徐勁松， 蘭靜， 李圣維， 蔡珍珍， 夏國(guó)際

中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇八醫(yī)院呼吸內(nèi)科(江西南昌 330002)

肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥(pulmonary infiltration with eosinophilia， PIE)是一組以血和(或)肺組織嗜酸粒細(xì)胞增多為特征的肺疾病，病因尚不明確，其臨床表現(xiàn)和預(yù)后差別很大[1-2]。常與肺部感染性疾病或其他原因造成的嗜酸粒細(xì)胞增多癥相混淆，易導(dǎo)致漏診和誤診，本研究報(bào)道通過(guò)經(jīng)支氣管鏡肺活檢結(jié)合肺泡灌洗，診斷特發(fā)性PIE 3例，并作簡(jiǎn)要文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 臨床資料

1.1 病例1 41歲女性，醫(yī)務(wù)工作者；咳嗽、咳痰1個(gè)月，發(fā)熱5 d于2018年3月27日入院，咳嗽以干咳為主，偶咳少許白痰，最高體溫37.8℃，晨起咳少許黃膿痰，咳嗽較劇烈，伴乏力，無(wú)咯血、胸痛、胸悶、盜汗。門(mén)診莫西沙星0.4 g靜脈滴注1次/d抗感染治療1周效果不佳，既往體健，無(wú)煙酒嗜好，家庭中未飼養(yǎng)寵物。體格檢查：體溫37.1℃，脈搏100次/min，呼吸20次/min，精神軟，唇無(wú)紫紺，咽部無(wú)充血，頸軟，甲狀腺不大，右肺語(yǔ)顫正常、呼吸音清晰、右肺叩診呈清音，左下肺語(yǔ)顫增強(qiáng)、呼吸音增強(qiáng)、叩診呈實(shí)音，未聞及干、濕性啰音。輔助檢查：肝功能、血糖、血脂、降鈣素原、血?dú)夥治?、尿糞常規(guī)均正常，血及肺泡灌洗液GM試驗(yàn)陰性;血常規(guī)：WBC 10.8×109·L-1、N 82.2%、E 1.5%；D-二聚體2.40 μg/mL；肺原支原體IGM (-)；血沉94 mm/h；多次痰找抗酸桿菌：陰性；痰培養(yǎng)：陰性；PPD試驗(yàn)：陰性；T-SPOT：陰性；超敏CRP 39.3 mg/L；痰嗜酸細(xì)胞10%，肺泡灌洗液：上皮細(xì)胞約8%，組織細(xì)胞約6%，吞噬細(xì)胞約10%，L 14%，N 35%，E 27%；血清總IgE 210 IU/mL。心電圖、腹部彩超正常；甲狀腺彩超：甲狀腺結(jié)節(jié)；肺功能：通氣功能正常，彌散功能輕度障礙；FeNO 145 ppb。3月22日胸部CT:左肺下葉尖后段、下葉基底段見(jiàn)大片實(shí)變影及磨玻璃影(圖1)；3月27日支氣管鏡檢查未見(jiàn)明顯異常，行病灶肺段肺泡灌洗及肺活檢。

經(jīng)支氣管鏡發(fā)肺活檢病理示：肺泡組織間質(zhì)淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)(圖2)。

圖1 3月22日胸部CT提示左肺下葉尖后段、下葉基底段見(jiàn)大片實(shí)變影及磨玻璃影

A：×20；B：×40; 箭頭所示為嗜酸粒細(xì)胞

診斷：急性嗜酸細(xì)胞性肺炎，入院后予抗感染治療效果差，支氣管肺泡灌洗液結(jié)果回報(bào)后，停用抗生素改為甲潑尼龍40 mg靜脈滴注1次/d、布地奈德2 mg 霧化吸入2次/d。發(fā)熱消失，咳嗽明顯減輕減輕，復(fù)查痰嗜酸細(xì)胞3%出院；出院潑尼松片40 mg口服1次/d，逐步減量至停用。發(fā)熱、疲乏等全身癥狀及呼吸道癥狀完全消失，10月8日復(fù)查胸部CT病灶基本吸收，病灶處留少量條索影(圖3)。

提示病灶吸收，殘留少許條索影

1.2 病例2 67歲、女性、農(nóng)民；干咳伴活動(dòng)后氣喘5月于2018年8月9日入院，癥狀進(jìn)行性加重，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予抗感染等治療效果差，入院時(shí)輕度活動(dòng)即有呼吸困難，無(wú)胸痛、咯血、發(fā)熱、盜汗，無(wú)眼干、口干、關(guān)節(jié)疼痛、皮膚紅疹。既往體健，無(wú)煙酒嗜好，從事家務(wù)，無(wú)有害物接觸史，不接觸發(fā)霉農(nóng)作物，飼養(yǎng)家禽未密切接觸。體格檢查：體溫36.5℃，呼吸20次/min，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，唇無(wú)紫紺，呼吸音清晰，雙下肺可聞及少許捻發(fā)音。輔助檢查：肝功能、血糖、血脂、CRP、 ANA系列、ANCA系列正常，尿糞常規(guī)均正常;血常規(guī)：WBC 5.9×109·L-1、N 60.2%、E 12.1%，D-二聚體1.40 μg/mL；肺原支原體IGM (-)，血沉28 mm/h；多次痰找抗酸桿菌：陰性；痰培養(yǎng)：陰性；PPD試驗(yàn)及T-SPOT均陰性；痰嗜酸細(xì)胞18%，肺泡灌洗液：上皮細(xì)胞約14%，組織細(xì)胞約13%，吞噬細(xì)胞約10%，L 7%，N 25%，E 31%；血清總IgE 160 IU/mL。心電圖、腹部彩超正常；肺功能：通氣功能正常，輕度彌散功能障礙；FeNO 92 ppb。8月11日胸部CT: 左肺下葉基底段為主見(jiàn)纖維條索影及磨玻璃影(圖4)；8月13日支氣管鏡檢查未見(jiàn)明顯異常，行病灶肺段肺泡灌洗及肺活檢。經(jīng)支氣管鏡肺活檢病理示：少許肺泡組織，肺間質(zhì)纖維組織增生，淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)(圖5)。

診斷：慢性嗜酸細(xì)胞性肺炎。入院后予祛痰止咳等治療，支氣管肺泡灌洗液結(jié)果回報(bào)后，甲潑尼龍40 mg靜脈滴注1次/d、布地奈德2 mg霧化吸入2次/d治療2 d，患者癥狀咳嗽、氣喘癥狀改善強(qiáng)烈要求出院，出院后潑尼松龍片30 mg口服1次/d，逐步減量，減至25 mg時(shí)患者覺(jué)癥狀消失，自行停藥，多次電話(huà)隨訪(fǎng)均告知無(wú)咳嗽、咳痰、氣喘癥狀，要求入院復(fù)診，拒絕。

1.3 病例3 25歲、男性、銷(xiāo)售人員；入職體檢發(fā)現(xiàn)雙肺異常密度影1 d，無(wú)咳嗽、咳痰、氣喘等呼吸道癥狀，于2018年11月1日入院，既往體健，無(wú)生食魚(yú)史；無(wú)煙酒嗜好，無(wú)有害物接觸史。體格檢查無(wú)陽(yáng)性體征。輔助檢查：肝功能、血糖、血脂、CRP、D-二聚體、ANA系列、ANCA系列、腫瘤標(biāo)志物均正常，肺

左肺下葉基底段為主見(jiàn)纖維條索影及磨玻璃影

A：×20；B：×40; 箭頭所示為嗜酸粒細(xì)胞

原支原體IGM陰性，支氣管灌洗液GM試驗(yàn)陰性；血清G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)陰性；隱球菌莢膜抗原檢測(cè)陰性；尿糞常規(guī)均正常;血常規(guī)：WBC 10.5×109·L-1、N 52.5%、E 26.1%；血沉29 mm/h；痰找抗酸桿菌：陰性；PPD試驗(yàn)及T-SPOT均陰性；痰嗜酸細(xì)胞38%，肺泡灌洗液：L 5%，N 25%，E 95%；血清總IgE 510 IU/mL，過(guò)敏原檢測(cè)：屋塵螨/粉塵螨5級(jí)(極高)。心電圖、腹部彩超正常；骨髓檢查：嗜酸性粒細(xì)胞增多癥。肺功能：通氣、彌散功能正常，激發(fā)試驗(yàn)陰性；FeNO 74 ppb。11月1日胸部增強(qiáng)CT提示兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)影，部分邊緣見(jiàn)磨玻璃樣改變，增強(qiáng)不明顯(圖6)；11月2日氣管鏡：輕度支氣管黏膜輕度充血，行病灶肺段肺泡灌洗及肺活檢。經(jīng)支氣管鏡肺活檢病理示：少許肺泡組織，肺間質(zhì)纖維組織增生，淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)(圖7)。

A：×20；B：×40; 箭頭所示為嗜酸粒細(xì)胞

診斷：?jiǎn)渭兪人崃＜?xì)胞肺浸潤(rùn)癥(L?ffler 綜合征)。入院后立即支氣管鏡檢查，支氣管肺泡灌洗液結(jié)果回報(bào)后，甲潑尼龍40 mg靜脈點(diǎn)滴1次/d治療5 d出院，出院后潑尼松片40 mg口服1次/d，逐步減量，患者一直無(wú)明顯主觀不適，11月28日復(fù)查胸部CT病灶完全吸收，見(jiàn)圖8。血EOS:6%。治療2個(gè)月后停用糖皮質(zhì)激素。

病灶完全吸收

2 討論

PIE根據(jù)病因分為四類(lèi)：(1)特應(yīng)性變態(tài)反應(yīng)性PIE，如哮喘、變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉病等；(2)特發(fā)性(原因不明的)，如單純性肺嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)癥(L?ffler 綜合征)，慢性嗜酸細(xì)胞性粒細(xì)胞性肺炎(CEP)，急性嗜酸細(xì)胞性粒細(xì)胞性肺炎(AEP)，嗜酸性肉芽腫性血管炎，特發(fā)性嗜酸細(xì)胞性粒細(xì)胞增多癥；(3)外源性因子引起的肺嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)癥，如藥物、毒素、寄生蟲(chóng)等引起的嗜酸細(xì)胞性肺炎；(4)其他肺部疾病伴隨的嗜酸粒細(xì)胞增加，如肺癌、淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、結(jié)核等[3]，也有學(xué)者將肺組織細(xì)胞增生癥X歸為PIE[2]。特發(fā)性PIE是指診斷PIE之后經(jīng)過(guò)詳細(xì)的病史詢(xún)問(wèn)、系統(tǒng)全面規(guī)范的檢查后仍不能明確病因的PIE。其臨床表現(xiàn)不具特應(yīng)性：發(fā)熱、咳嗽、氣喘、盜汗、頭痛等臨床癥狀，重癥患者可以出現(xiàn)呼吸衰竭；部分有干啰音、濕羅音、呼吸道相關(guān)體征；肺部影像表現(xiàn)：AEP以斑片影、磨玻璃樣改變、結(jié)節(jié)為常見(jiàn)，部分可出現(xiàn)游走； CEP可出現(xiàn)條索影及網(wǎng)格樣改變；痰液、支氣管肺泡灌洗液中嗜酸粒細(xì)胞增多；部分患者外周血嗜酸粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞增高，血清IGE水平增高；病理：肺泡組織，肺間質(zhì)，淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，慢性患者可見(jiàn)纖維組織增生[4]。

由于類(lèi)似的癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)過(guò)敏性肺炎(HP)容易被誤診為PIE中的嗜酸粒細(xì)胞性肺炎。HP誘因?yàn)槲敫鞣N有機(jī)粉塵及過(guò)敏原引起的疾病，常見(jiàn)的有飼?shū)?、大棚種植、面粉廠等粉塵，為Ⅲ和Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)疾??；外周血、痰液、支氣管肺泡灌洗液中嗜酸粒細(xì)胞不增高；血清特異度IgG陽(yáng)性，支氣管肺泡灌洗液中淋巴細(xì)胞明顯增高及CD4/CD8逆轉(zhuǎn)；病理表現(xiàn)為肺慢性間質(zhì)炎性反應(yīng)有漿細(xì)胞、肥大細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)[5]，經(jīng)支氣管鏡肺泡灌洗及肺活檢可以進(jìn)行有效的鑒別。

通過(guò)支氣管鏡肺泡灌洗及肺活檢取得有效標(biāo)本進(jìn)行細(xì)胞學(xué)、病理學(xué)檢查結(jié)合臨床癥狀、體征和其他的輔助檢查可以建立PIE的診斷，但在此基礎(chǔ)上診斷特發(fā)性PIE仍是一種排除性診斷，其鑒別診斷就顯得極為重要。首先需要排除外源因子引起的PIE。文獻(xiàn)報(bào)道外源因子當(dāng)中寄生蟲(chóng)包括蛔蟲(chóng)、絲蟲(chóng)、血吸蟲(chóng)等，藥物有舍曲林、阿特尼莫-哌嗪、馬沙拉嗪、氨基水楊酸、來(lái)那度胺、 達(dá)托霉素等[6-9]，另外吸煙也是PIE的誘因。其次是變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病，結(jié)合其哮喘的臨床表現(xiàn)，影像學(xué)上特征性的支氣管擴(kuò)張，血清IgE濃度增高[10]，鑒別并不困難。有一組36例嗜酸細(xì)胞肺炎的臨床報(bào)道，其中11例與吸煙相關(guān)，6例藥物介導(dǎo)，19例為特發(fā)性[10]，國(guó)內(nèi)報(bào)道的48例PIE中屬于特發(fā)性PIE的有30例[2]，兩組資料均顯示特發(fā)性PIE在PIE中比例最高。

在診斷特發(fā)性PIE后還需要根據(jù)患者不同的臨床特點(diǎn)進(jìn)一步分型。本組患者均無(wú)氣流受限的臨床表現(xiàn)，進(jìn)行詳細(xì)的問(wèn)診、體格檢查和較為規(guī)范、全面的檢查，均有病理結(jié)果，診斷特發(fā)性PIE較為可靠，并依據(jù)其臨床特點(diǎn)進(jìn)行了進(jìn)一步的分類(lèi)，分別是AEP 1例、CEP 1例、L?ffler 綜合征1例，按特發(fā)性PIE治療均取得良好的臨床效果。不足的是其中1例患者只接受了電話(huà)隨訪(fǎng)。我們認(rèn)為對(duì)臨床表現(xiàn)不典型，特別是痰和(或)者血嗜酸粒細(xì)胞增高的肺炎，要考慮PIE的可能，并進(jìn)一步完善相關(guān)檢查，以免漏診誤診。