李靜，張勁夫，曹晗

（華佑武漢戒毒醫(yī)院，武漢 430041）

病史簡介：楊某，男，55歲，已婚。反復濫用海洛因24年余，2019-5-23入院。患者于1995年7月因好奇在朋友引誘下開始吸食海洛因，初始量不多、只幾口，以后量不斷加大，最多達每天1g，濫用方式也改為靜脈注射。減少或停止濫用海洛因6～8小時后，即出現(xiàn)煩躁不安、流淚、打哈欠、多汗、四肢酸痛等不適癥狀，再次吸食后上述癥狀迅速緩解，不得不定時定量使用海洛因并伴有強烈的渴求感。曾經(jīng)強制戒毒2年，多次自行或住院戒毒治療均未成功。末次于2019年5月22日23：00 在家中注射海洛因0.2g。由當?shù)嘏沙鏊ゲ逗笮心騿岱榷ㄐ詸z測陽性送入我院。近1周，飲食、睡眠尚可，大便干結、小便無異常，體力稍下降，體重無明顯減輕。既往有高血壓病史4年余，最高血壓206/140mmHg，平素未予治療。否認消化系潰瘍等病史；個人史、家族史無特殊。體格檢查：體溫：36.6℃脈搏：90次/min 呼吸：20次/min 血壓：156/110mmHg。皮膚黏膜、頭頸部、心、肺、腹、脊柱四肢、神經(jīng)系統(tǒng)無異常。精神狀況檢查無異常。輔助檢查：尿毒品檢測：尿嗎啡檢測：陽性；尿甲基苯丙胺檢測：陰性；尿氯胺酮檢測：陰性。血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、心肌酶均未見明顯異常。腹部B超：肝、腎、胰、脾未見明顯異常。胸腹部平片：無異常征象。傳染病初篩：HIV（-）、TPPA（-）、HCV（+）。心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。入院診斷：海洛因依賴綜合征；高血壓（3級）。

治療經(jīng)過：患者入院后給予美沙酮替代遞減治療，首次美沙酮口服60ml/d，整個治療過程平穩(wěn)?；颊呷朐旱?0天（2019-6-2），美沙酮劑量為5ml，當天凌晨4：00突發(fā)上腹部絞痛，大汗淋漓，無起雞皮、流淚、肌肉酸痛等不適，查體：血壓 160/92mmHg，神志清楚，急性痛苦面容，全身皮膚及鞏膜無黃染。雙側瞳孔等大等圓，直徑3.5mm，對光反應靈敏。雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音。心率：86次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯雜音。上腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張、板狀腹，腸鳴音減少，移動性濁音（-），肝濁音界無下移。5分鐘后疼痛加劇，面色蒼白，大汗淋漓。上級醫(yī)師查看患者后認為：患者目前的情況考慮消化道穿孔可能性大，因我院條件有限，立即轉至附近東西湖區(qū)人民醫(yī)院進行診治。東西湖醫(yī)院CT報告單：1.腹腔內游離氣體，考慮空腔臟器穿孔，2.十二指腸擴張，建議結合臨床復查，3.盆腔內積液，4.腹主動脈鈣化。需行急診剖腹探查手術，術中發(fā)現(xiàn)胃前壁穿孔，予以修補。

討論：一般情況下，胃、十二指腸穿孔多見于患有胃、十二指腸潰瘍病患者[1]，胃、十二指腸球部潰瘍病是一個常見病。有資料顯示，住院潰瘍病患者中，因急性穿孔而住院者占13%～17%。急性穿孔，因胃液等化學類物資進入腹腔可引起化膿性腹膜炎，如不及時處理，可能危急患者生命，所以，急性穿孔是潰瘍病外科治療的急診。引起穿孔常見原因：胃、十二指腸潰瘍在活動期其潰瘍可以逐步加深、侵蝕胃、十二指腸壁，由黏膜到肌層、再到漿膜而穿孔。少數(shù)患者過分飽餐、洗胃、X線鋇餐檢查、外傷等為穿孔原因。腦部手術、燒傷后也偶爾可以發(fā)生潰瘍穿孔。胃、十二指腸穿孔患者中80%～90%有潰瘍病史，癥狀多在1年以上，在發(fā)生穿孔前常自覺潰瘍癥狀復發(fā)或加重，發(fā)生穿孔后，癥狀很劇烈，疼痛性質明顯、腹部體征也很特殊，壓痛、反跳痛、肌緊張（板狀腹）。因此大多數(shù)患者能早期就診。10%～20%的患者沒有潰瘍病史，或僅有很短期的癥狀，這些也可能發(fā)生急性潰瘍穿孔。

該患者反復使用海洛因長達24年，患者既往無腹部疼痛或其他不適癥狀；也無急性胃穿孔明顯誘因。由此推斷該患者存在因海洛因的鎮(zhèn)痛[2-5]作用掩蓋了既往消化道潰瘍癥狀的可能性。提示在戒毒臨床工作中，對那些長期海洛因依賴患者，既使他們沒有胃潰瘍病史、也無腹部疼痛癥狀的患者，臨床醫(yī)護人員都應該密切觀察腹部體征和完善輔助檢查以免漏診。