內(nèi)接觸過水痘患者。

2.2.4 臨床特征 4例病例均有水痘樣皮疹，癥狀為發(fā)熱、全身遍布紅色斑丘疹及皰疹，根據(jù)皮疹數(shù)目確定為中度水痘，病程10～14 d(平均12 d)，無重度水痘及腦炎、肺炎、血小板減少等并發(fā)癥出現(xiàn)。

2.3 疫情處理措施 在發(fā)現(xiàn)第2例醫(yī)務(wù)人員罹患水痘后，當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制中心與醫(yī)院ICU、院感科、公衛(wèi)科立即采取了一系列防控措施：(1)對(duì)已患水痘者采取居家隔離，隔離期限為皰疹全部干燥結(jié)痂，有并發(fā)癥者適當(dāng)延長；(2)嚴(yán)格落實(shí)水痘的報(bào)告制度，做到專人隨訪監(jiān)測(cè)，密切關(guān)注已暴露醫(yī)務(wù)人員和住院患者的發(fā)病情況，一旦發(fā)現(xiàn)有發(fā)熱、出疹等類似病例立即報(bào)告，實(shí)施隔離；(3)加強(qiáng)全院醫(yī)院感染管理工作，進(jìn)一步落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、手衛(wèi)生、空氣及物體表面消毒、無菌操作等工作制度；(4)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員特別是進(jìn)修人員、護(hù)工的職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)；(5)對(duì)ICU未接種水痘疫苗的密切接觸者開展水痘疫苗應(yīng)急接種；(6)在全院開展水痘的教育宣傳，提高自我防病意識(shí)；(7)醫(yī)院最新疫情進(jìn)展報(bào)至當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制中心。

3 討論

VZV的再激活是由于機(jī)體喪失特異性免疫，通常在免疫抑制狀態(tài)下易發(fā)生[7]。本次疫情中的指示病例為ICU內(nèi)長年住院的老年患者，免疫力低下是HZ復(fù)發(fā)的直接原因。一般認(rèn)為HZ傳播VZV的途徑是通過直接接觸水皰液或接觸被水皰液污染的敷料或衣物，因此，HZ被認(rèn)為不如水痘傳染性強(qiáng)，但本疫情調(diào)查顯示，局限性HZ也會(huì)導(dǎo)致水痘流行，水痘潛伏期為10～24 d，平均為14～16 d[8]，本次疫情中首例病例(HZ患者)于2018年11月30日發(fā)病，12月14—18日相繼有4例水痘病例發(fā)病，二代病例發(fā)病符合水痘的潛伏期。除了未戴手套接觸感染患者外，有1例未戴口罩巡視HZ患者的醫(yī)務(wù)人員感染VZV的案例提示，僅采取接觸隔離預(yù)防措施不足以阻斷VZV傳播。研究[9]表明，HZ患者不僅可通過直接接觸皮損也可以通過吸入HZ皮損處形成的病毒氣溶膠傳播。Josephson等[10]研究發(fā)現(xiàn)在HZ患者導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員出現(xiàn)繼發(fā)性水痘的疫情中，患者的房間有輕微的負(fù)壓，房間和走廊之間的空氣交換活躍，導(dǎo)致未直接接觸HZ的醫(yī)務(wù)人員感染VZV，因此，建議對(duì)HZ患者實(shí)施單間隔離，直到所有結(jié)痂干燥脫落。此外，在護(hù)理HZ患者時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)始終佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩，使用后的一次性個(gè)人防護(hù)用品應(yīng)遵循《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》的要求處置，可重復(fù)使用的個(gè)人防護(hù)用品應(yīng)清洗、消毒或滅菌后再用[11]。研究[12]發(fā)現(xiàn)在HZ患者發(fā)病早期唾液中檢測(cè)到高病毒載量，因此，HZ患者須采取與水痘患者相同的空氣隔離措施，以減少傳播風(fēng)險(xiǎn)。該醫(yī)院ICU病房通風(fēng)較差，無空氣消毒設(shè)施，為減少HZ患者周圍環(huán)境的病毒載量，建議安裝空氣消毒設(shè)施，房間內(nèi)進(jìn)行空氣消毒，可有效預(yù)防醫(yī)務(wù)人員及患者感染VZV，減少醫(yī)源性感染[13]。

HZ患者作為水痘傳染源不容忽視。我國傳染病管理中，HZ不屬于法定傳染病及其他法定管理和重點(diǎn)監(jiān)測(cè)傳染病，且目前水痘疫苗屬于二類疫苗，人群中疫苗覆蓋率較低，水痘發(fā)病率較高，人們對(duì)HZ作為水痘傳染源的認(rèn)識(shí)尚不足[14]。但近年來研究[15]表明，HZ病例已成為水痘暴發(fā)流行的指示性病例。隨著2劑次水痘疫苗覆蓋率的增加，水痘病例將減少，HZ病例在VZV循環(huán)中將發(fā)揮更大的比例作用，醫(yī)療、疾控等部門對(duì)此應(yīng)提高警惕，從源頭上預(yù)防VZV的傳播。特別是學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)、醫(yī)院等易感人群集中的場(chǎng)所，建議采取以下預(yù)防措施：(1)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離措施，對(duì)于水痘和HZ患者應(yīng)單獨(dú)隔離，嚴(yán)禁探視，做好環(huán)境物體表面、空氣的清潔與消毒，嚴(yán)格落實(shí)手衛(wèi)生制度[16]，做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。水痘或HZ患者應(yīng)固定專人護(hù)理，固定診療器械，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)始終佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩，勤換工作服。(2)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充營養(yǎng)，注意休息，提高自身免疫力。身體不適者應(yīng)及時(shí)休息治療，不宜接觸水痘或HZ患者。(3)對(duì)兒童時(shí)期未接種過疫苗、水痘病史不確定以及與可能感染VZV的患者密切接觸的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行免疫接種[17]。(4)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員HZ、水痘的防治知識(shí)以及醫(yī)院感染控制相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。

本文存在的局限性有：(1)未在ICU內(nèi)選取對(duì)照人群通過流行病學(xué)調(diào)查分析其危險(xiǎn)因素。(2)未采集首例HZ患者和罹患水痘醫(yī)務(wù)人員的病原學(xué)標(biāo)本，未通過基因同源性分析確證感染途徑。