郭 剛，吳先正，張海霞，楊長青

(同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院 1.急診科;2.消化科，上海200065)

肝硬化是一種或多種病因長期反復(fù)作用引起的肝彌漫性損害，患者往往存在多種免疫功能缺陷，對病因微生物的防御能力下降，容易并發(fā)細(xì)菌等微生物感染，一旦發(fā)生細(xì)菌感染則容易形成感染性休克，導(dǎo)致患者肝損害進(jìn)一步加重，容易發(fā)生肝衰竭而死亡[1-3]。對肝硬化患者，部分醫(yī)師在治療過程中會預(yù)防使用抗菌藥物，但是有可能導(dǎo)致多耐藥細(xì)菌的出現(xiàn)，也會使感染細(xì)菌譜分布發(fā)生變化，不同國家及地區(qū)報(bào)道顯示肝硬化并發(fā)感染時引起感染的病原菌分布并不完全相同[4-6]。本研究對我院近年來診治的肝硬化并發(fā)感染患者感染病原學(xué)特征及發(fā)生感染性休克的危險(xiǎn)因素進(jìn)行前瞻性研究，為臨床診治提供參考，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2014年1月-2016年6月期間在我院住院的124例肝硬化并發(fā)感染的患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)組織不病理檢查結(jié)果、臨床癥狀及超聲、生化等檢查確診為肝硬化，符合肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)。②合并感染，感染依據(jù)病原菌培養(yǎng)確診或通過臨床診斷。患者臨床資料分布及構(gòu)成比見表1。

1.2 方法對感染患者采集感染部位標(biāo)本(胸水、痰液、血液、腹水等)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，對優(yōu)勢菌落進(jìn)行菌株鑒定，鑒定采用法國梅里埃公司生產(chǎn)的VITEK-2細(xì)菌全自動鑒定儀進(jìn)行鑒定，同時對診斷為感染性休克的患者抗感染同時進(jìn)行抗休克治療，采集相關(guān)資料分析引起感染性休克的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肝硬化并發(fā)感染患者感染性休克發(fā)生情況124例感染患者，其中42例表現(xiàn)為感染性休克癥狀，占33.87%。

表1 124例患者臨床資料分布及構(gòu)成比(%)

2.2 肝硬化并發(fā)感染患者感染病原菌檢測結(jié)果124例感染患者均送檢感染部位標(biāo)本，105例患者標(biāo)本檢測陽性，陽性率為84.68%，檢測出病原菌122株，其中革蘭陰性菌88株、革蘭陽性菌26株、真菌8株，見表2、3。

表2 肝硬化并發(fā)感染患者感染病原菌分布及構(gòu)成比(%)

表3 肝硬化并發(fā)感染患者感染類型分布及構(gòu)成比(%)

2.3 肝硬化并發(fā)感染患者感染性休克發(fā)生的危險(xiǎn)因素單因素分析單因素分析顯示患者性別、病因與感染性休克發(fā)生無關(guān)(P>0.05)，年齡、肝硬化分期、Chlid評分、合并糖尿病、合并低蛋白血癥、合并慢性阻塞性肺疾病、感染部位是引起感染性休克發(fā)生的單危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表4。

表4 不同因素下肝硬化并發(fā)感染患者感染性休克發(fā)生率(%)

2.4 肝硬化并發(fā)感染患者感染性休克發(fā)生的危險(xiǎn)因素多因素分析多因素Logistic回歸分析顯示肝硬化失代償期、Chlid評分高、合并糖尿病、合并低蛋白血癥、合并慢性阻塞性肺疾病、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、敗血癥是引起感染性休克發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表5，表6。

表5 肝硬化并發(fā)感染患者感染性休克發(fā)生的相關(guān)因素賦值

表6 肝硬化并發(fā)感染患者感染性休克發(fā)生的危險(xiǎn)因素多因素Logistic回歸分析

3 討論

細(xì)菌感染是肝硬化的一個常見并發(fā)癥，在合并的所有感染中自發(fā)性腹膜炎及敗血癥是最常見的感染也是最嚴(yán)重的感染[4-6]，一旦發(fā)生嚴(yán)重的感染同時感染不能控制，患者發(fā)生感染性休克，同時會出現(xiàn)多器官功能衰竭，最終可因多器官功能衰竭而死亡。有報(bào)道顯示引起肝硬化患者感染發(fā)生的病原菌分布并不完全相同[7-9]，但是單純普遍顯示革蘭陰性菌是主要感染病原菌，而且以大腸埃希菌為主的腸桿菌科細(xì)菌為主[10,11]，但是由于第三代頭孢菌素等抗菌素的臨床應(yīng)用，多重耐藥菌及革蘭陽性菌感染有逐年升高趨勢。本研究結(jié)果顯示，肝硬化并發(fā)感染患者感染病原菌也以革蘭陰性菌為主，占72.13%，占第1位的感染菌仍然是大腸埃希菌，第2位的感染菌是金黃色葡萄球菌，我院肝硬化自發(fā)性腹膜炎患者感染病原菌主要是大腸埃希菌、敗血癥則以金黃色葡萄球菌及大腸埃希菌均有檢出，感染病原菌與常見感染部位分布是一致的。大多數(shù)患者表現(xiàn)為單一病原菌感染，也有少數(shù)為多重病原菌感染，多重病原菌感染往往較單一病原菌感染患者病情更重、預(yù)后更差，因此對肝硬化并發(fā)感染的患者要盡早進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果給予敏感抗菌藥物進(jìn)行抗感染治療。

感染性休克是指微生物及其產(chǎn)生的毒素等產(chǎn)物引起的菌血癥、膿血癥、膿毒血癥同時伴發(fā)休克綜合征，肝硬化患者一旦發(fā)生感染性休克，表現(xiàn)為病情危重、進(jìn)展快、多器官功能衰竭、死亡率高等特點(diǎn)[12-14]，因此患者預(yù)后極差。臨床研究多注重與引起肝硬化患者發(fā)生感染的病原菌分布及特征，對引起感染及感染性休克的危險(xiǎn)因素相對研究較少，本研究對患者發(fā)生感染性休克的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果顯示年齡、肝硬化分期、Chlid評分、合并糖尿病、合并低蛋白血癥、合并慢性阻塞性肺疾病、感染部位與感染性休克發(fā)生有關(guān)，多因素Logistic回歸分析顯示肝硬化分期、Chlid評分、合并糖尿病、合并低蛋白血癥、合并慢性阻塞性肺疾病、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、敗血癥是引起感染性休克發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，說明年齡是干擾因素，而存在其他因素的患者容易發(fā)生感染性休克。在肝硬化失代償期及Chlid評分C級時，患者肝臟解毒等功能已經(jīng)基本喪失，合并糖尿病時患者高血糖是細(xì)菌繁殖的最好培養(yǎng)基，而低蛋白血癥時患者免疫力會明顯下降[8]，因此患者容易發(fā)生感染擴(kuò)散，感染病原菌內(nèi)毒素及細(xì)菌自身均可進(jìn)入血液形成敗血癥。合并慢性阻塞性肺疾病的患者，肺功能明顯下降，容易同時合并有肺部感染，如肺部感染不能被積極控制，也可發(fā)展為感染性休克。自發(fā)性腹膜炎和敗血癥患者感染可擴(kuò)散至全身，大量報(bào)道顯示感染性休克患者感染部位以自發(fā)性腹膜炎及敗血癥為主，因此以上部位感染時更要注意感染性休克的發(fā)生。

綜上所述，肝硬化并發(fā)感染患者感染病原菌主要為革蘭陰性菌，其次為革蘭陽性菌，以大腸埃希菌及金黃色葡萄球菌等單一病原菌感染多見，肝硬化失代償期、Chlid評分高、合并糖尿病、合并低蛋白血癥、合并慢性阻塞性肺疾病、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、敗血癥是引起感染性休克的主要危險(xiǎn)因素，因此糾正低蛋白血癥、控制血糖等措施可能有助于降低患者感染性休克發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。