陳紅霞

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院藥學部，廣西 南寧 530021）

靜脈調配中心（pharmacy intravenous admixture services，PIVAS）是指在符合國家《靜脈用藥集中調配質量管理規(guī)范》的標準、依據(jù)藥物特性設計的潔凈操作環(huán)境下，經(jīng)過藥師審核的醫(yī)囑由受過相關培訓的藥學技術人員嚴格按照標準操作程序進行全靜脈營養(yǎng)、細胞毒性藥物和抗菌藥等靜脈藥物的配置，為臨床提供優(yōu)質的輸液和藥學服務的機構。該中心是醫(yī)院集中配置靜脈藥物的部門，也是醫(yī)院管理的重要組成部分，其管理效果直接影響臨床合理用藥水平和用藥質量[1]。本院PIVAS從2018年1月開始采用六西格瑪模式進行質量管理，并針對發(fā)現(xiàn)的問題進行整改，評價該模式在PIVAS管理中的效果。

1 資料及方法

1.1 研究對象

選擇我院PIVAS 2017年1月—12月、2018年1月—12月的質控指標數(shù)據(jù)為研究對象。

1.2 方法

1.2.1 組織與管理2018年1月在我院PIVAS中成立六西格瑪管理小組，該小組包括PIVAS負責人1名、藥師5名、護士2名、工勤人員2名，人員涵蓋PIVAS工作流程的各環(huán)節(jié)。

1.2.2 六西格瑪管理模式實施①目標的界定：將六西格瑪管理的目標列為“優(yōu)化PIVAS工作流程，提高成品輸液質量”。②研究問題的測量：管理小組成員將PIVAS工作流程進行排序，分析各個主要流程可能存在的影響輸液質量問題，確定不合格的醫(yī)囑審出率、配置差錯率、藥品損耗率、成品輸液合格率這四個關鍵質量指標。③研究問題的分析：根據(jù)上述各項指標總結產(chǎn)生質量問題的各種原因，并結合PIVAS藥師、護士工作中發(fā)現(xiàn)的問題制定改進對策。④研究問題的改進：針對上述問題進行改進，并從2018年1—12月實行六西格瑪管理模式，將其作為觀察組。

1.3 數(shù)據(jù)分析

按各項指標收集兩組數(shù)據(jù)，進行比較及回顧性分析。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher精確性檢驗比較數(shù)據(jù)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 醫(yī)囑審核情況

2.1.1 原因分析我院PIVAS醫(yī)囑審核系統(tǒng)采用“三級審方”制度，“一審”及“二審”均由系統(tǒng)捆綁美康合理用藥系統(tǒng)完成，通過上述兩級審查的醫(yī)囑再由人工完成“三審”。通過一、二級系統(tǒng)審方的把控，問題醫(yī)囑已大大減少，但人工審查的過程由于藥師水平良莠不齊，或過度依賴系統(tǒng)審方，或工作粗心等原因導致不合理醫(yī)囑未能審出。此外，由于腫瘤化療必須根據(jù)檢查結果開具用藥醫(yī)囑，導致臨時醫(yī)囑過多，審方時間倉促。

2.1.2 改進措施PIVAS負責人在嚴格管理醫(yī)囑審核中起主導作用，必須強調及增強藥師、護士的責任意識，每周組織差錯分析、討論、專業(yè)知識學習以及技能培訓，每日審核、督導、評價工作開展，根據(jù)審方發(fā)現(xiàn)的問題制定改進措施。審方藥師通過定期參加學術講座、業(yè)務學習等方法提升業(yè)務水平，熟練掌握藥品常規(guī)劑量及配伍禁忌，注重培養(yǎng)個人工作責任心，減少審方失誤。此外，PIVAS需加強與信息科溝通，督促其及時將工作中發(fā)現(xiàn)的不合理醫(yī)囑維護進入“一、二審”系統(tǒng)中；并補充完善電子醫(yī)囑的具體操作過程，提高可操作性，加強醫(yī)師的培訓操作，從根源上減少問題醫(yī)囑的發(fā)生。對于臨時醫(yī)囑過多的化療病區(qū)，可與醫(yī)師協(xié)調臨時醫(yī)囑的開囑時間，預留充分的審方時間。

2.1.3 改進前后結果比較對照組共審核醫(yī)囑28 665例，不合理醫(yī)囑45例，所占比例為0.157%。觀察組共審核醫(yī)囑29 874例，不合理醫(yī)囑48例，所占比例為0.161%，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 配置差錯情況

2.2.1 擺藥環(huán)節(jié)PIVAS工作流程復雜繁瑣，人員分工不明確、藥品易混淆、用藥時間以及批次錯誤、停藥漏停等均可影響擺藥準確性[2]。

2.2.2 擺藥環(huán)節(jié)改進措施PIVAS負責人明確劃分各流程人員的分工和責任，制定PIVAS崗位職責和操作規(guī)程，嚴格按照規(guī)程開展工作，確保安全。負責藥品耗材管理的人員要合理規(guī)劃藥架，對易混淆藥物加貼提示標簽；對不同批次配置的藥物采用不同顏色的藥框裝以示區(qū)分，對于停藥的及時做好記錄，以防漏停。擺藥貼簽過程以藥品品種為單位集中式擺藥，即同品種的藥物集中貼簽、集中擺放、集中配置；并采用雙人多次核對制度，從源頭保證藥品和標簽的一致性。

2.2.3 配置環(huán)節(jié)傳統(tǒng)模式所有輸液由護士單獨配置，配置完成由藥師核對藥品和空瓶。在配置過程中護士人均需調配數(shù)量過多，工作負荷過重，引起諸多問題；而細胞毒藥物配置后空瓶帶出生物安全柜核對容易污染環(huán)境，造成勞動損害。

2.2.4 配置環(huán)節(jié)改進措施改進后由護士和藥師兩人作為一組，在同一個生物安全柜/水平層流潔凈臺內互相核對，獨立配置。此舉核對次數(shù)，降低錯誤的發(fā)生率；且護士能熟練操作各種輸液的配置，藥師熟悉藥品的用法用量及配伍禁忌，能互相取長補短，不僅提高工作效率，還能互相學習，共同進步。安排機動巡回人員進入配制間，取放藥品和及時與外間人員通訊，配置人員集中精力配液，避免分散注意力。

2.2.5 前后結果比較實行六西格瑪管理模式后，PIVAS的配置差錯率明顯下降，從2017年的0.024%降低到2018年的0.010%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 藥品損耗情況

2.3.1 原因分析PIVAS大部分工作流程均可導致藥品的損耗：原包裝自然破損、藥品玻璃脆弱易碎、操作失誤、配置失誤、藥框疊摞過高壓碎藥瓶。

2.3.2 改進措施藥品的接收和上架維護指定專人負責，確保接收前藥品的完好和儲存過程無破損。擺藥過程輕拿輕放，不高摞藥框，避免破損；配置過程雙人核對，避免配置失誤引起藥品損耗。協(xié)同護理部定期培訓配置人員操作，給配置人員創(chuàng)造條件學習交流，提高操作水平，減少藥品正常配置的損耗。

2.3.3 改進前后結果比較觀察組PIVAS各工作環(huán)節(jié)發(fā)生藥品損耗率為0.037%，低于對照組的0.083%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.4 成品輸液合格情況

成品輸液不合格的主要因素為配置人員操作技術、細心程度[3,4]。通過六西格瑪管理模式對上述環(huán)節(jié)進行干預，影響成品輸液的問題基本上都得到解決。觀察組成品輸液合格率為98.53%，高于對照組的93.85%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 我院PIVAS 2017—2018年不合格的醫(yī)囑審出、配置差錯、藥品損耗、成品輸液合格率比較

3 討論

靜配中心工作流程環(huán)節(jié)多、涉及人員廣，任何環(huán)節(jié)和個體引起的差錯都會影響整個中心的管理質量，管理質量又直接影響醫(yī)療效果與患者用藥安全。大量研究顯示，成品輸液質量受多因素影響，其他文獻報道也集中在配置差錯、醫(yī)囑審核等環(huán)節(jié)，得出了許多結論，為質量改進奠定了基礎[5]。從實踐來看，醫(yī)師、護士的綜合業(yè)務能力以及能動性是影響配置中心工作質量的關鍵因素[6]，因此需要落實各崗位人員的操作規(guī)程培訓及外出學習進修，定期考核，確保技術人員操作準確、熟練；并通過完善各項臺賬加強質量監(jiān)督管理[7]。與此同時，關鍵環(huán)節(jié)點的質控亦需加強：藥品必須標識清晰，將相似易混淆藥品隔遠放置；定期查看清理架上藥物，避免漏液碎瓶污染其他藥物。結余或損耗的藥品及時登記處理，保證賬物相符[8]。配藥過程中常見的藥框疊摞過高壓碎藥瓶，主要對策是需要禁止藥瓶疊壓過高，最高不超過5層。

改進PIVAS系統(tǒng)各個環(huán)節(jié)技術，落實環(huán)節(jié)質控，有助于減少不良事件發(fā)生風險，從而提升工作質量。六西格瑪管理模式針對靜配中心現(xiàn)狀，圍繞中心工作的藥師以及護士開展，因藥師、護士對工作現(xiàn)狀最了解，進行各項工作流程質量的改進，屬于自發(fā)性的質量改進，制定的對策更符合現(xiàn)狀[9,10]。通過六西格瑪管理模式的應用，可以第一時間發(fā)現(xiàn)問題及隱患，避免后續(xù)處理補救的麻煩，減少醫(yī)患糾紛；同時提升中心專業(yè)技術人員的專業(yè)性、認真性，使管理有章可循、有據(jù)可依，促進醫(yī)療行業(yè)發(fā)展，具有重要的推廣意義。