胡媛媛

河南西平縣人民醫(yī)院 西平 463900

膿毒血癥由于缺乏特異性臨床表現(xiàn)，難于早期做出診斷，易發(fā)展為重癥膿毒血癥，病情兇險且病死率高，干預不當或不及時易引起急性呼吸窘迫綜合征、多器官功能衰竭等并發(fā)癥，對患者生命安全造成嚴重威脅[1-2]。連續(xù)性血液凈化(CBP)是治療重癥膿毒血癥的主要方式，可通過清除體內(nèi)炎性因子，改善毛細血管通透度，減輕肺間質(zhì)水腫程度，提升換氣與攝氧能力，實現(xiàn)全身炎性反應的減輕和遏制膿毒癥的進展等目的[3]。抽取我院ICU 2018-01—2019-04間收治的36例重癥膿毒血癥患者。在實施CBP治療期間，加強生命體征及抗凝藥物的監(jiān)測、保持血管暢通及循環(huán)穩(wěn)定、做好并發(fā)癥的預防和觀察等綜合護理，效果肯定，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組36例患者均依據(jù)中國嚴重膿毒癥/膿毒癥休克治療指南(2014)的標準確診[4]，并符合CBP相關操作適應證[5]。排除：(1)惡性腫瘤患者。(2)心、腎等重要臟器功能嚴重損傷患者。(3)存在精神類疾病的患者。(4)伴嚴重出血或出血傾向等血液透析禁忌證者。男24例、女12例；年齡41～69歲，平均55.26歲；腹腔感染15例、重癥肺部及胸腔感染9例、重癥胰腺炎8例；本組患者均在抗感染、液體復蘇、營養(yǎng)支持、血管活性藥物應用等常規(guī)治療的基礎上，采用單針雙腔導管行股靜脈或頸內(nèi)靜脈留置管建立血管道路實施CBP。采用德國貝朗血濾器，濾液根據(jù)患者病情配制置換液，并適時根據(jù)血氣分析等結(jié)果調(diào)整置換液各電解質(zhì)濃度。針對有出血傾向的患者采用體外局部抗凝法或無肝素血濾。

1.2護理方法

1.2.1 心理護理 由于病情危重，ICU重癥膿毒血癥患者在接受CBP治療過程中，軀體受各種儀器和管道的束縛；同時環(huán)境隔離缺乏親屬陪伴，故心理壓力巨大，易出現(xiàn)恐懼、焦慮、抑郁等負性心理，甚至拒絕配合治療。護理人員應及時與患者溝通，動態(tài)掌握其心理活動。耐心通過講解告知CBP治療的目的、注意事項和良好效果，改善患者的不良心理。交談中態(tài)度誠懇，多應用鼓勵性語言對患者的痛苦表示同情和理解；在不影響治療的前提下，盡量滿足其提出的合理要求。取得患者的信任，提高其治療信心和主動配合性。

1.2.2 做好生命體征監(jiān)測 持續(xù)監(jiān)測患者的心電及脈搏、體溫、呼吸、血氧飽和度等生命體征變化。定時檢測患者血鉀濃度、降鈣素原(PCT)、血清C反應蛋白(CRP)與前白蛋白比值，并對病情的嚴重程度進行急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ評分)[6]。準確記錄置換液、濾出液、補液及尿量。遵醫(yī)囑根據(jù)患者生命體征及上述檢查結(jié)果和APACHEⅡ評分，適時調(diào)整血液流量和超濾率等參數(shù)。并保持患者進出體內(nèi)的液體量平衡。

1.2.3 加強基礎護理 病房內(nèi)使用層流設備或保持病房良好通風，定期應用空氣消毒機消毒。保持床單位整潔，持續(xù)使用防壓瘡氣墊，防止發(fā)生壓瘡。注意患者是否出現(xiàn)全身或局部散在出血點、穿刺處有無滲血、滲液及有無感染傾向等。

1.2.4 保持血管暢通及循環(huán)穩(wěn)定 避免雙腔管留置導管出現(xiàn)打折、滲血、管路阻塞等。定期對導管接口進行消毒，及時更換不合適的導管敷貼和輸液裝置。通過觀察管端肢體的溫度、顏色及血管搏動等檢查血管通路。若出現(xiàn)管端肢體顏色發(fā)白，血管搏動減弱，提示可能出現(xiàn)引流不暢或發(fā)生脫管。應及時查找原因并針對性調(diào)整患者的體位或定期采用生理鹽水清洗管路和濾清器等措施，恢復管路良好的通暢性。必要時遵醫(yī)囑及時調(diào)整多巴胺等的劑量或輸注白蛋白、新鮮血漿保持循環(huán)穩(wěn)定。重癥膿毒血癥患者在治療時會出現(xiàn)高熱、心率和呼吸頻率加快，進一步加重缺氧癥狀。因此，視患者病情變化動態(tài)調(diào)節(jié)置換液和及時降低血液溫度，以避免或降低不良反應發(fā)生風險。此外，對患者肢體血液循環(huán)和小便量、顏色、性狀等變化情況亦應做好觀察和記錄。

1.2.5 做好應用抗凝劑的護理 CBP過程中切忌管道、血濾器、血管通路等位置出現(xiàn)凝血塊現(xiàn)象。嚴密監(jiān)測患者動、靜脈血壓、濾器壓和跨膜壓等指標變化情況。如果血液顏色出現(xiàn)變暗、濾器出現(xiàn)黑色條紋或濾器溫度下降、管路內(nèi)血流發(fā)生分層等，應考慮體位循環(huán)隱血存在可能[7]。密切觀察患者鼻、口腔及皮膚有無出血點和是否出現(xiàn)黑便等情況。如有異常應及時報告醫(yī)師，遵醫(yī)囑應用抗凝藥或?qū)ζ鋺脛┝坑枰院侠碚{(diào)整。

2 結(jié)果

本組31例患者存活,5例因出現(xiàn)多器官功能衰竭等疾病死亡。31例存活患者經(jīng)過5～25 d的連續(xù)血液凈化治療后,各項生命體征穩(wěn)定,腎功能和電解質(zhì)水平等較治療前顯著改善或恢復正常,順利撤機。

3 體會

重癥膿毒血癥患者在ICU接受CBP治療期間，開展綜合護理措施對提高和鞏固預后療效至關重要。應密切做好生命體征及電解質(zhì)等指標的監(jiān)測和病情評估，注意皮膚等處的出血情況。遵醫(yī)囑合理使用或調(diào)整抗凝劑，確保血管通路的良好暢通性。有效維持循環(huán)的穩(wěn)定，保證患者順利、安全完成CBP干預，才能更好實現(xiàn)降低病死率、提高生存率的最終目標。