梁小婷 劉艷玲 陳佳娜 曹 軒 李明天 彭三鑫 李艷芬

胰腺癌是一種高度惡性的消化道腫瘤,最新數(shù)據(jù)顯示,胰腺癌的發(fā)病率和死亡率都在逐年上升[1-2]。雖然手術(shù)是目前有效的治療方式,但患者就診時(shí),能采取手術(shù)治療的病例僅僅占全部胰腺癌病例的20%,另80%的病例因?yàn)槟[瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或胰腺周圍血管侵犯而無(wú)法進(jìn)行手術(shù)切除,后者也被稱為局部進(jìn)展期胰腺癌(locally advanced pancreatic cancer, LAPC)[3-4]。 對(duì)于LAPC的患者,目前標(biāo)準(zhǔn)的放化療并沒(méi)有取得較好的療效[5]。不可逆電穿孔(irreversible electroporation, IRE)也稱為納米刀,是一種新型的腫瘤局部消融方式,其原理是利用瞬時(shí)高達(dá)3千伏的高壓直流電脈沖釋放引起消融區(qū)域內(nèi)腫瘤細(xì)胞膜磷脂雙分子層產(chǎn)生不可逆的納米級(jí)微孔,使腫瘤細(xì)胞無(wú)法維持膜的穩(wěn)定性,從而導(dǎo)致細(xì)胞凋亡；對(duì)于膠原纖維細(xì)胞結(jié)構(gòu),因?yàn)槠浼?xì)胞膜磷脂成分少,受到消融的影響小從而得以保護(hù)(如血管和膽管壁)。納米刀自從2015年被中國(guó)食品藥品管理局批準(zhǔn)用于胰腺癌和肝癌的治療,就憑借其卓越的優(yōu)勢(shì)被臨床應(yīng)用于LAPC的治療。前期研究也表明,相比于常規(guī)的化療或放化療,納米刀聯(lián)合化療能提高LAPC患者的總生存率和無(wú)疾病進(jìn)展生存期[6-7]。目前,納米刀治療LAPC有CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺和外科開(kāi)腹術(shù)中B超引導(dǎo)兩個(gè)途徑。由于胰腺及其周圍的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,LAPC腫瘤侵犯了腹腔干及其分支或腸系膜上動(dòng)脈,常伴有胰管或膽管梗阻,消融后大出血及胰漏、膽漏的風(fēng)險(xiǎn)高。由于LAPC的納米刀消融是一種新穎的手術(shù)方式,術(shù)中護(hù)理過(guò)程除了常規(guī)的護(hù)理操作外,還需要關(guān)注納米刀裝置的使用配合等,這些護(hù)理措施對(duì)于手術(shù)是否能夠順利完成至關(guān)重要。本調(diào)查選取2015年8月以來(lái)開(kāi)展外科開(kāi)腹術(shù)中B超引導(dǎo)下納米刀消融治療LAPC患者,取得較好治療效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015年8月至2019年8月接受外科開(kāi)腹術(shù)中B超引導(dǎo)下納米刀消融治療經(jīng)過(guò)影像及病理學(xué)檢查明確診斷的LAPC患者60例為研究對(duì)象,其中男31例,女29例,平均年齡65歲。上述病例均經(jīng)過(guò)胰腺癌多學(xué)科團(tuán)隊(duì)會(huì)診討論,排除開(kāi)腹納米刀消融術(shù)禁忌證。納米刀消融治療前施行誘導(dǎo)化療4～6療程。

1.2 納米刀裝置和超聲引導(dǎo)裝置

采用納米刀治療儀和19 G電極針,納米刀治療儀主要由治療計(jì)劃系統(tǒng)、心電同步儀器和高壓脈沖發(fā)生器組成。根據(jù)腫瘤大小設(shè)計(jì)好消融范圍,在治療計(jì)劃系統(tǒng)設(shè)置電壓、脈沖寬度、脈沖間隔時(shí)間和脈沖次數(shù)等參數(shù)。通過(guò)術(shù)中B超明確病灶邊界及周圍血管關(guān)系,引導(dǎo)術(shù)中消融電極穿刺布針。在納米刀主機(jī)顯示器上模擬消融范圍,使之完全覆蓋腫瘤病灶。

1.3 治療效果

所有病例均成功施行納米刀消融,手術(shù)操作成功率100%,術(shù)中無(wú)病死病例。在術(shù)前儀器準(zhǔn)備過(guò)程中,各類儀器合理配置,線路規(guī)范管理,未出現(xiàn)因各種線路管道影響手術(shù)進(jìn)程。因?yàn)橄陔妷哼^(guò)大而引起的消融儀器死機(jī)時(shí),能夠及時(shí)重啟機(jī)器調(diào)整參數(shù)并完成后續(xù)治療,未發(fā)生因?yàn)轶w位不當(dāng)而導(dǎo)致的各類并發(fā)癥,患者術(shù)后恢復(fù)良好,全組患者的平均生存期為24.5個(gè)月。

2 護(hù)理方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前探視 (1)術(shù)前1 d手術(shù)巡回護(hù)士應(yīng)提前訪視患者,充分了解患者的既往病史,特別注意患者有無(wú)高血壓、心律失常等心臟疾病病史。(2)術(shù)前有無(wú)凝血異常或用過(guò)口服抗凝藥物,有則需要停服抗凝藥物1周后擇期手術(shù)；術(shù)前有無(wú)低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂；術(shù)前有無(wú)植入胰、膽管金屬支架等。

2.1.2 心理護(hù)理 大部分LAPC患者可能會(huì)因?yàn)椴涣私釯RE手術(shù)的原理和過(guò)程而對(duì)手術(shù)產(chǎn)生恐懼和緊張心理,因此,手術(shù)護(hù)士在術(shù)前訪視的過(guò)程中,應(yīng)評(píng)估患者及其家屬的心理狀態(tài),仔細(xì)向患者及其家屬解釋說(shuō)明IRE的原理和治療過(guò)程,可以通過(guò)治療過(guò)程的解析和成功案例的列舉,做好心理疏導(dǎo)和術(shù)前注意事項(xiàng)告知,減輕患者的心理負(fù)擔(dān),穩(wěn)定患者的情緒,以增強(qiáng)患者接受IRE手術(shù)的信心。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 手術(shù)物品準(zhǔn)備 巡回護(hù)士需要提前進(jìn)入手術(shù)室,除了準(zhǔn)備常規(guī)手術(shù)物品之外,手術(shù)巡回護(hù)士術(shù)前應(yīng)明確降壓藥物、抗心律失常藥物等急救藥物的存量和手術(shù)室存放位置等,同時(shí)還需要準(zhǔn)備血管活性藥物,如多巴胺、腎上腺素和去甲腎上腺素等急救藥物。

2.2.2 室間儀器設(shè)備布局 手術(shù)需要使用的儀器設(shè)備較多,有納米刀主機(jī)、心電同步儀、心電監(jiān)護(hù)儀、B超機(jī)、電刀及超聲刀。巡回護(hù)士應(yīng)提前準(zhǔn)備好儀器設(shè)備并合理放置,避免術(shù)中因移動(dòng)儀器而導(dǎo)致線路管道拔出。心電同步儀、心電監(jiān)護(hù)儀放置在患者頭側(cè)；納米刀主機(jī)放置在患者左上側(cè)；B超機(jī)放置在患者左中側(cè)；電刀、超聲刀機(jī)放置在患者左下側(cè)；洗手護(hù)士站在患者右側(cè)。

2.2.3 機(jī)器使用和故障處理 巡回護(hù)士需要充分了解心電同步儀和心電監(jiān)護(hù)儀的使用,準(zhǔn)確黏貼電極貼片。電極貼片的黏貼需要注意：黏貼部位需要避開(kāi)手術(shù)部位及手術(shù)消毒部位；黏貼部位需要清潔并用75%的酒精擦拭脫脂以降低皮膚電阻抗；相鄰的貼片需要間隔>3 cm,避免互相干擾。納米刀開(kāi)腹手術(shù)過(guò)程中需要使用到術(shù)中B超、能量平臺(tái)和納米刀電極等各種設(shè)備,巡回護(hù)士應(yīng)妥善標(biāo)記和固定好各類連接線路和管道(包括呼吸管道、引流管道和輸液管道等)。在手術(shù)過(guò)程中,巡回護(hù)士應(yīng)注意各類連接線路預(yù)留長(zhǎng)度是否足夠,線路之間是否存在纏繞或打折打結(jié),確保在儀器在移動(dòng)過(guò)程中不出現(xiàn)消融針脫出或其余損傷患者的情況。術(shù)中進(jìn)行B超引導(dǎo)下納米刀消融針布針時(shí),要求巡回護(hù)士熟悉B超機(jī)的操作,協(xié)助手術(shù)醫(yī)師測(cè)量腫瘤大小、腫瘤邊界、腫瘤周圍血管分布情況及消融針進(jìn)針角度和路徑。

在納米刀主機(jī)工作的過(guò)程中,可能會(huì)出現(xiàn)高電流保護(hù)而導(dǎo)致機(jī)器不工作的情況,這種情況常常是因?yàn)榘袇^(qū)打擊電流超過(guò)閾值范圍。出現(xiàn)這種情況,需要關(guān)閉納米刀主機(jī)10 s后再重新開(kāi)機(jī)調(diào)整參數(shù)即可。電極針布針完成后,可以先進(jìn)行10個(gè)脈沖測(cè)試,測(cè)試電流一般為20～35 A并隨時(shí)間有上升趨勢(shì)則為測(cè)試合格的機(jī)器,即可開(kāi)始正式消融。一組循環(huán)脈沖釋放后查看電流上升幅度達(dá)12～15 A,電流上限為50 A,如果電流超過(guò)50 A,系統(tǒng)將自動(dòng)終止脈沖釋放,此時(shí)應(yīng)停止施加電脈沖[8],并告知醫(yī)師適當(dāng)調(diào)整電脈沖電壓和布針間距后再繼續(xù)手術(shù)消融。

2.2.4 術(shù)中生命體征觀察 外科開(kāi)腹術(shù)中B超引導(dǎo)下納米刀消融術(shù)需要全身麻醉,術(shù)中應(yīng)同時(shí)行動(dòng)脈血壓、心電圖、血氧飽和度監(jiān)測(cè)。高壓脈沖電場(chǎng)會(huì)引起肌肉收縮,中度以上的后腹膜或橫膈膜刺激會(huì)導(dǎo)致靶器官的移位,從而增加穿刺電極對(duì)靶器官的損傷或影響布針的準(zhǔn)確性。巡回護(hù)士應(yīng)密切觀察納米刀消融過(guò)程中患者電刺激下肌肉的收縮程度,提醒麻醉師是否需要增加藥物劑量,保持麻醉深度。此外,納米刀消融時(shí),心率、血壓有明顯增快、增加[9],巡回護(hù)士需要注意術(shù)中血壓和心率的變化,出現(xiàn)血壓急劇升高,心率加快或心律失常的情況,應(yīng)及時(shí)告知手術(shù)醫(yī)師和麻醉師進(jìn)行處理。胰腺納米刀消融過(guò)程雖然患者心律失常的發(fā)生多為自限性,但為了確保手術(shù)安全,術(shù)中應(yīng)常備除顫裝置。

2.3 術(shù)后處理與交接

納米刀手術(shù)完畢后需要完善手術(shù)護(hù)理記錄,在復(fù)蘇室內(nèi)密切觀察患者心率、血壓和呼吸等生命體征和引流液變化。待患者完全蘇醒后與麻醉師一同將患者送至病房,與病房護(hù)士交代術(shù)中患者的生命體征變化情況,特別是術(shù)中患者心率、心律和血壓的變化。術(shù)后患者常規(guī)護(hù)理：去枕平臥6 h,若無(wú)嘔吐、頭暈等情況不適時(shí)可以考慮加上枕頭；中流量吸氧,3～4 L/min；心電監(jiān)護(hù),注意患者心率、血壓、呼吸和血氧飽和度變化；根據(jù)患者腹部體征及有無(wú)肛門排氣等情況決定術(shù)后禁食時(shí)間；禁食時(shí)間一般為2～3 d,禁食期間,遵醫(yī)囑給予腸外營(yíng)養(yǎng)；密切觀察患者引流液顏色和量的變化等,術(shù)后第1，3，5天查腹部引流液淀粉酶和膽紅素。

3 討 論

胰腺癌作為發(fā)病率逐漸升高的惡性腫瘤,有研究表明,預(yù)計(jì)到2030年胰腺癌將成為導(dǎo)致腫瘤相關(guān)死亡數(shù)目第二高的惡性腫瘤[10]。LAPC是胰腺癌的一個(gè)重要組成部分,然而目前的治療方式并不能顯著改善LAPC患者的長(zhǎng)期預(yù)后。納米刀作為一種新型的局部腫瘤消融方法,憑借其完全消融腫瘤的同時(shí)不損傷鄰近軟組織的優(yōu)勢(shì)被越來(lái)越多地運(yùn)用于LAPC的治療。同時(shí),國(guó)內(nèi)外越來(lái)越多的臨床研究表明IRE聯(lián)合化療的治療方式比現(xiàn)有的標(biāo)準(zhǔn)治療,包括化療和放化療,顯著延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間,減少腫瘤的復(fù)發(fā)[11]。作為一種臨床療效較好的新型治療方式,IRE必將越來(lái)越多地應(yīng)用于LAPC的臨床治療。

外科開(kāi)腹術(shù)中B超引導(dǎo)下納米刀消融術(shù),作為較為常用的納米刀治療方式,護(hù)士的積極配合對(duì)于順利完成IRE消融術(shù)有著重要意義。明確納米刀手術(shù)過(guò)程中具體的護(hù)理配合內(nèi)容,可以提高護(hù)士對(duì)納米刀消融知識(shí)的掌握,協(xié)助醫(yī)師共同解決手術(shù)過(guò)程中遇到的各種問(wèn)題,護(hù)理人員的價(jià)值因明確的護(hù)理內(nèi)容和規(guī)范的護(hù)理流程而得到體現(xiàn)和擴(kuò)展[12]。

本研究所有患者的護(hù)理操作均按照配合要求完成開(kāi)腹納米刀手術(shù)治療,手術(shù)過(guò)程順利。護(hù)理工作應(yīng)該注重細(xì)節(jié)和規(guī)范,護(hù)士需要熟悉掌握納米刀的使用方法和手術(shù)常見(jiàn)故障的處理。手術(shù)開(kāi)始前,巡回護(hù)士需要認(rèn)真準(zhǔn)備手術(shù)所需物品,妥善標(biāo)記和整理好儀器的各種線路和輸液管道；手術(shù)過(guò)程中,納米刀布針是消融手術(shù)的關(guān)鍵步驟。消融針布針時(shí),手術(shù)醫(yī)師需要用B超明確病灶邊界與周圍血管的關(guān)系,根據(jù)腫瘤大小、形狀和位置等設(shè)計(jì)進(jìn)針的位置、角度和路徑等,一般需要采用2～6根電極針。

納米刀消融針有主針和副針之分,因此,在手術(shù)醫(yī)師布針前,手術(shù)護(hù)士應(yīng)對(duì)所需要的消融針進(jìn)行編號(hào)并整理好消融針、術(shù)中B超和手術(shù)電刀等各類連接線路。整齊有序的消融針和線路安排是消融布針過(guò)程順利的重要保證。

在消融過(guò)程中,納米刀手術(shù)過(guò)程中最常見(jiàn)的突發(fā)情況是患者血壓升高和心律失常。因此,巡回護(hù)士術(shù)前需要明確患者有無(wú)高血壓和心律失常的病史。同時(shí)需要注意的是,LAPC患者常常因?yàn)樘弁从绊戯嬍郴蛳涣级斐苫颊叩碾娊赓|(zhì)紊亂,其中低鉀血癥會(huì)增加室性心動(dòng)過(guò)速和室顫的風(fēng)險(xiǎn),這對(duì)于麻醉和納米刀手術(shù)都會(huì)帶來(lái)更高的心律失常風(fēng)險(xiǎn),因此巡回護(hù)士需要術(shù)前了解患者是否存在低鉀血癥,如果有上述病史,巡回護(hù)士需要和手術(shù)醫(yī)師及時(shí)溝通,制定合理的預(yù)防和治療方案。對(duì)于術(shù)前低鉀的患者,手術(shù)過(guò)程中需要密切監(jiān)測(cè)血鉀水平；若需補(bǔ)鉀,除了監(jiān)測(cè)血鉀水平外還需要密切注意患者的尿量,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者血?dú)夂碗娊赓|(zhì)水平,維持整個(gè)手術(shù)過(guò)程中患者的電解質(zhì)平衡。

若出現(xiàn)消融過(guò)程中血壓升高,巡回護(hù)士需要及時(shí)告知手術(shù)醫(yī)師和麻醉師,停止消融手術(shù)并進(jìn)行降壓處理。前期研究表明,IRE誘發(fā)心律失常的概率較高,常常表現(xiàn)為室性心動(dòng)過(guò)速[13]。若患者消融過(guò)程中表現(xiàn)為一過(guò)性的心率低于55次/min或高于115次/min,巡回護(hù)士需要及時(shí)告知手術(shù)醫(yī)師停止消融,待患者心率平穩(wěn)后再繼續(xù)；若出現(xiàn)不可糾正的心律失常,巡回護(hù)士需要準(zhǔn)備好各種搶救藥品和器械,積極配合手術(shù)醫(yī)師和麻醉師處理心律失常急癥。各種緊急情況的預(yù)防和及時(shí)處理是保障納米刀手術(shù)順利安全完成的關(guān)鍵。

綜上所述,納米刀作為一項(xiàng)新興的有效的腫瘤消融技術(shù),提高了LAPC患者的生存期,將會(huì)越來(lái)越多地運(yùn)用于LAPC的治療。這一項(xiàng)新技術(shù)的開(kāi)展,需要手術(shù)室護(hù)士、麻醉師與外科醫(yī)師的協(xié)調(diào)配合；制定規(guī)范的納米刀消融手術(shù)護(hù)理配合流程,對(duì)于保證手術(shù)的安全、提高手術(shù)療效都具有重要的意義。