王志， 劉野， 滕樂(lè)， 孟醒

中國(guó)人民解放軍第九六四醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 (吉林長(zhǎng)春 130062)

休克是重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)常見(jiàn)的一種臨床綜合征，由于有失血、失液、體液重新分布、神經(jīng)介質(zhì)反應(yīng)、細(xì)胞因子釋放等諸多因素的影響，患者存在不同程度的有效循環(huán)血容量相對(duì)或絕對(duì)不足。及時(shí)有效的容量復(fù)蘇可改善組織灌注及器官功能障礙，是治療休克的重要環(huán)節(jié)[1]。但是不恰當(dāng)?shù)娜萘繌?fù)蘇也會(huì)對(duì)機(jī)體造成損害，尤其是機(jī)械通氣時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜，容量復(fù)蘇的風(fēng)險(xiǎn)更大[2]。近年來(lái)，重癥超聲由于其無(wú)創(chuàng)、實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)的特點(diǎn)越來(lái)越廣泛的應(yīng)用到危重患者的診治過(guò)程中，涉及重癥呼吸、循環(huán)、器官監(jiān)測(cè)[3-5]，其中床旁監(jiān)測(cè)下腔靜脈(IVC)變異度指導(dǎo)容量復(fù)蘇是重癥患者容量復(fù)蘇時(shí)新的嘗試。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年6月至2018年6月收入本院ICU的機(jī)械通氣休克患者38例，男24例，女14例，年齡38～72歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合休克診斷標(biāo)準(zhǔn)(收縮壓<90 mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降40 mmHg，或需血管活性藥物維持血壓，伴有器官組織的低灌注，如意識(shí)障礙、尿少、皮膚濕冷等)，有創(chuàng)機(jī)械通氣，超聲在劍突下能觀(guān)察到下腔靜脈長(zhǎng)軸且圖像清晰可測(cè)量。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全疾病，重度肥胖，骨盆、下肢骨折，腹腔高壓，超聲提示右心功能障礙[6]等。患者分為兩組：常規(guī)組和IVC組，兩組患者的年齡、休克類(lèi)型及急性生理與慢性健康(APACHEⅡ)評(píng)分等一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 方法

1.2.1 一般監(jiān)測(cè) 所有患者均予床旁多功能監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼吸、血氧飽和度，常規(guī)留置胃管、尿管，放置右鎖骨下深靜脈導(dǎo)管，記錄中心靜脈壓(CVP)。機(jī)械通氣采用容量控制模式，潮氣量6～8 mL/kg，平臺(tái)壓<30 cmH2O，PEEP 5～8 cmH2O，根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治稣{(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。積極治療原發(fā)病，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、控制感染、維持水電解質(zhì)酸堿平衡、營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥治療。

表1 兩組患者一般情況

1.2.2 測(cè)量下腔靜脈變異度 患者取平臥位，選用3.5 MHz微凸陣探頭(邁瑞公司，中國(guó)深圳)于劍突下偏右側(cè)縱切面觀(guān)察下腔靜脈，在下腔靜脈入右心房開(kāi)口處遠(yuǎn)端2～3 cm為測(cè)量點(diǎn)，呼氣末、吸氣末凍結(jié)超聲圖像，M型超聲下分別測(cè)量吸氣末最大徑(IVCMAX)和呼氣末最小徑(IVCMIN)，測(cè)量3次取平均值[7]，計(jì)算下腔靜脈變異度=[(IVCMAX-IVCMIN)/IVCMAX×100%]。所有圖像獲取及數(shù)據(jù)測(cè)量均由同1位醫(yī)師完成，該醫(yī)師通過(guò)中國(guó)重癥超聲協(xié)作組的超聲培訓(xùn)取得合格證書(shū)。同時(shí)穿刺橈動(dòng)脈置管，通過(guò)FloTrac壓力傳感器連接至Vigileo監(jiān)護(hù)儀(愛(ài)德華公司，美國(guó))，輸入患者的身高、體重、年齡，即可連續(xù)采集每搏量(SV)、心輸出量(CO)、每搏量變異度(SVV)等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。

1.2.3 治療方法 患者存在以下組織灌注不足的表現(xiàn)即進(jìn)行容量復(fù)蘇[8]：收縮壓<90 mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降>40 mmHg，尿量<0.5 mL/(kg·h)，心率>100次/min，乳酸(Lac)>2 mmol/L。常規(guī)組主要根據(jù)CVP指導(dǎo)補(bǔ)液，復(fù)蘇目標(biāo)為CVP 12～15 mmHg，平均動(dòng)脈壓(MAP)≥65 mmHg，尿量≥0.5 mL/(kg·h)。IVC組除常規(guī)治療外，主要根據(jù)下腔靜脈變異度指導(dǎo)補(bǔ)液，下腔靜脈變異度≥18%提示患者有良好的容量反應(yīng)性，需繼續(xù)補(bǔ)液，如果下腔靜脈變異度<18%，提示患者容量耐受性差或容量無(wú)反應(yīng)性，需減慢補(bǔ)液或停止補(bǔ)液，必要時(shí)可增加血管活性藥物的劑量。觀(guān)察兩組患者復(fù)蘇前后MAP、CVP、Lac、氧合指數(shù)的變化及兩組復(fù)蘇時(shí)間、所需液體量，記錄IVC組SV、CO、SVV的變化及下腔靜脈變異度與SVV的相關(guān)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以表示，組間比較采用成組資料的t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者復(fù)蘇前后相關(guān)指標(biāo)的變化 兩組復(fù)蘇前MAP、CVP、Lac無(wú)明顯差異，IVC組復(fù)蘇后MAP、CVP與常規(guī)組比較無(wú)明顯差異，Lac較常規(guī)組復(fù)蘇后下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。復(fù)蘇后IVC組SV、CO較復(fù)蘇前升高(P<0.05)。見(jiàn)表2。

組別MAP(mmHg)CVP(cmH2O)Lac(mmol/L)氧合指數(shù)(mmHg)液體量(mL)復(fù)蘇時(shí)間(h)常規(guī)組 復(fù)蘇前52.3±4.19.4±3.13.83±1.52235±47.63 401±8564.8±1.9 復(fù)蘇后64.8±2.7*11.8±2.72.81±1.06*308±38.6*IVC組 復(fù)蘇前50.5±3.89.2±2.44.08±1.44223±51.42 581±780△2.9±1.4△ 復(fù)蘇后68.1±2.1*10.1±2.11.82±0.81*△346±50.6*△

*與同組復(fù)蘇前比較P<0.05；△與常規(guī)組復(fù)蘇后比較P<0.05

2.2 IVC組復(fù)蘇前后IVC內(nèi)徑、變異度、CO、SV、SVV的變化及相關(guān)性分析 復(fù)蘇后IVCMAX、IVCMIN較復(fù)蘇前增加，變異度較前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。復(fù)蘇后SV、CO較復(fù)蘇前增加，SVV較前明顯下降(P<0.05)。IVC變異度與SVV在復(fù)蘇前后均呈正相關(guān)(r=0.679、0.703，P<0.05)。見(jiàn)表3。

時(shí)間IVCMAX(cm)IVCMIN(cm)IVC變異度(%)SV(mL)CO(L/min)SVV(%)復(fù)蘇前1.25±0.250.68±0.2642.9±4.540.5±10.12.8±1.320.5±3.5復(fù)蘇后1.70±0.31*1.45±0.28*14.7±3.8*62.2±11.2*5.4±1.5*11.5±2.2*

*與復(fù)蘇前比較P<0.05

3 討論

容量復(fù)蘇是恢復(fù)休克患者有效循環(huán)血量、糾正細(xì)胞缺氧及預(yù)防器官功能障礙的重要手段。但液體治療不當(dāng)也會(huì)帶來(lái)肺水腫、組織水腫，影響機(jī)體氧合及組織氧供，尤其是肺血管通透性高的患者，這往往決定患者的預(yù)后[9-10]。臨床上常有患者不是死于休克，而是死于過(guò)度的容量復(fù)蘇及所引起的一系列并發(fā)癥。即當(dāng)心功能曲線(xiàn)處于平臺(tái)段時(shí)，增加的前負(fù)荷并不能引起CO的增加，患者難以獲益甚至導(dǎo)致多臟器功能衰竭[11]。

IVC直接與右心房相連，是一種順應(yīng)性較好的容量血管，其充盈度可在一定程度上反映患者的血容量，與患者的CO有緊密聯(lián)系，且不受基線(xiàn)及趨勢(shì)測(cè)量的影響[12]。其內(nèi)徑可隨呼吸運(yùn)動(dòng)增減，自主呼吸吸氣時(shí)下腔靜脈塌陷，呼氣時(shí)下腔靜脈正常；而機(jī)械通氣時(shí)對(duì)下腔靜脈的影響是完全相反的，機(jī)械通氣患者吸氣時(shí)下腔靜脈擴(kuò)張，呼氣時(shí)下腔靜脈正常[13]。但無(wú)論是機(jī)械通氣還是自主呼吸，呼氣末對(duì)下腔靜脈的影響相對(duì)最小。研究證明[14]，利用床旁超聲監(jiān)測(cè)下腔靜脈內(nèi)徑的變化，是指導(dǎo)創(chuàng)傷性休克患者液體療法的可靠指標(biāo)。亦有報(bào)道，下腔靜脈變異度可預(yù)測(cè)機(jī)械通氣患者的容量反應(yīng)性，AUC達(dá)到90%[15]。本研究監(jiān)測(cè)劍突下縱切面下腔靜脈變異度指導(dǎo)休克患者的容量復(fù)蘇，近一年多的臨床應(yīng)用取得了較好的療效。結(jié)果顯示，IVC組復(fù)蘇后Lac低于常規(guī)組、氧合指數(shù)高于常規(guī)組，且達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)所需的液體量少于常規(guī)組，復(fù)蘇時(shí)間亦短于常規(guī)組。在盡量短的時(shí)間、以更少的液體量達(dá)到復(fù)蘇終點(diǎn)，更多地降低Lac，改善氧供，無(wú)疑對(duì)患者是有利的。尤其是IVC組補(bǔ)液量少于常規(guī)組，可以盡量避免液體過(guò)負(fù)荷，提示到達(dá)補(bǔ)液的終點(diǎn)，甚至可以開(kāi)始進(jìn)行反向容量治療[16]，更好地改善臨床結(jié)局。本研究中，兩組復(fù)蘇后CVP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能因?yàn)镃VP受眾多因素的影響[17]，特別是對(duì)于機(jī)械通氣患者，氣道壓力、胸腔壓力、不同的PEEP水平均可影響CVP，而且認(rèn)為壓力指標(biāo)不能反映容量狀態(tài)。但亦有研究顯示[18]，CVP與下腔靜脈塌陷率有相關(guān)性，是評(píng)估容量狀態(tài)的重要指標(biāo)。所以，CVP在臨床不是不能應(yīng)用，而是要結(jié)合患者的具體情況。

Vigileo監(jiān)測(cè)系統(tǒng)是基于動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)CO的一種微創(chuàng)方法，僅需穿刺橈動(dòng)脈置管，通過(guò)傳感器與Vigileo監(jiān)測(cè)儀連接，獲取橈動(dòng)脈導(dǎo)管的動(dòng)脈波形進(jìn)行分析，無(wú)需中心靜脈插管也不需冰鹽水校正，即可連續(xù)采集SV、CO、SVV等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，簡(jiǎn)便、有效、并發(fā)癥少[19]。SVV是Vigileo監(jiān)測(cè)系統(tǒng)中的一項(xiàng)重要指標(biāo)，心肺交互作用為基本原理，可預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性，與肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管具有很好的相關(guān)性[20]。本研究顯示，復(fù)蘇后IVC內(nèi)徑增大，變異度變小，同時(shí)SVV明顯降低，SV、CO明顯提高，提示IVC變異度指導(dǎo)液體復(fù)蘇能及時(shí)有效地調(diào)整容量，回心血量增加，從而增加CO。容量復(fù)蘇的目的也就是能提高CO，進(jìn)一步改善器官組織灌注，達(dá)到治療效果。將IVC與SVV進(jìn)行相關(guān)性分析，其存在正相關(guān)，亦表明IVC變異度是指導(dǎo)容量復(fù)蘇的可靠指標(biāo)。

床旁超聲監(jiān)測(cè)IVC變異度進(jìn)行容量復(fù)蘇，無(wú)創(chuàng)、動(dòng)態(tài)、準(zhǔn)確、可重復(fù)性好，臨床上通過(guò)超聲監(jiān)測(cè)下腔靜脈變異度評(píng)估容量反應(yīng)性有明顯的優(yōu)勢(shì)，因?yàn)榇蟛糠只颊呖梢暂^快且準(zhǔn)確獲取劍突下長(zhǎng)軸切面，反復(fù)測(cè)量、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，是最容易掌握的床旁超聲技術(shù)。但是其在應(yīng)用過(guò)程中也有一定的局限性[21]。因?yàn)橛绊懬混o脈的因素除了容量，還有右心功能和靜脈順應(yīng)性等因素，如右心功能不全、嚴(yán)重腹內(nèi)壓增高時(shí)，應(yīng)用下腔靜脈變異度評(píng)估容量反應(yīng)性會(huì)受到影響。這提示對(duì)于下腔靜脈的監(jiān)測(cè)，需掌握好臨床應(yīng)用的適應(yīng)證，不是所有患者都適合的。而且監(jiān)測(cè)指標(biāo)要結(jié)合患者的具體情況進(jìn)行綜合分析，它只是為臨床又多提供了一種監(jiān)測(cè)手段，是傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)和臨床判斷的有效補(bǔ)充，但絕不是萬(wàn)能的。

本研究亦有一定的不足之處。一是研究中對(duì)機(jī)械通氣的休克患者未進(jìn)行細(xì)分，不同類(lèi)型的休克也許會(huì)有區(qū)別，這在以后的研究中應(yīng)予考慮。二是本研究只在劍突下縱切面對(duì)下腔靜脈進(jìn)行了測(cè)量，亦需觀(guān)察其他切面，如右側(cè)腹腋中線(xiàn)縱切面，以更客觀(guān)地顯示下腔靜脈，進(jìn)行兩個(gè)部位的檢測(cè)可以避免一些不必要的錯(cuò)誤[22]。另外，對(duì)于有些外科術(shù)后腹部有敷料覆蓋的患者亦未進(jìn)行下腔靜脈的監(jiān)測(cè)。