楊曉鴻 陳慧花 王芬芬

盡管下咽癌總體發(fā)病率不高，只占全身惡性腫瘤的0.15%～0.24%，占頭頸部惡性腫瘤的1.5%～2%；但由于下咽癌發(fā)生部位比較隱蔽，早期癥狀不典型，容易被患者忽視，因此早期診斷率較低[1]。資料顯示，有45%～60%的下咽癌在確診時已經(jīng)出現(xiàn)多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甚至發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移，因此下咽癌是頭頸腫瘤中預(yù)后最差的一種惡性腫瘤，5年生存率只有35%左右[2]。以往外科觀點(diǎn)認(rèn)為，完整切除全咽喉是達(dá)到腫瘤治愈的前提，但隨著對腫瘤患者生活質(zhì)量的認(rèn)識，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，部分早期、中期的下咽癌可以嘗試喉功能保留，以提高患者的生活質(zhì)量[3]。一方面，喉功能保留避免患者失去發(fā)音功能，保留患者的語言交流能力；另一方面，現(xiàn)有的研究表明，在下咽癌患者中選擇性應(yīng)用喉功能保留手術(shù)并不影響患者預(yù)后[4]。

病恥感是由于某些疾病導(dǎo)致患者器官功能喪失，影響患者日常生活、社交活動、語言交流等生理性功能而產(chǎn)生的心理疾病，具有焦慮、困惑、迷惘、畏懼等負(fù)性心理表現(xiàn)[5-6]。目前關(guān)于下咽癌的病恥感研究極少被報道。本研究通過電話回訪和在線問卷調(diào)查的方式，旨在比較不同手術(shù)方式對下咽癌患者的病恥感和生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)對研究初步結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月-2019年9月在本院耳鼻喉科就診的89例下咽癌患者作為觀察對象，病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前經(jīng)病理學(xué)檢查，證實(shí)為下咽癌；（2）手術(shù)方式為全喉切除術(shù)±頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)或保留喉功能切除術(shù)±頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)；（3）手術(shù)時間距離問卷調(diào)查時間不超過6個月；（4）無認(rèn)知功能障礙，無精神性疾病史；（5）無合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病等。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因患有其他疾病發(fā)聲功能障礙；（2）既往患有精神疾病史；（3）先天性發(fā)音功能不全或失能。根據(jù)患者是否接受保留喉功能手術(shù)分為觀察組（46例）和對照組（43例）。經(jīng)配對后，兩組患者基本資料如下：觀察組男41例，女5例，年齡44～65歲，平均（49.5±4.7）歲；Ⅰ、Ⅲ、Ⅳa期喉癌分別為10、31、5例。對照組男38例，女5例，年齡45～69歲，平均（49.2±4.4）歲，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳa期喉癌分別為5、35、3例。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方式

觀察組患者均接受喉保留手術(shù)治療。手術(shù)時，在切除腫瘤原發(fā)病變部位的同時盡可能保留足夠的安全邊緣，確保切緣陰性，同時保留部分喉軟骨、勺狀軟骨，以維持喉部結(jié)構(gòu)。切除腫瘤并行頸部淋巴結(jié)清掃后，采用肌皮瓣進(jìn)行喉功能修復(fù)喉或下咽缺損修復(fù)。結(jié)合喉解剖結(jié)構(gòu)中的甲狀軟骨骨膜、筋膜和肌肉等，進(jìn)行喉功能重建，以保障患者發(fā)聲功能保留。對照組接受傳統(tǒng)全喉切除術(shù)。手術(shù)時，不僅切除全部腫瘤原發(fā)病變部位，同時切除喉軟骨、勺狀軟骨，并確保切除至少3～4 cm頸段食管，常規(guī)接受頸部淋巴結(jié)清掃；采用肌皮瓣對組織缺損進(jìn)行修復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 患者病恥感 是本研究的主要觀察指標(biāo)。采用社會影響評價量表（social impact scale，SIS）作為調(diào)查工具，了解下咽癌術(shù)后6個月內(nèi)病恥感狀態(tài)。該量表由Pan等[7]編譯，包括社會排斥、經(jīng)濟(jì)無保障、內(nèi)在羞恥感和社會隔離等四個維度，是最常用的病恥感調(diào)查量表。量表共包含24個評價條目。每個條目患者自主評價，根據(jù)極不同意、不同意、同意、非常同意四個等級，分別用1～4分進(jìn)行評價，量表得分24～96分，得分越高，表示患者病恥感越明顯，患者越需要給予干預(yù)。

1.3.2 生活質(zhì)量（quality of life，QOL） 采用歐洲癌癥研究和治療協(xié)作組（European Organization for Research and Treatment of Cancer，EORTC）開發(fā)的頭頸部惡性腫瘤生活質(zhì)量調(diào)查量表作為生存質(zhì)量評價工具。該量表包括生活質(zhì)量核心問卷（EORTC QLQ-C30）和頭頸部腫瘤特異性問卷（QLQ-H＆N35）。核心問卷包括一般軀體功能、心理認(rèn)知功能、社會家庭功能、癥狀與不良反應(yīng)及自我生存質(zhì)量評價等六個方面；特異性問卷主要包括相關(guān)特異性癥狀、社會功能及性功能等。經(jīng)校正后，量表總分為0～100分，分?jǐn)?shù)越高表示患者生活質(zhì)量越好[8]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

運(yùn)用SPSS 26.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。病恥感與生活質(zhì)量的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)性分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病恥感比較

觀察組病恥感SIS的平均得分為（65.93±6.83）分，而對照組為（74.84±4.62）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=7.16，P＜0.001）。

2.2 生活質(zhì)量對比

觀察組生活質(zhì)量QOL的平均得分為（72.63±6.00）分，而對照組為（56.26±4.12）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=15.09，P＜0.001）。

2.3 病恥感評分與生活質(zhì)量評分的相關(guān)性分析

對89例患者的SIS得分與QOL得分采用Pearson相關(guān)性分析顯示，病恥感與生活質(zhì)量存在負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為-0.780（P＜0.001）。

3 討論

病恥感是指患病個體因病而產(chǎn)生的一種內(nèi)心恥辱感?！耙虿《鴲u”極易影響患者的心理健康，若不及時給予心理疏導(dǎo)和干預(yù)，患者將會出現(xiàn)回避、自我封閉、自卑感等心理學(xué)躲避行為，最終影響社會交往功能[9-10]。既往有研究表明，病恥感一旦產(chǎn)生，會明顯降低癌癥患者的生活質(zhì)量和精神狀態(tài)[11]。下咽癌是一種惡性行為極高的腫瘤，既往認(rèn)為需要進(jìn)行全喉全頸部淋巴結(jié)清掃才有可能獲得根治，但這種手術(shù)創(chuàng)傷極大，不僅破壞頸部解剖結(jié)構(gòu)，也容易損害喉器官功能，并導(dǎo)致語言交流障礙[12]。由于頸部手術(shù)瘢痕引起的自身形象毀損和喉功能喪失引起的語言障礙，幾乎所有下咽癌患者都要承擔(dān)巨大的心理壓力?；颊唛L期處于孤獨(dú)無助、羞恥、自我隔離等心理障礙中，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。

據(jù)筆者檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，目前國內(nèi)對下咽癌術(shù)后病恥感的研究較少。本研究對89例下咽癌術(shù)后患者進(jìn)行隨訪研究，比較全喉切除術(shù)和喉功能保留手術(shù)患者術(shù)后的病恥感和生活質(zhì)量。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，無論是接受全喉切除術(shù)患者，還是接受喉功能保留手術(shù)的患者，患者術(shù)后6個月內(nèi)均有不同程度的病恥感，但兩組比較，全喉切除術(shù)患者更容易出現(xiàn)病恥感，而且程度更嚴(yán)重，問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，全喉切除術(shù)患者病恥感得分明顯高于喉功能保留患者。進(jìn)一步調(diào)查生活質(zhì)量發(fā)現(xiàn)，觀察組生活質(zhì)量QOL的平均得分為（72.63±6.0）分，而對照組為（56.26±4.12）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明喉功能保留患者生活質(zhì)量更優(yōu)。

從上述SIS得分和QOL得分可以看出，病恥感和生活質(zhì)量可能存在負(fù)相關(guān)。為了驗(yàn)證這種關(guān)系，筆者采用Pearson相關(guān)性分析來探索病恥感評分與生活質(zhì)量評分的相關(guān)性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，SIS與QOL病恥感與生活質(zhì)量存在負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為-0.780（P＜0.001）；說明患者的病恥感與患者的生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)，即患者病恥感越明顯，患者生活質(zhì)量越差。

筆者檢索了相關(guān)文獻(xiàn)，目前并未發(fā)現(xiàn)下咽癌術(shù)后病恥感與生活質(zhì)量相關(guān)性的研究被報道。本文的研究，對這種相關(guān)性做了分析，對下咽癌術(shù)后病恥感的資料提供了循證證據(jù)?；诠P者的研究，下咽癌行全喉切除術(shù)后患者的病恥感水平比較高，應(yīng)及時對這類患者進(jìn)行心理干預(yù)，以達(dá)到降低患者的病恥感，提高生活質(zhì)量的目的。

總之，下咽癌術(shù)后患者均存在不同程度的病恥感，但喉功能保留手術(shù)比全喉切除術(shù)可以減輕患者的病恥感，提高生活質(zhì)量。病恥感與生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)，對于病恥感較高的患者，積極給予護(hù)理干預(yù)，增加患者的社會支持，可以提高患者的生活質(zhì)量。