劉鐵橋，趙敏，郝偉*

（1.中南大學湘雅二醫(yī)院精神衛(wèi)生研究所，長沙 410011； 2.上海市精神衛(wèi)生中心，上海 200030）

1 DSM-5 及ICD-11 關于游戲障礙的診斷標準

IA 泛指有問題地使用包括電腦、智能手機、游戲等網絡設備。近20 年來，雖然對IA 的定義、診斷和評估爭議不斷，但該術語在國際出版物中的使用頻率最高。由于IA 這一寬泛的定義沒有區(qū)分有問題的活動與活動發(fā)生的媒介，也沒有針對特定的問題行為，導致不同的研究結果之間缺乏可比性[1]。

2013 年《精神疾病診斷和統(tǒng)計手冊》第5 版（DSM-5）將“網絡游戲障礙”（internet gaming disorder, IGD）列為需要進一步研究的臨床現象[2]，2019 世界衛(wèi)生組織將游戲障礙（gaming disorder, GD）視為精神疾病[3]。2 個新標準的推出，為該領域的研究奠定了基本方向[4]。

DSM-5 建議[2]IGD 的臨床診斷包括以持續(xù)和反復使用游戲為特征的行為模式，在12 個月內導致明顯的損害或痛苦，需符合9 條診斷標準中的5 條及5 條以上。9 條診斷標準包括：①專注于游戲；②不能游戲時出現戒斷癥狀；③耐受，導致需要花費更多的時間游戲； ④嘗試控制玩游戲但失敗；⑤因為游戲（除游戲外）對以往的愛好和娛樂失去興趣；⑥盡管知道出現了社會心理問題，仍繼續(xù)過度游戲；⑦在游戲程度、時間等問題上欺騙家屬或他人；⑧通過玩游戲來逃避或減輕負面情緒；⑨因為玩游戲危及或失去重要的人際關系、工作、教育或職業(yè)機會。在更嚴重時，游戲行為會傾向于取代正?；蝾A期的社交、工作或教育、人際關系和家庭活動，可能導致學業(yè)失敗、失業(yè)或婚姻失敗。DSM-5 也指出，標準具有共識意義，但不一定能反映IGD 是一種獨特的精神障礙，也不一定是最佳的，需要進一步研究[5]。

ICD-11[3]將GD 定義為一種有問題的游戲行為模式，其診斷特征包括：①對游戲行為的控制受損；②游戲優(yōu)先于其他興趣和日?；顒?；③盡管發(fā)生負面后果，玩游戲的活動仍在繼續(xù)或升級。盡管GD 是涉及在線或離線的復發(fā)性游戲行為，但其臨床癥狀必須在12 個月的時間內進行評估，并且其嚴重程度要足以影響包括個人、家庭、社會、教育、職業(yè)和其他領域。GD 的鑒別診斷需排除危險性游戲、Ⅰ和Ⅱ型雙相障礙。

2 對2 個新標準的研究評價

對DSM-5 的IGD 標準的研究發(fā)現，9 條標準中的大多數條目對正常與異常游戲行為有足夠的區(qū)分度，至少需符合5 個條目的劃分閾值具有最大的敏感性和特異性[5-7]；各診斷條目在性別和不同的國家具有相同的適用性[8]和時間穩(wěn)定性[7]?？赡艽嬖诘膯栴}有：①IGD標準假定各診斷條目具有同等效力，但有研究發(fā)現，各條目的診斷效力并不相同[9]?！捌垓_”和“逃避”條目的敏感性和特異性差，如果以符合5 條標準作為劃界值，有可能出現假陽性[6-7]。②“戒斷”和“耐受”標準支持的證據不足，“逃避”和“專注”在普通游戲者中常見。③功能損害和痛苦要求具有臨床意義，但臨床操作性差，且功能損害與玩游戲之間的因果關系不明，有可能導致診斷擴大化[6，8，10]。④研究的對比評估工具不太標準，如自評問卷可能會限制對功能損害的定義，夸大嚴重程度；對樣本群體（尤其是臨床樣本和跨文化群體）的測試面覆蓋不足[5-6]。

已有幾項關于IGD（DSM-5）和GD（ICD-10）診斷標準的比較，結果顯示，符合IGD 標準者只有63.8%符合GD 標準[6]，符合GD 者較符合IGD 者在癥狀表現和功能損害程度方面更重[6]。同一調查群體中，2 種診斷框架的心理學測試相當一致，但符合IGD（5.74%）和GD（3.28%）標準的患病率不同[4]。這些初步結果提示，在診斷游戲障礙方面，ICD 標準似乎較DSM 標準更嚴格。這也提示需要進一步研究來達成國際化共識，提高國際研究之間的可比性。

3 其他有關游戲障礙研究的一些發(fā)現

3.1 流行病學

1.患病率 DSM-5 發(fā)布前，由于評估方法及調查人群的不同，患病率估計差異很大（0.2%～46%）[8]。King 等（2019）對樣本量3 000 以上（排除方便樣本及混雜其他在線活動）的調查發(fā)現，游戲障礙的患病率為0.3%～4.9%[5]。龍江等（2018）[11]對國內2018 年1 月前的36 項有代表性的調查研究的分析發(fā)現，問題性在線游戲障礙的患病率為3.5%～17%。2015 年后，一些國家使用DSM-5IGD 診斷標準進行有代表性的調查，估計IGD 的患病率為0.5%～6%[6，12]。目前尚無使用ICD-11GD 標準的代表性流行病學調查研究，也沒有關于游戲障礙時間穩(wěn)定性的代表性研究[12]。

2.性別 男性比女性的患病率高[8]，至少為2 ∶1[13]。還有研究認為女性不太可能出現問題性游戲障礙[7]。

3.年齡 年齡與游戲障礙呈倒U 形關系，發(fā)生風險在青春期達高峰，在近30 歲時降低[5，13]。這最可能與個體前額葉尚處于發(fā)育中、社會歸屬感、身份認同、挑戰(zhàn)權威、應激、責任感、獨立性及同伴影響等因素 有關。

4.種族 一些研究發(fā)現東南亞國家較西方國家嚴 重[5，11]。

5.病程 相關研究不多。早期的幾項有關游戲障礙者的隨訪研究發(fā)現[12]，隨訪2 年約1%（Scharkow 等，2014）、7%（Gentile 等，2014）維持診斷穩(wěn)定，隨訪1 年約58.7%（Wartberg L 等，2018）維持診斷穩(wěn)定。結果的不同除與診斷評估工具、觀察對象及觀察時間的不同有關外，也可能是游戲障礙確實是一種短暫性的過程，作為青少年文化的一部分可以成熟退出[7]。

3.2 游戲障礙發(fā)生與發(fā)展的影響因素

1.易患因素 指決定個體核心特征且隨時間推移而相對穩(wěn)定的因素。

（1）生物學因素：遺傳因素和其他決定人類行為的生物學因素屬于早期易患因素，如個體發(fā)育和早期經歷及其產生的生物學后果。早年不良經歷會使個體將來出現應激反應、精神障礙及成癮行為的風險增加。約48%的游戲障礙特征可歸因于遺傳因素[14]，但相關的遺傳學研究很少[5]。

神經生物學研究：對游戲障礙腦功能神經激活研究的薈萃分析發(fā)現[15-16]：①雙側扣帶皮質、尾狀核及后額下回過度激活（主要與犒賞、抑制控制和認知有關）；②前額下回激活不足（與動機、風險決策及情緒調節(jié)有關），后島葉、軀體運動和感覺皮質激活不足（與犒賞有關）。進一步分析發(fā)現，使用不同的線索范式，與正常對照者相比，IGD患者在某些腦區(qū)的激活程度不同[17]：在線索反應范式中，表現為雙側楔前葉和雙側扣帶區(qū)激活過度，島葉激活不足，紋狀體激活無差異；在執(zhí)行控制任務范式中，表現為右顳上回、雙側楔前葉、雙側扣帶回和腦島激活過度，而左側額下回激活不足；在危險決策范式任務中，表現為左側紋狀體、右額下回及腦島激活過度，而左額上回、左額下回和右中央前回激活不足。結構腦影像顯示，前扣帶回、眶額葉皮質、背外側前額葉皮質和前運動皮質灰質體積減少[15-16]。IGD 患者的多巴胺釋放程度與藥物依賴者類似，且多巴胺轉運體和多巴胺D2受體占有率較低，提示有多巴胺獎勵機制的敏感性不足[16]。最新研究發(fā)現，楔前葉就像一個整合皮質下渴求與執(zhí)行控制之間的矛盾信息的平臺，對游戲障礙的發(fā)生起調節(jié)作用[17]。前額葉與豆狀核的神經連接受損是游戲渴求難以控制的神經生物學機制，前扣帶皮質（ACC）和豆狀核神經連接減少可能是IGD 的一個生物學標志[18]。

上述資料提示，游戲障礙的神經生物學相關性可能表現在線索反應/渴求與前額葉執(zhí)行功能減退之間適應不良的相互作用上（與物質依賴類似）。邊緣葉和前額葉腦區(qū)的相互作用體現在線索反應/渴求行為增強而執(zhí)行和抑制控制減弱，從而導致過度使用游戲。目前的資料支持犒賞環(huán)路和執(zhí)行控制環(huán)路在IGD 中起關鍵作 用[13，18，20]，將IGD 歸類為行為成癮更合適。

（2）精神病理：橫斷面研究顯示，游戲障礙與情感障礙、焦慮障礙、沖動及注意缺陷多動障礙（ADHD）的共病率高[5，12-16，21]。此外，物質使用障礙[14，21]、行為障礙及孤獨譜系障礙也高于對照組[12-13，21]。縱向研究顯示，游戲障礙者在社會沖突和問題、沖動、社交能力和ADHD 方面較非游戲障礙者嚴重[5，7，14]；隨著時間推移，社交能力降低[11]，更容易出現注意、抑郁和焦慮，而注意和社交不良是預測青少年游戲障礙加重的因素[5，13]。游戲障礙可引起睡眠不足、工作表現不佳及運動減少等后果，且隨著病程延長而加重[15]。

（3）人格特征：游戲障礙者最一致的發(fā)現包括高沖動、低自尊、低責任心、高害羞、高神經質、高拖延傾向和低自我定向[5，13-14，21]。此外，不隨和、過分內斂、孤獨感和自戀等特征也有報道[5，12-13]。沖動是物質濫用、賭博和游戲障礙的共同特征，對行為模式的發(fā)生與維持起重要作用[5，21]。

（4）社會認知：個體對他人和社會的認知態(tài)度可能影響游戲障礙的發(fā)生與發(fā)展。研究發(fā)現，孤獨感、社會支持不良、社會應激、社會競爭力差等與游戲障礙的發(fā)生有關[14，21]。

（5）游戲動機：心理動機是游戲者興趣和需求的可靠指標[16，22]。在線游戲行為包括7 個主要動機，即社交（認識人、與他人一起游戲的經歷）、逃避（逃避現實困難和負面情緒）、競爭（擊敗對手獲得成就感）、應對（應對痛苦和提高情緒）、技能發(fā)展（提高協(xié)調、專注或其他能力）、幻想（在幻想世界中嘗試新的身份或嘗試在現實生活中無法完成的愿望），而娛樂動機則是通過游戲來放松[4]。大量研究發(fā)現[22]，游戲動機在精神病理癥狀和游戲障礙之間起重要中介作用，某些游戲動機如娛樂和技能發(fā)展可能起保護作用，逃避動機是游戲障礙的最強的預測因素，但積極與消極的逃避對個體的后果不同。

2.游戲類型 游戲障礙的發(fā)生、癥狀及負面后果與游戲類型有關，不同類型游戲的特征會吸引不同的游戲者[5，13]?？傮w上，復雜、無止境、社交驅動的游戲類型更易于出現游戲障礙；有感覺尋求、自尊和沖動特質者更喜歡包含有快節(jié)奏、短回合、強調個人努力、高風險即時回報要素的游戲，如射擊類游戲[14]。但個體易患性與游戲偏好之間的機制尚不清楚。

3.其他社會環(huán)境因素 包括同輩影響、游戲可及性、單親家庭、沒有很好地融入學校[5，13]、高水平社會問題等[21]。

總之，易患因素可能代表一般的危險因素，個體的游戲動機及某些特征會影響對游戲類型的選擇。沖動、冒險、精神病理癥狀及游戲動機是導致游戲障礙的最主要的危險因素[14]。進一步的縱向研究有利于澄清它們之間的關系。

3.3 IGD 發(fā)生與發(fā)展的理論模型

Brand 等（2016）[7]提出個體-情感-認知-執(zhí)行（interaction of person-affect-cognition-execution, I-PACE）相互作用的網路使用障礙的組合過程模型，用于對網絡游戲（賭博、色情、購物、通訊）障礙發(fā)生和維持過程的理解。I-PACE 認為，網絡使用障礙是易患因素（神經生物學、心理特征等）、調節(jié)因素（應對方式、對網絡的認知偏差等）及中介因素（情境觸發(fā)的認知情感反應、執(zhí)行功能降低等）之間相互作用的結果。應對方式和對網絡的認知偏差作為調節(jié)和中介因素可以影響易患因素與網絡使用障礙之間的關系，而情境刺激下的情感和認知反應（如線索反應/渴求、注意偏差）作為中介因素通過降低抑制控制和執(zhí)行功能，也促進作出互聯網使用的決定。而條件化過程（conditioning processes）可以強化成癮過程中的這些關系。該模型對將來的研究有重要的指導意義。

3.4 治療

對2007—2016 年間的30 項治療研究（9 項是DSM-5頒布后，3 項涉及藥物治療）[1]分析后發(fā)現，大多數研究使用認知行為治療（CBT）且認為療效總體優(yōu)于藥物。安非他酮（150～300 mg/d）的療效由于安慰劑。托莫西汀和哌甲酯對共病ADHD 癥狀的青少年游戲障礙者未顯示出特別效果[5]。

但這些研究對CBT 的描述不夠清晰具體，有關CBT 的最佳治療次數、短期和長期療效、個體和小組方式之間的差異等問題尚未明了[1，5]。安非他酮可能有效，但至今沒有重復的雙盲對照研究。此外，由于治療和隨訪時間不夠，缺乏匹配的對照條件，未排除共病，對受試者的招募日期、特征和治療效應值的信息不足，療效的評估標準不一致等原因，目前很難就心理和藥物治療對游戲障礙的有效性作出一致性結論[1，5]。

4 問題與展望

總體上，已有的研究大致存在以下問題。①樣本的代表性：大多為青少年和男性人群，臨床樣本的研究很少；方便取樣，在線招募者更可能存在調節(jié)困難而夸大臨床問題[7，22]；來自游戲論壇者多為高投入的游戲者，難以代表多數游戲人群[8]；樣本脫落、游戲類型也會影響結果等[7，22]。②測量方法：診斷評估工具的不同 以及自我報告的回憶偏差和社會期許會影響研究結 果[1，4-5，21，23]。③橫斷面研究無法推定因果關系[7，22]。④治療研究存在對使用的治療技術缺乏清晰的操作性描述，在樣本選擇、匹配條件、觀察時間、療效評估等方面存在不足。下一步應在克服上述不足的前提下，通過國際社會的努力來促進對該領域的深入研究，尤其要關注以下問題：

1.測量工具的開發(fā)和驗證 任何評估工具在被認可之前，都需要在跨文化的臨床樣本中獲得有效性和可靠性的確證，如能測量客觀指標，包括自主神經反應、電生理等就會更好[2，7，14]。

2.進一步驗證DSM-5 及ICD-11 關于游戲障礙的診斷標準 前已述及，IGD 標準存在條目敏感性不同、與玩游戲的因果關系不明以及嚴重程度難以操作等缺點。進一步的研究需要考慮：①建議給各個診斷條目設定閾值[6，22]，在不同的代表性人群中使用國際認可的對比工具和縱向評估的方法來進一步驗證2 個標準的效度（即區(qū)分正常與異常游戲者的能力）和效用（即將患者歸類為游戲障礙者的含義，如需要臨床干預）[7，24]，評估是否有更好的替代條目。②優(yōu)先對游戲障礙的戒斷癥狀、耐受性及有臨床意義的痛苦和功能損害進行定性和定量研究。這是最具爭議的問題，且研究明顯不多[25]。DSM-5 對游戲戒斷癥狀的界定只涉及情感癥狀。因此，游戲障礙者有哪些戒斷癥狀及戒斷癥狀的軌跡如何尚需研究。同樣，游戲障礙的耐受性是不是只體現在玩游戲的時間增加，要不要考慮與游戲相關的特定目標（如滿足逃避的動機或實現某種補償）和主要刺激因素（salient stimuli）與渴求、戒斷和耐受的關系。診斷標準要求不受控制的游戲特征有明顯臨床意義的痛苦和功能損害，因此痛苦和功能損害可能是區(qū)分正常與異常游戲特征的關鍵[8]，然而并沒有評估痛苦和功能損害的明確標準。③由于網絡賭博、色情、購物等其他形式客觀存在，建議ICD-11 使用網絡使用障礙（internet-use disorders, IUD）作為總體概念（假定不同類型的障礙者有共同特征）來取代游戲障礙（GD），然后根據患者的首選類型（游戲、賭博、色情、社交、購物、混合等）來進行亞型規(guī)定[6]。由于游戲者是對游戲的內容成癮，區(qū)分不同亞型對發(fā)病機制及預防治療均有重要意義。在受控的環(huán)境中，如“強制戒斷訓練營”中有利于促成上述研究。

3.確定不同類型的游戲障礙者的神經生物學異常 通過各種功能影像學技術、縱向研究設計來確定不同類型的游戲障礙者有沒有獨特的神經生物學異常；有沒有能預示發(fā)展為游戲障礙者或提示游戲障礙者預后良好的神經生物學標志；比較不同類型的游戲障礙者在有或沒有線索刺激時與決策、執(zhí)行功能和抑制控制相關腦區(qū)的動態(tài)變化以及與其他影響因素之間的關系。不同類型的網絡使用障礙者（如賭博、游戲、色情）盡管有共性，但應該存在差異。如果研究證實存在大量重疊，可以考慮使用相同的診斷標準，否則要考慮不同亞型的存在[14]。

4.了解游戲者與不同游戲類型之間的交互作用 進一步研究不同個體的素質變量、認知和情感變量與不同游戲類型之間的相互作用（而不是單純研究變量本身）。這些變量可能預先存在，也可能在游戲過程中產生，如線索反應/渴求、對游戲的注意偏差、執(zhí)行功能障礙、反應/抑制障礙及負面情緒等。通過研究有可能回答以下問題：為什么只有少數人會發(fā)展成游戲障礙？為什么不同的游戲者會有游戲類型的偏愛？這些變量是如何動態(tài)影響游戲行為的？游戲的哪些特征更容易導致游戲障礙？職業(yè)玩家、共病孤獨譜系障礙等特殊人群有何特點？由于游戲動機在游戲障礙的病因學、臨床過程及治療方面均有重要意義，評估游戲動機應作為研究的常規(guī)指標[4]。了解這些。對理解游戲障礙的發(fā)病機制及制訂正確的干預方式均很重要[14]。

5.開發(fā)有效的防治措施 游戲者從偶爾使用、規(guī)律使用到問題性使用應該是一個連續(xù)譜，正常與異常的游戲行為很難有絕對界線。由于青少年是游戲問題的高危人群，從預防的角度，讓家屬、老師知曉游戲障礙的識別、監(jiān)控并提供簡短的干預，可能會收效最大。因此，開發(fā)簡單實用的游戲障礙篩查工具，對篩查陽性者提供短程的心理干預或進一步的治療建議對減少游戲障礙的發(fā)生應該有重要作用。因此，有必要進行此方面的研究。對已發(fā)展為游戲障礙者的治療研究應注意：

（1）盡可能使用國際公認的診斷評估工具，確保治療準確執(zhí)行，確保合適的研究對象和觀察時間（至少3～6 個月）。

（2）各種心理治療試驗應有操作手冊，對治療技術的性質、結構、實施步驟及療效評估有清晰的描述，并評估對不同人群的效果[5，14]。

（3）心理干預要注意以下要素：①要關注游戲動機的轉變；②要使患者明確自身的生活目標和游戲動機，強化自我意識，防止屈服于與治療目標相反的沖動和渴求[4]；③要加強情緒調節(jié)技巧，如促進情緒攔截（interception）和自我識別情緒，減少情感過載所致的沖動[14]；④要動態(tài)評估認知功能，包括對游戲的注意偏差、對游戲的內隱和外顯認知、執(zhí)行和抑制控制能力，提供針對互聯網特定控制過程的心理訓練。

（4）在隨機、雙盲、對照的基礎上開展在線治療、物理治療及藥物治療的研究。

（5）療效評估要包括癥狀、動機、游戲時間、游戲偏好及社會功能等方面的變化，通過包括效應值和置信區(qū)間來估計效果。