馬靖

（鄭州交通醫(yī)院內(nèi)科，河南 鄭州 450000）

數(shù)據(jù)顯示，擴(kuò)張型心肌病心力衰竭致殘率較高，且5年病死率高達(dá)35%左右，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[1]。目前臨床對(duì)擴(kuò)張型心肌病心力衰竭發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，治療仍以藥物為主，其中β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等為常用藥物，但難以達(dá)到臨床預(yù)期效果。伊貝沙坦為血管緊張素（Ang）Ⅱ受體拮抗劑，選擇性較強(qiáng)，可有效促進(jìn)心功能改善；鹽酸曲美他嗪為一種硫解酶抑制劑，可有效促進(jìn)心肌能量代謝，避免心肌細(xì)胞損傷，保護(hù)血流動(dòng)力學(xué)。本研究選取82例擴(kuò)張型心肌病心力衰竭患者，通過分組比較，研究鹽酸曲美他嗪與伊貝沙坦聯(lián)合應(yīng)用的效果，現(xiàn)詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月—2018年2月我院收治的擴(kuò)張型心肌病心力衰竭患者82例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，各41例。其中觀察組女15例，男26例；年齡48～79歲，平均年齡（63.92±6.96）歲；病程2～7年，平均病程（4.19±0.58）年；心功能分級(jí)（NYHA）：Ⅱ級(jí)12例、Ⅲ級(jí)23例、Ⅳ級(jí)6例。對(duì)照組女17例，男24例；年齡49～80歲，平均年齡（64.18±6.82）歲；病程1～7年，平均病程（4.21±0.56）年；NYHA分級(jí)：Ⅱ級(jí)10例、Ⅲ級(jí)24例、Ⅳ級(jí)7例。兩組年齡、NYHA分級(jí)等基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核同意。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：NYHA分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí)；均經(jīng)超聲心動(dòng)圖等影像學(xué)檢查確診為擴(kuò)張型心肌病心力衰竭，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜40%；患者及家屬知情并簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有肺動(dòng)脈高壓合并肺心病者；合并嚴(yán)重感染、貧血、出血等全身性疾病者；心力衰竭合并心臟瓣膜疾病者；伴有惡性腫瘤者；肝、腎、肺、腦等重要臟器肝功能障礙者；凝血功能異常者；既往有鹽酸曲美他嗪、伊貝沙坦等嚴(yán)重過敏史者；近1個(gè)月內(nèi)服用類固醇及其他藥物者；合并自身免疫系統(tǒng)疾病者；存在智力問題或無法正常交流、溝通者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組接受β-受體阻滯劑、阿司匹林、強(qiáng)心、利尿等基礎(chǔ)治療，連續(xù)治療3個(gè)月。

1.3.2 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予鹽酸曲美他嗪（南京恒生制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20073969）20 mg，tid，po，初期口服伊貝沙坦（sanofi winthrop industries，批準(zhǔn)文號(hào)：BX20010135）75 mg，qd，連續(xù)服用3 d，之后根據(jù)病情逐漸增加劑量，最大劑量≤225 mg，qd，連續(xù)治療3個(gè)月。

1.3.3 檢測方法取兩組患者靜脈血空腹3 mL，3 000 r/min離心12 min，分離取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清可溶性細(xì)胞間黏附分子（sICAM）-1、腫瘤壞死因子（TNF）-α水平，采用比色法檢測血清脂質(zhì)過氧化物（LPO），試劑盒由北京方程生物科技有限公司提供，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

顯著減輕：治療3個(gè)月后，呼吸困難、心律失常、胸痛、乏力等癥狀基本消失或顯著改善，心功能改善≥2級(jí)，尿量增多；改善：治療3個(gè)月后，呼吸困難、心律失常、胸痛、乏力等癥狀有所緩解，心功能改善≥1級(jí)，尿量有所增加；無效：治療3個(gè)月后，上述癥狀無明顯改善，或加重。

總有效率=（顯著減輕+改善）/總例數(shù)×100%。

1.5 觀察指標(biāo)

①治療效果。②比較治療前、治療3個(gè)月后兩組心功能[LVEF、室間隔厚度（IVS）及左心房前后徑（LAD）]。③比較治療前、治療3個(gè)月后兩組血清sICAM-1、TNF-α、LPO水平。④以酶聯(lián)免疫吸附法檢測治療前、治療3個(gè)月后兩組血漿Ang Ⅱ、內(nèi)皮素（ET）-1含量，以化學(xué)發(fā)光法檢測治療前、治療3個(gè)月后兩組血漿腦利鈉肽（BNP）含量，試劑盒由研域（上海）化學(xué)試劑有限公司提供，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果

觀察組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 治療效果

2.2 心功能

治療前兩組LVEF、IVS、LAD比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組IVS、LAD小于對(duì)照組，LVEF高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 心功能

2.3 血清sICAM-1、TNF-α、LPO水平

治療前兩組血清sICAM-1、TNF-α、LPO水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療3個(gè)月后觀察組血清sICAM-1、TNF-α、LPO水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 血清sICAM-1、TNF-α、LPO水平

2.4 心室重構(gòu)

治療前兩組血漿ET-1、Ang Ⅱ、BNP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療3個(gè)月后，觀察組血漿ET-1、Ang Ⅱ、BNP水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 心室重構(gòu)

3 討論

心力衰竭是擴(kuò)張型心肌病常見并發(fā)癥，也是患者死亡的主要因素[2]。傳統(tǒng)治療方案僅著重于治療心律失常及慢性心力衰竭，遠(yuǎn)期效果欠佳。相關(guān)研究表明，擴(kuò)張型心肌病心力衰竭患者神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活，不僅加重左心室重構(gòu)，損傷心肌，還降低心功能[3]。因此治療擴(kuò)張型心肌病心力衰竭的關(guān)鍵在于減輕心室重構(gòu)，提高心功能。

鹽酸曲美他嗪為抗心絞痛常用藥物，可刺激心肌細(xì)胞，提高心肌氧利用度，還可生成介導(dǎo)血管舒張因子，改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，減輕心室重構(gòu)，進(jìn)一步改善心功能。但單用鹽酸曲美他嗪治療擴(kuò)張型心肌病心力衰竭的效果欠佳，需結(jié)合其他藥物，以強(qiáng)化治療效果。伊貝沙坦可有效抑制Ang Ⅱ活性，改善平均肺動(dòng)脈毛細(xì)血管楔壓，減輕全身血管阻力，降低心臟后負(fù)荷，促進(jìn)血流動(dòng)力學(xué)改善，阻止心肌損傷，改善心力衰竭。本研究采用鹽酸曲美他嗪聯(lián)合伊貝沙坦治療擴(kuò)張型心肌病心力衰竭，結(jié)果顯示，治療3個(gè)月后，觀察組總有效率及LVEF水平顯著高于對(duì)照組，IVS、LAD顯著小于對(duì)照組（P＜0.05）。提示二者結(jié)合可有效提高治療效果，改善心功能。分析原因與二者結(jié)合發(fā)揮不同機(jī)制，刺激心肌細(xì)胞，抑制Ang Ⅱ活性等因素有關(guān)。

相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，sICAM-1、TNF-α、LPO、BNP、Ang Ⅱ、ET-1在擴(kuò)張型心肌病心力衰竭發(fā)生、發(fā)展中起重要作用[4]。sICAM-1可提高心肌細(xì)胞缺氧反應(yīng)，合成心肌細(xì)胞內(nèi)蛋白，水平升高與心肌衰竭加重呈正相關(guān)[5]。TNF-α導(dǎo)致黏附分子過度表達(dá)，阻礙心肌收縮，黃學(xué)成等[6]研究發(fā)現(xiàn)，血清TNF-α水平是反映心力衰竭嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)之一。LPO可直接反映體內(nèi)氧自由基水平。BNP作為診斷心力衰竭的特異性指標(biāo)，其水平與心力衰竭成正比[7]。Ang Ⅱ可收縮血管，潴留水鈉，誘發(fā)心室重構(gòu)[8]。ET-1作為縮血管物質(zhì)，可參與心臟重塑，改變血流動(dòng)力學(xué)。本研究結(jié)果顯示，治療3個(gè)月后觀察組血清sICAM-1、TNF-α、LPO水平、血漿ET-1、Ang Ⅱ、BNP水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。提示鹽酸曲美他嗪與伊貝沙坦聯(lián)合可有效降低擴(kuò)張型心肌病心力衰竭患者血清sICAM-1水平，減輕炎癥反應(yīng)，改善心室重構(gòu)。

綜上所述，擴(kuò)張型心肌病心力衰竭患者首次采用鹽酸曲美他嗪聯(lián)合伊貝沙坦治療，可有效提高治療效果，降低患者的血清sICAM-1水平，改善心功能。本研究樣本較少，還需臨床多渠道取樣，延長隨訪時(shí)間，作進(jìn)一步證實(shí)。