張俊，劉永光

（1.廣東省廣州市韋士泰血液透析所，廣東 廣州511431；2.南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 器官移植科，廣東 廣州510000）

血液透析（hemodialysis， HD）是急慢性腎功能衰竭患者腎臟替代治療方式之一，盡管HD 顯著提升了急慢性腎功能衰竭患的存活率，但血液透析患者死亡風(fēng)險仍然較高［1］。導(dǎo)致血液透析患者死亡風(fēng)險較高的因素主要包括：高血壓、左心室肥大、糖尿病、高脂血癥、營養(yǎng)不良、體液過載、高磷血癥、貧血、炎癥、氧化壓力、內(nèi)皮細胞功能異常、胰島素抵抗、交感神經(jīng)張力過高、高胱胺酸血癥、脂蛋白（a）濃度高及非對稱性二甲基精氨酸偏高等［2-3］。蛋白質(zhì)能量消耗（protein energy wasting，PEW）與炎癥發(fā)生率高和死亡率較高密切相關(guān)，有研究指出PEW 合并炎癥可導(dǎo)致透析患者營養(yǎng)不良-炎癥綜合征（malnutritioninflammation complex syndrome， MICS） 或 營 養(yǎng) 不良-炎癥-動脈粥樣硬化（malnutrition-inflammationatherosclerosis，MIA）綜合征［4］。

目前臨床上采用白蛋白等標志物評估患者營養(yǎng)不良與炎癥狀態(tài)，這些指標也可用于預(yù)測透析患者的死亡率［5］?；|(zhì)細胞衍生因子-1（stromal cell-derived factor-1， SDF-1）是一種人體內(nèi)的趨化因子蛋白，由CXCL12 基因編碼。SDF-1 的生成與組織炎癥過程中白細胞遷移有關(guān)，是發(fā)育及維持組織穩(wěn)定的重要調(diào)控因子，腎臟損傷后組織再生及穩(wěn)定的關(guān)鍵調(diào)控因子就是SDF-1。SDF-1 還與冠狀動脈疾病、結(jié)直腸癌及腎臟移植結(jié)局等疾病的發(fā)病機制有關(guān)［6-7］；此外，SDF-1 在急性腎臟損傷時發(fā)揮趨化因子的調(diào)控作用［8］。本研究主要探討SDF-1 對血液透析患者炎癥和營養(yǎng)狀況的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象及資料收集

共募集152 例于2013 年1 月至2016 年12 月在南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院開始接受透析治療的慢性腎病患者為HD 組，并以同期在本院例行體檢的50 名健康志愿者作為對照組，本研究經(jīng)廣州市衛(wèi)生健康倫理委員會批準。所有患者均對本次研究知情同意，并自愿簽署知情同意書。慢性腎病患者年齡、性別、體重指數(shù)（Body Mass Index，BMI）；糖尿病、高血壓、乙型肝炎及丙型肝炎等共病情況；是否吸煙；血液透析模式（低/高透量）；尿素清除率（urea reduction ratio， UUR）；尿素清除指數(shù)（Kt/V）及超過濾率等基線特性均來自透析患者病歷。受試者生化數(shù)據(jù)來自空腹血自動生化分析儀檢測結(jié)果，檢測項目包括透析前血清白蛋白、尿素氮、血清肌酐、納、鉀、鈣、磷、尿 酸、 谷 丙 轉(zhuǎn) 氨 酶（alanine aminotransferase，ALT），谷 草 轉(zhuǎn) 氨 酶（aspartate aminotransferase，AST）、膽固醇、甘油三酯及空腹血糖；采用免疫熒光法檢測受試者全段甲狀旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）含量。

1.2 透析治療情況

所有患者每周均通過動靜脈瘺管或人工血管接受3 次常規(guī)HD，每次4～5 h，血液流速為250～350 mL/min，每例患者均使用流速500～700 mL/min的碳酸鹽透析液；所有HD 治療均使用高透量或低透量聚砜膜透析器（日本旭化成株式會社，型號：APS-15U）執(zhí)行，采用Kt/V 值評估透析效率。

1.3 ELISA 檢測SDF-1、MPO 及OPN 含量

血漿中SDF-1、髓過氧化物酶（myeloperoxidase，MPO）及骨橋蛋白（osteopontin，OPN）含量采用酶聯(lián)免疫吸附測定（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）檢測，直接移取50 μL 血漿標本滴加至ELISA 測試板，檢測光密度（optical density， OD）450 nm 值，并根據(jù)標準曲線計算SDF-1、MPO 及OPN 含量。

1.4 明膠蛋白酶電泳法檢測基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloproteinase， MMP） -2、 MMP-9含量

取出儲存于冰箱的患者血漿樣本，室溫中復(fù)溫后抽取20 μL 的樣本加入含180 μL 滅菌雙蒸水使其均勻混合；用Lowry 法蛋白質(zhì)定量測定試劑盒進行蛋白質(zhì)定量；配制含2 mg/mL 明膠的10%分離膠，血漿樣本20 μL（總蛋白約為100 μg）加入加樣孔。電流強度20 mA，保持恒流，4℃電泳，1.5 h，將凝膠置入培養(yǎng)皿，加入2.5%Trixton-X100 沖洗后放入酶反應(yīng)液，37℃，18 h。凝膠置于0.25%考馬斯亮藍R-250 染液中染色5 h，最后置入脫色液中脫色至膠原酶消化區(qū)透明清晰為止。凝膠于UVIpro 凝膠凝膠成像與分析系統(tǒng)（美國UVP 公司）下觀察并攝像，讀取各消化條帶的灰度和面積，計算酶解活性含量。酶解活性含量=條帶面積×（條帶灰度-背景灰度）；以酶比活性（酶解活性含量/樣品蛋白濃度）反映酶的相對含量。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SSPS 20.0 軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，相關(guān)性用Spearman 相關(guān)分析；計數(shù)資料采用百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 受試者一般資料

兩組受試者年齡性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。HD 組患者糖尿病、高血壓、乙型肝炎、丙型肝炎、尿素氮、肌酐、標準化蛋白質(zhì)分解率（normalized protein catabolic rate，nPCR）、膽固醇、甘油三酯及葡萄糖均高于對照組受試者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組受試者其他參數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 受試者SDF-1、OPN、MPO 及MMP-2/-9含量比較

HD 組患者SDF-1 和MPO 含量高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；OPN、MMP-2、MMP-9 含量低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組SDF-1、OPN、MPO、MMP-2 及MMP-9 含量比較 （± s）

組別n SDF-1/(pg/mL)MPO/(pg/mL)OPN/(ng/mL)MMP-2/(ng/mL)MMP-9/(ng/mL)HD組對照組t值P值152 50 58.7±14.2 40.6±16.3 2.582 0.023 65.3±5.8 53.7±5.2 3.472 0.013 22.6±3.8 89.2±10.2 6.892 0.001 483.3±39.1 569.7±68.1 7.482 0.001 328.6±28.9 1 270.6±289.1 5.918 0.001

2.3 血液透析患者SDF-1 與其他參數(shù)相關(guān)性分析

Pearson 相關(guān)分析顯示，血液透析患者SDF-1與MMP-2（r=0.312， P= 0.001）、MMP-9（r=0.193，P=0.021）、MPO （r=0.532， P=0.001） 及OPN （r=0.317， P=0.001）呈正相關(guān)；與白蛋白（r=-0.192，P=0.018）、GNRI 分 數(shù)（r=-0.227， P=0.007） 及nPCR（r=-0.216，P=0.012）呈負相關(guān)。

3 討論

本研究結(jié)果表明血液透析患者SDF-1 含量高于腎功能正常者，且與MMP-2、MMP-9、MPO 及OPN 呈正相關(guān)；與白蛋白、GNRI 及nPCR 呈負相關(guān)。就筆者所能查閱到的文獻，本研究是國內(nèi)首次探討SDF-1 對血液透析患者的影響，結(jié)果顯示SDF-1 與血液透析患者營養(yǎng)及炎癥狀態(tài)密切相關(guān)。

趨化因子與組織炎癥過程中白細胞遷移有關(guān)，是發(fā)育及維持組織穩(wěn)定的重要參與因子；SDF-1 是含93 個氨基酸的細胞因子，最初被認為是前體B細胞的生長因子，后來發(fā)現(xiàn)SDF-1 能夠募集前體細胞至缺氧組織、是上皮前體細胞遷移、血管新生及自然殺傷細胞/B 細胞發(fā)育等重要功能的必需調(diào)節(jié)因子。血漿SDF-1 濃度較高與慢性腎病患者心血管疾病發(fā)生風(fēng)險較高有關(guān)［9］，即使在調(diào)整傳統(tǒng)危險因子與腎功能后，SDF-1 仍可預(yù)測偶發(fā)性心肌梗死及死亡率。本研究中HD 組血漿SDF-1 高于對照組，與炎癥標志物呈正相關(guān)，與營養(yǎng)標志物呈負相關(guān)。

基質(zhì)金屬蛋白酶、鈣依賴性含鋅內(nèi)肽酶類參與動脈粥樣硬化過程，進而增加主動脈鈣化區(qū)域MMP-2 及MMP-9 表達，兩者表達與活性隨慢性腎臟病惡化而增加，阻斷MMP 活性可抑制動脈鈣化［10-11］。MMP-2 及MMP-9 亦與血液透析患者炎癥狀態(tài)有關(guān)，PAWLAK 等［12］研究表明HD 組患者MMP-2 與血小板及白細胞計數(shù)呈正相關(guān)；與三酸甘油酯及白蛋白濃度呈負相關(guān)。MMP-9 與年齡呈負相關(guān)，與白細胞計數(shù)呈正相關(guān)。盡管血液透析患者MMP-2 濃度較高，但MMP-9 濃度并無差異；另一方面，本研究發(fā)現(xiàn)HD 組患者MMP-2 與MMP-9 低于對照組；此外，HSIAO 等［13］研究表明，與白蛋白相比，血清MMP-2 是一種可用于預(yù)測血液透析患者存活期的預(yù)后標志物。

MPO 與透析患者心血管并發(fā)癥致病機制有關(guān)。本研究結(jié)果表明HD 組患者血漿MPO 濃度高于對照組。OPN 對透析患者死亡率的預(yù)測效果仍受爭議，在另一項針對602 例透析患者進行的3 年期隨訪研究中，SCIALLA 等［14］發(fā)現(xiàn)，OPN 是透析患者全死因死亡率與心血管疾病死亡率的危險因素；在一項于5 年觀察期間對97 例透析患者執(zhí)行的前瞻性觀察研究中，LEE 等［15］發(fā)現(xiàn)護骨因子并非一般的炎癥標志物。本研究發(fā)現(xiàn)HD 組患者OPN 濃度低于對照組，因此尚待進一步研究探討OPN 在透析患者炎癥反應(yīng)中的具體作用機制。

血清白蛋白是血液透析患者可靠有效的營養(yǎng)狀態(tài)與死亡風(fēng)險指標，HONDA 等［16］研究發(fā)現(xiàn)血清白蛋白是末期腎臟病患者死亡率、營養(yǎng)不良及心血管疾病預(yù)測因素；血清白蛋白濃度低與死亡率較高間的關(guān)系可能是同時存在炎癥過程促成，或者由營養(yǎng)狀態(tài)不良導(dǎo)致。蛋白質(zhì)分解率（protein catabolic rate， PCR）代表每天蛋白質(zhì)代謝量超過蛋白質(zhì)合成量的比率；PCR 代表穩(wěn)定速率時的膳食蛋白質(zhì)攝取量。nPCR 是根據(jù)患者體重標準化PCR，以g/(kg·d)表示；JUAREZ-CONGELOSI等［17］研究表明，nPCR 是長期血液透析青少年患者營養(yǎng)狀態(tài)監(jiān)測的有用工具。血液透析患者營養(yǎng)狀態(tài)采用GNRI 分數(shù)評估，YAMADA 等［18］研究顯示GNRI 與營養(yǎng)不良-炎癥評分呈明顯負相關(guān)；在一項針對753 例血液透析患者執(zhí)行的7 年期隨訪研究中，PANICHI 等［19］發(fā)現(xiàn)，低GNRI（＜92）不僅與血液透析患者營養(yǎng)不良有關(guān)，也是整體死亡率的有效預(yù)測因子。本研究顯示SDF-1 與白蛋白、nPCR 及GNRI 分數(shù)呈負相關(guān)；因此，SDF-1 與血液透析患者營養(yǎng)狀態(tài)有關(guān)。

綜上所述，本研究顯示SDF-1 與血液透析患者炎癥及營養(yǎng)狀態(tài)密切相關(guān)，但仍需在大樣本量研究中加以證實。本研究主要不足之處是樣本量小，生化指標僅有測量一次；此外，本研究為單中心研究，所以仍需大型前瞻性研究證實SDF-1在血液透析患者中的重要性。