湯揚(yáng)，車(chē)向通

（上海華佑自愿戒毒康復(fù)醫(yī)院，上海 201400）

1 病例介紹

患者女性，29 歲，未婚，本科學(xué)歷，個(gè)體工商戶(hù)。因反復(fù)口服氨酚羥考酮伴間斷心慌、氣短、出汗2 年于2019 年06 月04 日20：06 入住我院。

患者于2017 年6 月因身邊朋友引誘首次口服“氨酚羥考酮”，約2 個(gè)月后成癮，中斷口服羥考酮片8～ 10 小時(shí)即出現(xiàn)流眼淚、打哈欠、忽冷忽熱、周身肌肉酸痛等戒斷癥狀，口服羥考酮后可迅速緩解，且用藥劑量逐漸增大。最大劑量300 mg/d。2 年來(lái)陷入戒藥、服藥的惡性循環(huán)，無(wú)法專(zhuān)心工作，生活狀態(tài)紊亂，作息日夜顛倒，容易疲倦，飲食、睡眠不規(guī)律，大便常常秘結(jié)。情緒易波動(dòng)，自制力差，容易沖動(dòng)。由家人陪同入院治療。入院前1 周日均用量200 mg。末次用藥量 100 mg。

既往曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院被診斷為焦慮癥，吸煙2 年余，約20 支/d，否認(rèn)其他藥物濫用史。家族史無(wú)特殊。

體格檢查：體格檢查無(wú)異常。精神科檢查：神志清楚，定位準(zhǔn)確，接觸合作，交談中未引出幻聽(tīng)、幻視及其他感知覺(jué)障礙。對(duì)自身藥物成癮有一定認(rèn)識(shí)，主動(dòng)就醫(yī)。情緒欠穩(wěn)定，常覺(jué)心煩，易發(fā)脾氣，容易沖動(dòng)，與家人爭(zhēng)吵。入院前要服用一次氨酚氫考酮才住院治療。自控力較差。輔助檢查：尿嗎啡檢測(cè)：陽(yáng)性；尿甲基苯丙胺檢測(cè)：陰性；尿氯胺酮檢測(cè)：陰性。血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功、腎功、血脂、空腹血糖、電解質(zhì)等未見(jiàn)明顯異常；心電圖：正常心電圖；心理測(cè)評(píng)：《90 項(xiàng)癥狀自評(píng)清單（SCL-90）》顯示存在軀體問(wèn)題、焦慮問(wèn)題和睡眠問(wèn)題，復(fù)測(cè)《漢密爾頓焦慮量表（HAMA）》顯示存在嚴(yán)重焦慮癥狀。

診斷：1.氨酚羥考酮片依賴(lài)綜合征；2.焦慮癥。

治療經(jīng)過(guò)：

（1）臨床治療：入院后已停藥18 小時(shí)并出現(xiàn)戒斷癥狀，予以丁丙諾啡替代聯(lián)合洛非西定治療。首次丁丙諾啡舌下片 4 mg 舌下含服立即，控制戒斷癥狀，第一天總量共計(jì)12 mg，丁丙諾啡舌下含服用14天遞減撤藥。后期主要表現(xiàn)雙下肢酸痛，無(wú)擺放感，坐立不安，易怒等焦慮癥狀，以夜為甚，情緒低落，依從性下降。繼續(xù)洛非西定控制戒斷癥狀、勞拉西泮抗焦慮、度洛西汀抗抑郁、注重心理治療、理療、推拿、艾灸等物理治療戒斷癥狀逐步緩解。住院26 天，出院前經(jīng)臨床和心理評(píng)估確定病情已好轉(zhuǎn)后出院。

（2）心理治療：患者住院26 天，期間共接受心理治療6 次。6 次心理治療主要集中討論了焦慮來(lái)源、焦慮危害及應(yīng)對(duì)措施?；颊吲R出院前焦慮癥狀已較入院時(shí)好轉(zhuǎn)。具體治療過(guò)程如下：入院初期患者自述，自己很無(wú)助，感覺(jué)自己沒(méi)辦法將藥物停下來(lái)，并抱怨這一切都是媽媽造成的。如果不是媽媽對(duì)自己不好，自己或許不會(huì)反反復(fù)復(fù)服用氨酚羥考酮?；颊咧幌Ｍ睦磲t(yī)生能靜靜的聆聽(tīng)自己的悲慘經(jīng)歷，并稱(chēng)自己遇到事情時(shí)不知道要和誰(shuí)去訴說(shuō)，自覺(jué)身邊沒(méi)有任何人能幫助到自己。并反反復(fù)復(fù)強(qiáng)調(diào)身邊一個(gè)朋友都沒(méi)有了。心理醫(yī)生與患者溝通2 次后，信任關(guān)系建立的相對(duì)穩(wěn)定，開(kāi)始為患者介紹心理咨詢(xún)并和患者一起制定院內(nèi)心理治療計(jì)劃。最終將處理焦慮問(wèn)題定為干預(yù)重點(diǎn)項(xiàng)。在咨詢(xún)中心理醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者焦慮源于兩類(lèi)事件：一是自己有意識(shí)控制用藥和無(wú)意識(shí)覓藥之間的矛盾沖突；二是患者媽媽的指責(zé)。在心理醫(yī)生引導(dǎo)下患者發(fā)現(xiàn)是因?yàn)樽约旱慕箲]導(dǎo)致了情緒問(wèn)題，繼而影響了自己的人際。患者還意識(shí)到如果自己和朋友交流時(shí)少一些抱怨和指責(zé)，身邊還是會(huì)有一些朋友的。在患者臨近出院前1 周，心理醫(yī)生同患者梳理了院外容易引起焦慮的環(huán)境和情景。并針對(duì)幾類(lèi)環(huán)境和情景做了應(yīng)對(duì)方案。

后期隨訪：患者出院后1 周電話隨訪，訴夜間睡眠差，雙下肢乏力出汗，但未再服用氨酚羥考酮。建議患者去往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院接受物理治療；出院后1 個(gè)月第二次電話隨訪，患者訴偶爾會(huì)有心煩，睡眠改善，一天6～ 7 小時(shí)，但并未對(duì)自己生活造成大的影響，患者稱(chēng)自己暫時(shí)還是無(wú)法去工作，想再多休息一段時(shí)間。心理醫(yī)生建議患者如長(zhǎng)時(shí)間存在心煩等負(fù)面情緒，可前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院接受心理干預(yù)。出院后半年第三次電話隨訪，其母親稱(chēng)患者自出院后一直未服用羥考酮，當(dāng)前正計(jì)劃結(jié)婚問(wèn)題，已經(jīng)正常工作。

2 討論

2.1 氨酚羥考酮成癮患者的臨床治療

近年，氨酚羥考酮成癮病例不斷增多，引發(fā)了相關(guān)學(xué)者對(duì)其成癮原因及治療方法的探討。如陸逸雁、趙志強(qiáng)、藍(lán)曉嫦等人就曾分別對(duì)羥考酮成癮原因及治療方法提出了自己的看法。從這些已有的研究成果中我們會(huì)發(fā)現(xiàn)一個(gè)共同特點(diǎn)，即羥考酮濫用會(huì)導(dǎo)致成癮[1-2]。中國(guó)藥物依賴(lài)性研究所也曾進(jìn)行羥考酮的身體依賴(lài)性試驗(yàn)，試驗(yàn)結(jié)果表明，羥考酮1 CDD 劑量下使用不會(huì)產(chǎn)生身體依賴(lài)，但隨著劑量增大，如3 CDD 或5 CDD 的羥考酮?jiǎng)t可能出現(xiàn)一定的身體依賴(lài)性。由此也可知道羥考酮如被大劑量濫用是具備成癮性的。針對(duì)羥考酮濫用后導(dǎo)致成癮的原因，藍(lán)曉嫦教授曾在其研究成果中有如下表述：“羥考酮的化學(xué)結(jié)構(gòu)跟嗎啡非常相似，藥理作用也與嗎啡相似，是一種強(qiáng)效的阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，也是一種純阿片受體激動(dòng)藥，主要通過(guò)激動(dòng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的阿片受體而起鎮(zhèn)痛作用，可以引起欣快感，具有阿片類(lèi)藥物常見(jiàn)的不良反應(yīng)，其中就包括耐受性和依賴(lài)性，在高劑量連續(xù)使用后突然中斷或減量，部分患者有阿片類(lèi)戒斷綜合征出現(xiàn)?！绷硗?，藍(lán)教授在文章中還提到羥考酮可能增加κ 阿片受體介導(dǎo)的戒斷焦慮[3]。除藍(lán)教授的研究外，《阿片類(lèi)物質(zhì)使用相關(guān)障礙臨床診療指南》中也指出“阿片類(lèi)藥物成癮機(jī)制，主要是μ 受體激活，減弱或解除抑制性γ-氨基丁酸（GABA）神經(jīng)元對(duì)多巴胺神經(jīng)元的抑制作用，間接促進(jìn)多巴胺遞質(zhì)大量釋放，并作用于相應(yīng)的多巴胺受體，產(chǎn)生欣快感，之后則為持續(xù)0.5～2 小時(shí)的松馳狀態(tài)，欣快感是用藥者反復(fù)追求的體驗(yàn)，是引發(fā)渴求和強(qiáng)迫性用藥行為以及復(fù)發(fā)的主要因 素[4]?；谏鲜鑫覀兛梢院芮逦睦砬辶u考酮成癮原因，可以說(shuō)羥考酮的成癮和阿片受體有關(guān)。而針對(duì)羥考酮等阿片類(lèi)受體激動(dòng)劑，從藥理學(xué)角度分析，應(yīng)該是可以參考其他阿片類(lèi)物質(zhì)成癮的治療經(jīng)驗(yàn)的。而《阿片類(lèi)物質(zhì)使用相關(guān)障礙臨床診療指南》中曾指出對(duì)阿片類(lèi)物質(zhì)戒斷癥狀嚴(yán)重者，可酌情選用丁丙諾啡舌下片等替代藥物進(jìn)行替代遞減治療?？紤]到丁丙諾啡為部分μ 受體激動(dòng)藥，屬激動(dòng)-拮抗藥。鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)于哌替啶、嗎啡。與μ 受體親合力強(qiáng)，可置換出結(jié)合于μ 受體的其他麻醉性鎮(zhèn)痛藥，從而產(chǎn)生拮抗作用[5]。該患者四肢肌肉酸痛癥狀明顯，故本病例中主要選用了丁丙諾啡作為首選治療藥物。本例患者又存在打哈欠、流淚、出汗、起雞皮等典型戒斷癥狀，洛非西定具備減少去甲腎上腺素的釋放并降低交感神經(jīng)張力的作用[6]，所以聯(lián)合洛非西定治療。根據(jù)患者實(shí)際反饋臨床效果比較確切可靠。

2.2 氨酚羥考酮成癮患者的心理干預(yù)

氨酚羥考酮成癮屬于藥物依賴(lài)范疇，藥物依賴(lài)（drug dependence）是一組認(rèn)知、行為和生理癥候群，個(gè)體盡管明白使用成癮物質(zhì)帶來(lái)的明顯問(wèn)題，但還在繼續(xù)使用，自我用藥的結(jié)果導(dǎo)致了耐受性增加、戒斷癥狀和強(qiáng)迫性覓藥行為[7]。從藥物依賴(lài)定義中可以看出藥物依賴(lài)患者可能即存在軀體癥狀又存在心理問(wèn)題，結(jié)合我院曾收治的數(shù)例氨酚羥考酮成癮患者，我們發(fā)現(xiàn)該類(lèi)患者均存在不同程度的心理問(wèn)題，其中普遍存在的是焦慮和抑郁。依據(jù)《阿片類(lèi)物質(zhì)使用相關(guān)障礙診斷治療指導(dǎo)原則》動(dòng)機(jī)強(qiáng)化治療、認(rèn)知行為治療、行為療法和家庭治療都是行之有效的心理干預(yù)方法?？紤]到本案例患者的心理問(wèn)題主要以焦慮為主，參考《成癮障礙的心理治療》和《焦慮性疾患的治療》兩本書(shū)，制定的心理干預(yù)方案如下：了解患者用藥經(jīng)歷及當(dāng)下心理狀態(tài)，為進(jìn)一步確定治療目標(biāo)做準(zhǔn)備工作；確定治療目標(biāo)并強(qiáng)化患者治療動(dòng)機(jī)，主要以處理患者焦慮為主，并利用患者想處理與媽媽之間的矛盾沖突為動(dòng)力，推進(jìn)治療進(jìn)程[8]；探索焦慮的來(lái)源及影響并教授放松訓(xùn)練方法，鼓勵(lì)患者練習(xí)漸進(jìn)式放松；利用階層暴露法處理患者常見(jiàn)焦慮情景，協(xié)助患者擺脫焦慮困擾[9]；確定隨訪計(jì)劃，給予后期心理援助支持。通過(guò)6 次的心理干預(yù)，本案例患者焦慮有所緩解（漢密爾頓焦慮量表分值降低，由32 分降到 18 分），但由于患者住院療程到期，患者自覺(jué)治療效果尚可堅(jiān)持出院。后期隨訪患者稱(chēng)未再服用羥考酮但偶爾會(huì)心煩，自覺(jué)短時(shí)間內(nèi)依舊無(wú)法去工作。

本例患者由于住院時(shí)間限制，導(dǎo)致無(wú)法系統(tǒng)開(kāi)展心理治療工作，6 次心理干預(yù)僅能算是初步干預(yù)。由于患者家居沈陽(yáng)無(wú)法在出院后來(lái)門(mén)診接受心理干預(yù)，建議患者就近到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院心理科接受心理干預(yù)。從6 次心理干預(yù)取得的治療效果看，心理干預(yù)對(duì)處理該患者焦慮是有一定作用的。