周一鳴，曾凡娟，曹文娟，宋艷艷

（鄭州大學附屬兒童醫(yī)院/鄭州兒童醫(yī)院血液腫瘤科，河南 鄭州 450000）

常見的血液腫瘤包括各類白血病、多發(fā)性骨髓瘤以及惡性淋巴瘤，以白血病和淋巴瘤居多，且發(fā)病率呈逐漸上升的趨勢[1]。隨著化療藥物的不斷研發(fā)和化療方案的不斷改進，兒童白血病的治療已取得了很大的進展，部分患兒可基本治愈[2]。但部分患兒可能在病程中發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤，而化療藥物的主要作用范圍是外周的各組織臟器，無法穿過血腦屏障，故中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的治療更加困難[3]。治療時除了需要使用更易穿過血腦屏障的化療藥物外，還需采取化療藥物鞘內(nèi)注射的手段[4]。據(jù)統(tǒng)計，合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的患兒，在病程中至少需要進行10～20次鞘內(nèi)注射，而鞘內(nèi)注射帶來的巨大痛苦，不僅使得操作變得更加困難，也容易給患兒造成較大的心理創(chuàng)傷[5]。因此，采取有效的干預手段，減輕患兒的痛苦，對于鞘內(nèi)注射的實施具有重要意義。本研究采用丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼的方案干預白血病患兒，探究該方案對于鞘內(nèi)注射的輔助作用。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象選自我院2016年1月—2018年1月收治的血液腫瘤患兒70例，納入標準：①確診為血液系統(tǒng)腫瘤并合并有中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤的患兒；②滿足鞘內(nèi)注射指征；③患兒均為首次接受鞘注且術(shù)前未使用阿片類藥物；④患兒家屬知情本研究內(nèi)容并簽署知情同意書。排除標準：①對本研究所用藥物過敏患兒；②合并嚴重心、腦、肝、腎、肺等重要臟器的功能障礙患兒；③合并其它腫瘤的患兒。

采用隨機數(shù)字表法將患兒分為觀察組與對照組，各35例。觀察組男17例，女18例，年齡（12.92±3.18）歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（12.54±2.58）Kg/m2；對照組男19例，女16例，年齡（12.38±3.27）歲，BMI（12.88±2.61）Kg/m2。兩組患兒性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組：2%利多卡因4 mL，自皮膚至椎間韌帶做局部浸潤麻醉，然后進行腰穿和鞘內(nèi)注射。

觀察組：操作前禁水、禁奶4 h，禁食8 h，操作前和操作時監(jiān)測患兒的血壓、心率血氧飽和度和呼吸頻率等。麻醉前需患兒家長簽署知情同意書。操作時先給予舒芬太尼0.1 ug/kg靜推，然后給予丙泊酚3～6 mg/kg靜推，確認患兒進入睡眠狀態(tài)且肌肉松弛后開始腰穿和鞘內(nèi)注射。若患兒在術(shù)中躁動，酌情增加丙泊酚用量。操作結(jié)束后立即停止給藥。等待患兒呼吸平穩(wěn)、意識清楚后送回病房。

1.3 觀察指標

①操作用時；②一次性穿刺成功率以及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果；③觀察組患兒的蘇醒時間以及兩組患兒的不良反應(yīng)發(fā)生情況；④兩組患兒對再次操作的接受程度。

1.4 評價標準

1.4.1 操作時間：從穿刺針進入表皮到鞘注完成退出表皮所用時間。

1.4.2 一次穿刺成功：每次針頭退出表皮視為進行了一次穿刺，一次穿刺完成給藥操作

1.4.3 鎮(zhèn)痛效果比較：包括術(shù)中哭鬧、扭動以及是否需要醫(yī)務(wù)人員摁壓等情況。

1.4.4 患兒對再次操作的接受程度的評價標準：完全接受：對操作無恐懼感，無抵觸；接受：對操作有輕微恐懼感，稍抵觸；反對：對操作極有恐懼感，非常抵觸。

接受率=（完全接受+接受）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以百分數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以“±s”表示，采用t檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組操作時間

觀察組操作時間為（6.94±2.17）s，對照組為（13.23±6.72）s，觀察組短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t=5.27，P＜0.05）。

2.2 兩組一次穿刺成功率及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果比較

觀察組一次穿刺成功率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組患兒術(shù)中哭鬧、扭動、需醫(yī)務(wù)人員摁壓等情況少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組一次穿刺成功率及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果比較

2.3 觀察組患兒蘇醒時間及兩組術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生情況

觀察組患兒蘇醒時間為（3.25±1.09）min。觀察組在術(shù)中共發(fā)生不良反應(yīng)2例，經(jīng)相應(yīng)處理后很快恢復，治療組在術(shù)中未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為5.71%、0.00%，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.45，P＞ 0.05）。

2.4 兩組對再次操作的接受程度

觀察組患兒對再次操作的接受率為94.29%，且大部分患兒能夠完全接受再次操作；對照組患兒的接受率為42.86%，低于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組對再次操作的接受程度

3 討論

化療鞘注作為常規(guī)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)給藥方案，治療兒童急性淋巴細胞白血病具有較好的效果。但該法操作時會給患者帶來痛苦，尤其對于小兒這類特殊人群，易形成恐懼，還易因為不配合提高操作的難度，加大操作損傷的發(fā)生幾率，導致血性腦脊液、腦脊液蛋白陽性、腦脊液細胞數(shù)增多等情況，影響腦脊液的檢測結(jié)果，還可能導致外周的額腫瘤細胞進入腦脊液，增加初診白血病患兒患中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的風險[6-7]。因此，采取有效安全的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛對于提高臨床治療效果具有重要意義。

丙泊酚為烷基酸類短效靜脈麻醉藥，靜注后可迅速分布至全身，效果迅速、平穩(wěn)，常用于全身麻醉的誘導和維持，也常與鎮(zhèn)痛藥、肌松藥及吸入性麻醉藥聯(lián)用。此外，丙泊酚還可通過收縮腦血管來降低腦血流量，從而降低顱內(nèi)壓，減少術(shù)后惡心嘔吐等不良反應(yīng)[8]。舒芬太尼的親脂性是芬太尼的2倍左右，更易通過血腦屏障，且與阿片類受體的親和力更高，能發(fā)揮更長時間、更大強度的鎮(zhèn)痛效果[9]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組操作時間明顯短于對照組，在操作過程中，觀察組患兒的配合度明顯更高，術(shù)中哭鬧、扭動、需要醫(yī)務(wù)人員摁壓等情況的發(fā)生率均低于對照組。這在減少操作時間、降低操作難度的同時，避免了操作給患兒帶來更多的風險。一次性穿刺成功不僅能夠避免患兒遭受過多損傷，也能有效減輕操作人員的心理緊張感。本研究結(jié)果顯示，觀察組一次操作成功率明顯高于對照組，觀察組患兒的麻醉恢復時間為（3.25±1.09）min，術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率與對照組比較無明顯差異。表明丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案具有較高的安全性。由于化療鞘注需要反復多次進行，所以，患兒對于再次操作的接受程度至關(guān)重要。本研究受試對象均為首次接受鞘注的患兒，可避免操作次數(shù)的不同對患兒接受程度產(chǎn)生的影響。本研究結(jié)果顯示，觀察組大部分患兒對再次操作達到完全接受或者接受，35例患兒中僅2例反對再次治療，而對照組患兒反對再次操作的多達20例，僅3例能夠完全接受。

綜上所述，丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼用于血液腫瘤患兒鞘注的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，可有效減少操作時間、降低操作難度，且安全性較高，值得推廣應(yīng)用。