凡煉煉，高佳楠，李 銳*

(1.吉林大學中日聯誼醫(yī)院 藥學部,吉林 長春130033；2.長春市雙陽區(qū)醫(yī)院 藥劑科)

1 臨床資料

患者張某，男，79歲，“間斷發(fā)熱3個月，加重1周，最高可達39℃，伴寒戰(zhàn)畏寒，無規(guī)律性，伴咳嗽、咳痰，黃痰”為主入院。糖尿病史8年。3個月前無明顯誘因出現發(fā)熱，在三亞某醫(yī)院血培養(yǎng)為“類鼻疽伯克霍爾德菌”感染，經亞胺培南抗感染治療后好轉出院。入院查體：體溫：39.0℃，脈搏:90次/分,呼吸:18次/分，血壓:125/50 mmHg 。輔助檢查：降鈣素原0.30 ng/ml,隨機血糖11.60 mmol/L，空腹血糖12.84 mmol/L。白細胞計數：4.47×109/L,中性粒細胞%：61.3%。肝功：天門冬氨酸氨基轉換酶54.77 IU/L，丙氨酸氨基轉換酶44.99 IU/L，白蛋白22.75 g/L。尿常規(guī)+流式尿分析:白細胞27.30/ul,白細胞(高倍視野)4.91/HPF。胸部-CT(與三亞某醫(yī)院相比):右肺上葉尖段及前段病變較前吸收；右肺下葉后基底段、左肺下葉外、后基底段纖維索條，余左肺下葉病變范圍較前增大；左側胸膜及右側葉間裂較前明顯增厚；雙肺改變，考慮細支氣管炎可能性大；余未見明顯改變。血培養(yǎng)檢驗結果為類鼻疽伯克霍爾德菌陽性，藥敏提示美羅培南敏感，臨床診斷：類鼻疽伯克霍爾德菌菌血癥、類鼻疽伯克霍爾德菌肺炎、2型糖尿病、尿路感染、肝功能異常。給予美羅培南1.0 g+0.9%氯化鈉注射液100 ml，q8h，ivgtt，米諾環(huán)素100 mg，po抗感染治療，以及調糖、保肝、補蛋白治療。使用美羅培南6日后，患者發(fā)熱程度較入院時明顯減輕。8日后，無發(fā)熱癥狀。復查血培養(yǎng)，仍提示類鼻疽伯克霍爾德菌，美羅培南敏感。應用美羅培南14日后，調整美羅培南用量為1.0 g,q12h,ivgtt，后2次血培養(yǎng)陰性?；颊邿o發(fā)熱多日，無不適主訴出院。1天后出現咳嗽癥狀，再次入院，予以頭孢他啶2.0 g+0.9%氯化鈉注射液100 ml，q12h，ivgtt抗感染治療，用藥數次后出現蕁麻疹，不除外頭孢他啶過敏反應，5日后更換為美羅培南1.0 g+0.9%氯化鈉注射液100 ml,q12h,ivgtt繼續(xù)治療。期間連續(xù)3次血培養(yǎng)為陰性，無發(fā)熱，無咳嗽、咳痰等表現，患者菌血癥已得到控制而出院。

2 討論

本例患者在三亞初次診斷類鼻疽伯克霍爾德菌感染，經亞胺培南治療好轉后出院。3個月后再次發(fā)熱，加重1周入院，確診為類鼻疽伯克霍爾德菌菌血癥合并肺炎、尿路感染，經抗感染、調血糖等對癥治療22天后病情好轉。出院1天后患者出現咳嗽癥狀，再次入院，又經過20天抗感染治療后，病情得到有效控制，至今未再復發(fā)。該患者初診后復診兩次，提示類鼻疽伯克霍爾德菌所致的感染較頑固，易復發(fā)，本案例可為臨床收治相關患者提供診療思路。

類鼻疽伯克霍爾德菌(BP)屬于非發(fā)酵需氧革蘭陰性菌，可引發(fā)一種熱帶傳染性疾病即類鼻疽。我國主要的疫區(qū)在海南、廣東、福建等地，海南類鼻疽病是全國之最[1，2]。海南類鼻疽的流行病學特點和臨床特點調查研究指出，所有菌株均對亞胺培南和美羅培南敏感，頭孢他啶的敏感率為90%[3-5]，國外也有報道類鼻疽伯克霍爾德菌對亞胺培南、美羅培南、頭孢他啶敏感率高且耐藥率極低[6]。熱病:桑福德抗微生物治療指南[7]建議抗類鼻疽首選頭孢他啶30-50 mg/kg，IV，q8h或亞胺培南20 mg/kg，IV，q8h，療程至少10天。靜脈藥物后的口服治療推薦方案為TMP-SMX 5 mg/kg(按TMP計算)bid+多西環(huán)素2 mg/kg，bid×3個月。故亞胺培南、美羅培南、頭孢他啶作為目前治療類鼻疽的首選藥物，次選TMP-SMX或多西環(huán)素作為聯合用藥或序貫治療。隨著第三代頭孢菌素和碳青霉烯類藥物的大量應用，近年來頻繁出現該菌的耐藥菌株[8]，因此在治療過程中進行病原學標本送檢，根據藥敏結果選擇合適的抗菌藥物至關重要。該患者初次就診時亞胺培南敏感，治療好轉后出院，一次復診時美羅培南敏感度仍高，考慮患者老年人，肝功能異常，有糖尿病史，給予患者美羅培南1.0 g,q8h,ivgtt，聯合米諾環(huán)素100 mg，po抗感染治療，患者病情迅速得到控制，治療方案有效。為避免長期應用廣譜抗菌藥物可能引起菌群失調、腹瀉，誘發(fā)耐藥菌的產生，或可能加重腎代謝負擔，將美羅培南調整為1.0 g,q12h,ivgtt繼續(xù)治療，并加強肝腎功能監(jiān)測。第2次復診，考慮長期使用美羅培南易引發(fā)二重感染[9]，將其更換為頭孢他啶2.0 g，q12h,ivgtt，繼續(xù)抗感染治療。應用頭孢他啶的過程中，患者出現遲發(fā)性過敏反應蕁麻疹，給予抗過敏的同時將頭孢他啶更換回美羅培南1.0 g,q12h,ivgtt繼續(xù)治療，最終痊愈出院。

類鼻疽伯克霍爾德菌屬于胞內菌，需要較長療程的規(guī)范治療，前期強化治療至少10-14天，而后期口服藥物根除療程則需要長達3-6個月[10]。本例患者初次在三亞治療病情得到控制出院后，沒有及時自行口服藥物根除治療，療程不全、不足，3個月內反復發(fā)熱，導致病情復發(fā)。此外，糖尿病不僅是類鼻疽伯克霍爾德菌感染的主要易感因素，同時也是導致類鼻疽伯克霍爾德菌感染復發(fā)的重要原因，菌體在體內經藥物治療雖能得到控制，但存在靜止期，當老年患者免疫力低下，血糖控制不佳時，細菌易復燃引起炎癥反應，導致病情復發(fā)[11，12]。

類鼻疽伯克霍爾德菌感染主要疫區(qū)在我國南方沿海地區(qū)，其他地區(qū)人們對該菌認識較少，容易導致誤診、漏診[10，13]延誤病情。醫(yī)務人員應加強對該菌的普及，認識并了解該病原菌的流行病學特點，熟知其對常見抗菌藥物的敏感性和耐藥性變遷史，以便盡早做出正確診斷和對癥治療。