吳 慧，盧曉旭,孫學明，徐 靖

(鄭州大學附屬腫瘤醫(yī)院放療科，河南 鄭州 450008)

放射腫瘤學專業(yè)學位研究生住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(以下簡稱規(guī)培)學有很強的專業(yè)特點，臨床技能要求不僅要掌握常見惡性腫瘤的放療知識，而且還要掌握影像診斷、內科治療、放射物理學、放射生物學等專業(yè)知識。目前專業(yè)學位研究生的培養(yǎng)時間為3 a，并且又增加了規(guī)培的內容，要同時取得執(zhí)業(yè)證和規(guī)培證。如何在臨床培養(yǎng)中進行教學模式的改革，強化臨床技能的訓練，以達到四證合一的培養(yǎng)要求，對研究生導師是一種挑戰(zhàn)，迫切需要借助多樣化的新型教學方法來完成這項任務。因此,我們采用能力導向的多元化教學方法，探尋提高放射腫瘤專業(yè)實踐教學質量的新思路。

1 放射腫瘤專業(yè)學位研究生規(guī)培教學中的問題

1.1 放射腫瘤學知識廣泛、難學放射腫瘤學是集合了多門課程與高科技技術的一門獨立學科。涉及的課程包括本科期間所學的影像學、解剖學和腫瘤學，也包括本科期間未學習的放射物理學、放射生物學、生物醫(yī)學工程和計算機學等。本科期間對解剖學、病理學、影像學和腫瘤學知識掌握程度都是用考試來評價的，可能導致部分學生進行應試學習，甚至只抓考試重點學習，只是追求成績合格，不追求深刻理解所學的基礎知識如何與放射腫瘤學聯(lián)系起來。當然也不能很好將這些知識與臨床實踐相結合。對放射物理學、放射生物學、生物醫(yī)學工程和計算機學這幾門課程的知識了解甚少，且這幾門課程也比較晦澀難懂，學起來費時費力，即使花費很多的時間和精力，收獲也可能并不理想。

1.2 傳統(tǒng)教學方法的影響、限制傳統(tǒng)的教學方法大多時候屬于填鴨灌輸式，老師講解知識，學生被動吸收知識，不能調動學生自學的積極性，導致學生發(fā)現(xiàn)問題和提出問題的能力較差，無法觸類旁通、知常達變。而且，傳統(tǒng)的教學方法很少關注專業(yè)重點，學生可能考試成績很好，但專業(yè)能力和專業(yè)素養(yǎng)不高。如果教學不能緊貼專業(yè)需求，導致學生學習的理論知識不能靈活應用于臨床，就談不上專業(yè)能力的培養(yǎng)。非專業(yè)導向的學習，學生需要掌握所有的知識點，導致重點不夠明確。

2 能力導向的多元化教學的應用

2.1 PBL教學法和CBL教學法基于問題學習(problem-based learning，PBL)教學法和基于案例學習(case-based learning，CBL)教學法指在教學過程中,通過基于問題、案例的學習,啟發(fā)、誘導學生尋找答案,解決問題[1]?？梢赃x擇與放射腫瘤學貼近的典型病例，將資料提前發(fā)給學生，要求學生進行自主學習，查閱相關書籍。由指定的1名學生先對給出的臨床資料進行分析發(fā)言，并圍繞診斷和治療進行病因、發(fā)病機制、病程等相關知識的拓寬和文獻回顧。小組內的同學可以提出自己新的看法，也可以對別人的發(fā)言進行討論和分析。在這個過程中，指導老師只是一個引導式的參與者，引導學生的討論和學習不至于過分偏離主題，在學生的討論過程中不作評述，在最后對病例進行總結分析。在學習過程中，充分發(fā)揮學生的學習自主性和能動性，有的案例入組時治療甚至尚未完全結束，這會讓學生參與熱情更高，并能在實踐中進一步檢驗PBL教學法和CBL教學法，增加學生的臨床參與感和責任心，真正讓學生融入病例討論中，能取得更好的學習效果。通過學生自主學習與相互協(xié)作,在尋找方法解決疑難問題的過程中實現(xiàn)對知識的掌握,提高學生的病例分析診斷能力。

2.2 教學查房教學查房是臨床教學中最基本的教學活動[2]。教學查房是指在臨床帶教老師組織下，以學生為主導的師生互動的以真實病例為教學內容并行歸納總結的臨床教學活動。具體過程如下：1)設置查房目標，體現(xiàn)對基本理論、基本知識理解和基本技能培養(yǎng)；2)帶教老師寫出查房設計(教案)，教學查房的系統(tǒng)安排及過程(包括查房目的、教學方法、分段、時間)；3)準備工作：帶教老師要做好查房前的準備工作(包括病例選擇、告知患者及溝通、病歷及相關影像資料、檢查器械及教具的準備)；學生應復習相關專業(yè)知識和專業(yè)技能操作步驟、熟悉病歷、復習相關理論知識；4)在帶教老師的組織下，以學生為主導，進行病歷匯報、體格檢查、輔助檢查結果判讀、分析診斷和提出治療方案等，培養(yǎng)、提高學生的臨床綜合能力；5)帶教老師帶領學生分析存在的問題并糾正學生的不足，最后做出總結，并根據(jù)本次教學目的留出問題思考。通過每月1次或2次的教學查房，重點學習常見病種及其相關知識，可以是對某種病的病因、癥狀、體征、診斷及治療的系統(tǒng)掌握，也可以重點掌握某種病的某一個知識點。這種靈活互動的教學方式，既能提高學生學習的積極性，又能加深學生對腫瘤分期、靶區(qū)勾畫、影像學檢查、診療指南等腫瘤知識的掌握，使學生逐步適應其從醫(yī)學院校學生向臨床醫(yī)生的角色轉變[3]。

2.3 多學科協(xié)作培養(yǎng)放射腫瘤學的復雜性，決定了需要參與多學科的交流，了解多學科的知識及技能。通過讓學生輪轉到不同的科室，如影像科、病理科、腫瘤內科、腫瘤外科、物理計劃室等，分別學習相關知識。由各科室主任或副主任帶教，學習相關臨床知識，同時安排相關專業(yè)的老師講授理論知識，實現(xiàn)在學習理論知識的同時進入臨床實踐，將理論和實踐緊密結合起來。另外，針對不同學科，通過臨床病例分析，在學生小組之間展開討論，基于病史、輔助檢查、診斷、臨床分期及治療方案展開討論，通過討論了解學生的專業(yè)知識掌握情況、加深學生對理論知識的理解和靈活應用。通過帶領學生參加多學科綜合診療模式討論，有效培養(yǎng)學生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，完善其對單病種綜合認知的掌握。有效將各專業(yè)知識融會貫通。提升專業(yè)能力，成為全面發(fā)展的復合型醫(yī)學人才[4-5]。

2.4 科研能力的培養(yǎng)在放射腫瘤專業(yè)學位研究生培養(yǎng)階段,應采取臨床工作能力和科研能力培養(yǎng)相結合的綜合培養(yǎng)模式。鼓勵學生參與老師的科研小組，承擔一部分科研工作，包括實驗操作、資料采集、統(tǒng)計分析等；參加不同種類的學術活動,提高學生對科研的興趣，開發(fā)其科研思路。要求基礎研究實驗室開展常見實驗技術的培訓,如細胞培養(yǎng)、流式細胞實驗技術、聚合酶鏈反應技術和實驗動物模型建立等。另外，學生應在老師的指導下查閱資料，了解和學習腫瘤相關領域最新研究進展，關注醫(yī)學發(fā)展的前沿技術。并在此過程中學習科研論文的書寫能力，為能夠順利完成畢業(yè)論文撰寫奠定基礎。

2.5 多元化的反饋教學通過每月1次或多次的學評教(學生對帶教老師的評價)、教評學(帶教老師對學生的評價)、導師見面交流等方式，建立科學有效的反饋機制。帶教老師在教學中的定位是學生的指導者、同行者，而不是高高在上的旁觀者、指揮者。帶教老師和學生應做到及時、有效的溝通、交流，應走進學生中耐心傾聽學生的意見，及時更新教學內容，改進教學方法，提高教學效率，實現(xiàn)學生專業(yè)能力的提升。帶教老師可以用多種溝通方式獲取學生的意見，例如可以創(chuàng)建微信交流群、QQ交流群等。在學生中定期分享各種學術資料，這樣既拓展了教學資源，也可增加師生互動，實現(xiàn)教學信息的實時反饋[6-8]。

2.6 多元化的考評制度考核具有杠桿作用,不僅可以激勵學生自覺學習,還可以檢驗教學質量[9]。常規(guī)的考核大多包括理論、操作和考勤,但機械化的考核制度缺乏人性化和個性化。因此，不再將理論成績或技能成績作為唯一的考核標準，而是根據(jù)每名學生的特點制定多樣化的考評制度。這樣既有利于調動學生的積極性，也有利于學生的全面發(fā)展。例如，出科考試或年終考試時，不再是單一的試卷模式，而是采取臨床客觀結構化多站考試模式，既考核學生的專業(yè)知識，也考核學生的溝通能力、人文關懷及醫(yī)德醫(yī)風等。另外，還將同事或患者的好評度、各種技能比賽成績以及參加各項公益活動的次數(shù)等都納入考核。這樣不僅可以提高學生的綜合業(yè)務能力和素質，而且能調動學生的積極性,增強其主動性，激發(fā)其創(chuàng)造性,培養(yǎng)學生全面發(fā)展。

3 培養(yǎng)結果

15名放射腫瘤學專業(yè)學位研究生在臨床操作和臨床思維能力方面提高明顯。各種考核和問卷調查結果顯示，15名(100%)學生全部通過出科考核及年終考核，順利通過規(guī)陪結業(yè)考試及畢業(yè)答辯，拿到了執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證、規(guī)培證、畢業(yè)證、學位證；14名(93%)學生掌握了各種常見腫瘤，如肺癌、食管癌、乳腺癌等的放療適應證及放療規(guī)范；13名(86%)學生可以獨立管床、獨立處理常規(guī)醫(yī)囑；11名(73%)學生能夠熟練準確勾畫常見腫瘤的靶區(qū)。另外，所有學生在醫(yī)德醫(yī)風、溝通能力、科研能力等方面也取得了很大的進步。

4 小結

放療在惡性腫瘤的治療中越來越重要，約70%的惡性腫瘤在不同的腫瘤發(fā)展階段需要放療。放射腫瘤學是集放射物理學、放射生物學、腫瘤內科學、腫瘤影像學和分子生物學等多學科交叉的一門學科[10]。因此，對放射腫瘤學專業(yè)學位研究生的要求也和其他研究生有所不同。近年來，為了提高教學效果，很多學科采用了PBL聯(lián)合CBL教學法，提升了學生的綜合分析能力和臨床思維能力[11-14]。PBL教學法主要培養(yǎng)學生解決問題的能力，能使學生自主學習能力顯著提高[12]。CBL教學法是以典型案例為基礎，老師和學生共同參與的教學方法，有利于提升學生自主學習、綜合分析能力和臨床思維能力。兩者結合能夠彌補各自的不足，進一步提升教學效果[4,14]。王倩等[15]研究發(fā)現(xiàn)，在婦科腫瘤臨床教學實踐中應用多學科綜合診療模式聯(lián)合PBL教學法能夠打破單學科思維，構建臨床多領域知識體系，有利于培養(yǎng)學生臨床綜合思維，激發(fā)學生自主學習能力以及對疾病診治的綜合分析能力。

本研究在放射腫瘤學專業(yè)學位研究生的規(guī)培中，采用了能力導向的多元化教學方法，實現(xiàn)在有限的規(guī)培學習期限內提高學生的臨床能力的目標，取得學位學習和規(guī)培學習合二為一的效果。該教學法為學生的全面發(fā)展提供了基礎，也為放射腫瘤學的發(fā)展培養(yǎng)了更多優(yōu)秀人才。