馬紅梅， 趙春水， 郝彥超

開(kāi)封市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)(河南開(kāi)封 475000)

腦出血 (intracerebral hemorrhage，ICH)是指非外傷引發(fā)的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂出血，占全部腦卒中的20%～30%[1]。由于其發(fā)病急、起病快、病情嚴(yán)重，患者的臨床致殘率、病死率均處于較高水平，且極易出現(xiàn)預(yù)后不良，針對(duì)尋找腦出血早期預(yù)測(cè)及預(yù)后不良的特異性指標(biāo)十分必要。研究發(fā)現(xiàn)[2]，腦出血后，患者出血部位及周圍組織極易出現(xiàn)損傷及功能障礙，致使血液中眾多生化指標(biāo)出現(xiàn)異常。其中，腦出血患者血清一氧化氮(nitric oxide，NO)作為評(píng)價(jià)血管內(nèi)皮功能的公認(rèn)指標(biāo)因能量代謝受阻往往會(huì)顯著提高[3]。近年來(lái)人們關(guān)于心腦血管疾病的相關(guān)研究表明[4]，腦出血的預(yù)后與患者機(jī)體的多種細(xì)胞因子水平存在一定聯(lián)系，其中血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、低氧誘導(dǎo)因子-1α(hypox iainducible factor-1α，HIF-1α)與腦出血病情的發(fā)展與預(yù)后都有著一定的聯(lián)系[5-6]。因此，為進(jìn)一步探究腦出血患者血清相關(guān)指標(biāo)與腦出血患者臨床表現(xiàn)及預(yù)后的相關(guān)性，收集本院收治的腦出血患者51例進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院急診科室2016年3月至2018年12月期間收治的腦出血患者51例作為觀察組，選取本院體檢中心同期健康人群40例為對(duì)照組，收集其臨床資料進(jìn)行研究與分析。其中，觀察組男32例，女19例，年齡45～79歲，平均(62.35±8.22)歲，患者均為首次出血，病程不超過(guò)24 h；對(duì)照組男23例，女17例，年齡45～78歲，平均(61.42±7.35)歲。兩組患者一般資料比較見(jiàn)表1，其中觀察組高血壓病史患者顯著多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：觀察組患者均參考《中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議》修訂的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為腦出血，均采取保守治療。觀察組、對(duì)照組均排除：(1)惡性腫瘤患者；(2)心、肝、腎功能不全者；(3)并發(fā)有其他心腦血管疾病者；(4)合并自身免疫系統(tǒng)疾病者；(5)妊娠、哺乳期婦女。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，患者及家屬知情并同意。

項(xiàng)目例數(shù)性別(例)男女年齡(歲)體質(zhì)指數(shù)(kg/m2)吸煙史(例)高血壓史(例)觀察組51321962.35±8.2227.33±7.842636對(duì)照組40231761.42±7.3526.43±8.561615t/2值0.2580.5610.5221.0889.963P值0.6120.5760.6030.2970.002

1.2 方法 觀察組患者分別于入院次日和接受治療后第30 天取其清晨空腹靜脈血4 mL，對(duì)照組于體檢當(dāng)天取空腹靜脈血4 mL，靜置1 h后以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min，取血清保存于-80℃冰箱中待用。

統(tǒng)計(jì)所有患者的性別、年齡、身高、體重、吸煙史、高血壓史等基本資料，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)=體重(kg)/身高2(m2)。采用硝酸還原酶法測(cè)定血清中NO的水平，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測(cè)定血清中的VEGF和HIF-1α，試劑盒購(gòu)自上海酶聯(lián)生物科技有限公司，操作嚴(yán)格按照說(shuō)明書進(jìn)行。

根據(jù)患者入院后CT檢查圖像結(jié)果測(cè)算出血量，確認(rèn)出血部位：出血量=π/6×長(zhǎng)×寬×層數(shù)。根據(jù)出血量高低分為小量組：<10 mL；中量組：10～30 mL；大量組：>30 mL。

1.3 預(yù)后評(píng)價(jià) 觀察組入院治療后第90天應(yīng)用改良Rankin量表(mRS)評(píng)價(jià)患者的預(yù)后情況，0～2分為預(yù)后良好，2～6分為預(yù)后不良。

2 結(jié)果

2.1 血清NO、VEGF、HIF-1α水平 觀察組患者入院次日、治療后第30天血清中的NO、VEGF、HIF-1α水平均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組患者在治療后第30天的血清NO、VEGF、HIF-1α水平顯著降低(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.2 第30天血清NO、VEGF、HIF-1α水平與臨床病理特征的關(guān)系 觀察組血清NO、VEGF、HIF-1α水平與患者的高血壓史、出血量有關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

組別例數(shù)NO(μmol/L)VEGF(ng/mL)HIF-1α(ng/mL)觀察組入院次日5145.36±11.25*#210.82±68.21*#1 867.85±274.35*#第30天5141.23±7.22*183.56±51.89*1 768.51±204.62*對(duì)照組4027.48±8.62165.54±40.541 316.38±228.27

*與對(duì)照組比較P<0.05；#與第30天比較P<0.05

參數(shù)例數(shù)NO(μmol/L)t/F值P值VEGF(ng/mL)t值P值HIF-1α(ng/mL)t/F值P值性別 男3240.54±6.330.9460.349179.53±36.690.9120.3661 790.62±336.650.6680.507 女1942.39±7.42190.35±47.461 731.27±246.32年齡 >60歲3439.81±8.931.7310.090176.59±34.321.4470.1541 721.46±279.371.6350.108 ≤60歲1744.07±6.76197.50±48.811 862.61±312.49體質(zhì)指數(shù) ≥25 kg/m23042.21±9.410.9900.327178.42±33.450.6480.5201 831.48±358.141.6650.102 <25 kg/m22139.83±6.82190.90±43.511 678.55±229.87吸煙史 有2643.16±8.841.7510.086180.36±39.780.5150.6091 753.24±241.560.4400.662 無(wú)2539.22±7.10186.89±50.311 784.39±264.38高血壓史 有3638.86±6.343.6010.001196.37±52.262.9860.0041 825.15±308.692.1900.033 無(wú)1546.92±9.23152.81±32.571 632.57±220.14出血部位 丘腦基底節(jié)區(qū)出血1840.35±7.330.2020.895179.32±40.510.2260.8781 743.56±243.150.2810.839 殼核表淺出血1242.58±9.12183.54±41.331 810.33±289.46 殼核深部出血1541.06±7.65190.60±46.381 785.43±231.06 腦葉出血641.60±6.79178.72±37.461 717.42±215.48出血量 小量組937.32±5.323.2710.047163.43±32.454.5560.0151 612.35±202.133.3400.044 中量組1840.03±6.51171.51±34.331 736.44±217.58 大量組2443.34±7.46200.18±41.411 851.12±276.24

2.3 第30天血清NO、VEGF、HIF-1α水平與預(yù)后mRS評(píng)分的關(guān)系 治療后第30天觀察組患者血清NO、VEGF、HIF-1α水平與其預(yù)后mRS評(píng)分的Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，血清NO、VEGF、HIF-1α水平均與mRS評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.335、r=0.373、r=0.331，P<0.05)。見(jiàn)圖1。

2.4 影響患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素分析 將上述臨床病理參數(shù)、血清NO、VEGF、HIF-1α納入分析，單因素分析結(jié)果顯示，具有高血壓史、出血量大、血清NO、VEGF、HIF-1α水平高為影響患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素；COX多因素分析結(jié)果顯示，血清NO、VEGF、HIF-1α水平高為影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表4。

3 討論

隨著我國(guó)社會(huì)人口的老齡化及高血壓患者的逐年增多，各類心腦血管疾病近年來(lái)尤為高發(fā)，腦出血更是其中十分常見(jiàn)的一類高危疾病。引發(fā)腦出血的常見(jiàn)病因有高血壓、高血脂、血液病、腦動(dòng)脈粥樣硬化、血管老化、溶栓治療等[7]，由于患者腦出血后不僅顱內(nèi)血管出現(xiàn)損傷，周圍腦組織亦有水腫，使得血清中各類細(xì)胞因子、游離自由基異常表達(dá)，更深一步地?fù)p害腦組織[8]。近年來(lái)，隨著醫(yī)療水平的提高，腦出血的臨床治療研究取得良好進(jìn)展，然而其預(yù)后情況仍不甚理想。研究發(fā)現(xiàn)，患者的預(yù)后情況除與自身部分病理特征相關(guān)外，患者在腦出血后機(jī)體的眾多生化指標(biāo)亦與預(yù)后密切相關(guān)。因此本文探討相關(guān)細(xì)胞因子與腦出血患者臨床病理特征及預(yù)后的相關(guān)性，為疾病的早期預(yù)測(cè)與預(yù)后提供一定參考。

A:NO與mRS評(píng)分；B:VEGF與mRS評(píng)分；C:HIF-1α與mRS評(píng)分

表4 影響患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素分析

NO是血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放的一類極不穩(wěn)定的自由基因子，可穿過(guò)細(xì)胞膜傳遞信號(hào)，有舒張血管、促進(jìn)血液流通的功能[9]。研究表明，NO在擴(kuò)張血管、降低血壓的同時(shí)，能通過(guò)擴(kuò)散進(jìn)入血液中的血小板細(xì)胞中使其活性降低，減少血小板細(xì)胞的凝集與對(duì)血管內(nèi)皮的黏附，抑制血栓的形成[10]。但NO在體內(nèi)的過(guò)量積累亦會(huì)刺激大腦釋放興奮因子，增加自由基的釋放，導(dǎo)致血管通透性增加，形成腦組織水腫[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者在腦出血后，血清NO的水平顯著高于對(duì)照組，而經(jīng)過(guò)治療后第30天血清NO水平顯著下降，表明腦出血患者腦出血后機(jī)體即反應(yīng)產(chǎn)生大量NO以舒張血管、降低血壓，經(jīng)治療后隨著癥狀的減輕和治療的干預(yù)，患者血清NO水平水平下降，但仍高于對(duì)照組血清NO水平。

VEGF是有著高特異性的血管調(diào)控生成因子，有研究表明，患者血清VEGF與腦出血、惡性腫瘤等疾病均有著密切聯(lián)系，且腦出血患者腦出血后其血清VEGF水平會(huì)隨之上調(diào)并呈現(xiàn)一定的動(dòng)態(tài)變化[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者在腦出血后，血清VEGF水平顯著高于對(duì)照組，治療后第30天的血清VEGF則顯著下降。研究發(fā)現(xiàn)，VEGF不僅具有調(diào)控血管生成的功能，對(duì)神經(jīng)組織的生成有一定促進(jìn)作用[13]。由于患者腦出血后出血灶周圍血管及組織易出血損壞并發(fā)生腦水腫，VEGF可積極參與修復(fù)機(jī)體神經(jīng)血管，減少出血部位的細(xì)胞死亡，降低周圍組織的損傷并提高神經(jīng)元的存活，保護(hù)腦組織[14]。

HIF-1α是機(jī)體細(xì)胞在缺氧的微環(huán)境下發(fā)揮關(guān)鍵作用的轉(zhuǎn)錄因子，其在正常氧氣濃度下往往會(huì)迅速降解，而在缺氧的微環(huán)境狀態(tài)下其活性大大提高并參與調(diào)控多種相關(guān)基因的轉(zhuǎn)錄與表達(dá)，使得機(jī)體細(xì)胞適應(yīng)缺氧狀態(tài)[15]。本研究結(jié)果亦顯示，觀察組患者在腦出血后HIF-1α顯著高于對(duì)照組，治療30 d后則顯著下降，表明患者出血后形成的水腫可能使得周圍組織處于缺氧狀態(tài)從而使得血清HIF-1α水平顯著升高。另有研究表明[16]，VEGF是HIF-1α的靶基因之一，HIF-1α還有促進(jìn)血管生成、細(xì)胞增殖與凋亡等功能，提示HIF-1α在腦出血后亦發(fā)揮著一定的積極修復(fù)作用。

本研究觀察組血清NO、VEGF、HIF-1α水平與患者的高血壓史、出血量有關(guān)，通過(guò)Pearson相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，患者治療后血清NO、VEGF、HIF-1α水平與患者預(yù)后mRS評(píng)分均呈顯著正相關(guān)，高巖升[17]、董靜等[18]的研究結(jié)果與之相似。COX多因素分析結(jié)果亦顯示血清NO、VEGF及HIF-1α水平高為影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示NO、VEGF及HIF-1α均可能參與腦出血患者出血后機(jī)體的相關(guān)保護(hù)與調(diào)控過(guò)程，與患者預(yù)后存在密切聯(lián)系。

綜上所述，腦出血患者血清NO、VEGF及HIF-1α水平顯著升高，治療后趨于下降，且血清NO、VEGF及HIF-1α與腦出血患者的預(yù)后密切相關(guān)，可能成為其預(yù)后參考的生物標(biāo)志物。