李艷梅，張 瑩

(1.太康縣第二人民醫(yī)院護(hù)理部，河南 太康 461400；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科，河南 鄭州 450052)

近年來，惡性腫瘤發(fā)病率逐漸升高，嚴(yán)重危害人們健康，化療是惡性腫瘤最重要的治療方式之一[1-2]，但其毒副反應(yīng)同樣不可忽視，輕則影響治療，嚴(yán)重者危及生命[3-4]。為避免化療藥物對(duì)血管造成損傷,腫瘤患者多采用中心靜脈導(dǎo)管(central venous catheter，CVC)或經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)置管[5-6]。CVC或PICC能減少患者反復(fù)輸液時(shí)穿刺的痛苦和化療藥物外滲所致外周血管損傷[7-9]。但PICC有一定的并發(fā)癥，其中導(dǎo)管相關(guān)性血流感染是長(zhǎng)期PICC置管嚴(yán)重、最為常見的并發(fā)癥之一[10-11]，影響化療效果,并可能增加患者家庭以及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)壓力，導(dǎo)致護(hù)理人員的工作量明顯增加，因此PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生現(xiàn)狀以及危險(xiǎn)因素成了目前臨床研究重點(diǎn)之一。

1 資料與方法

1.1 一般資料入組2013年6月至2020年1月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的行PICC置管腫瘤化療患者523例，其中男282例、女241例,年齡45～78歲，中位年齡69.1歲。

1.2 PICC相關(guān)性感染診斷標(biāo)準(zhǔn)1)局部感染：穿刺點(diǎn)感染：穿刺點(diǎn)周圍2 cm內(nèi)皮膚出現(xiàn)紅腫、壓痛或穿刺點(diǎn)有膿性分泌物滲出，但無全身癥狀；皮下囊感染：完全置入裝置貯器的軟組織、腔室產(chǎn)生膿性分泌物；細(xì)菌性靜脈炎：沿導(dǎo)管出口部位出現(xiàn)的硬結(jié)、紅斑、熱痛和觸痛；隧道感染：覆蓋導(dǎo)管表面組織和置管大于2 cm內(nèi)皮膚有紅腫、壓痛；2)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染：導(dǎo)管定量或半定量培養(yǎng)和靜脈抽取血液培養(yǎng)可分離出相同病原菌，且患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥的臨床表現(xiàn)但無其他明顯感染來源；臨床上血液感染患者如未能通過導(dǎo)管取得實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，但拔管后全身感染癥狀出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，可認(rèn)定為導(dǎo)管相關(guān)血流感染的間接證據(jù)[12-15]。

1.3 分析方法分析523例經(jīng)PICC化療的腫瘤患者的性別、穿刺部位、單次穿刺次數(shù)、PICC留置時(shí)間、使用激素情況、白細(xì)胞數(shù)、糖尿病史、并發(fā)癥史、靜脈炎史、腫瘤類型、免疫功能等因素,提出護(hù)理干預(yù)對(duì)策，同時(shí)對(duì)PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染患者的標(biāo)本進(jìn)行病菌檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，比較用χ2檢驗(yàn)，對(duì)有差異者進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染及病原菌構(gòu)成情況523例行PICC置管腫瘤化療的患者中，有24例發(fā)生PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染,發(fā)生率4.6%，在24例患者標(biāo)本中共分離出病原菌24株,其中革蘭陽性菌13株(54.2%)、革蘭陰性菌6株(25.0%)、真菌5株(20.8%)。見表1。

表1 PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染病菌構(gòu)成

2.2 PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染單因素分析單因素分析結(jié)果顯示,PICC留置時(shí)間、使用激素情況、白細(xì)胞數(shù)、糖尿病史、免疫功能等因素比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。多因素Logistic回歸分析顯示，PICC留置時(shí)間、使用激素情況、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、糖尿病史、免疫功能等因素是導(dǎo)致患者出現(xiàn)PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P均<0.05)。見表2、3。

3 討論

腫瘤化療患者普遍需進(jìn)行長(zhǎng)期輸液，由于PICC可有效減少穿刺頻率,可以為患者提供安全、長(zhǎng)期、通暢的靜脈通道，所以在臨床上應(yīng)用較為廣泛,可以減輕患者的負(fù)擔(dān)[16-18]。盡管PICC有許多優(yōu)點(diǎn)，但越來越多的證據(jù)表明，PICC與包括導(dǎo)管相關(guān)性感染在內(nèi)的許多并發(fā)癥有關(guān)，以血流感染最為多見，并有可能引起敗血癥等嚴(yán)重后果,嚴(yán)重影響患者治療效果及預(yù)后[19-20]。因此，探討PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染的影響因素,并根據(jù)患者感染情況給出合理護(hù)理對(duì)策，對(duì)控制和預(yù)防感染發(fā)生具有重要意義[21-22]。

表2 PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染的影響因素分析結(jié)果

表3 PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

本研究結(jié)果顯示,523例行PICC置管腫瘤化療患者中24例出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性感染,發(fā)生率為4.6%,發(fā)生率較低,主要是因?yàn)槟壳癙ICC技術(shù)相對(duì)成熟,且操作較為規(guī)范化[22-23]。加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的培訓(xùn)，注意總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，減少失誤，規(guī)范、正確的PICC操作步驟有利于減少和控制感染的發(fā)生。

采集感染患者的血液、導(dǎo)管尖端進(jìn)行病原菌檢測(cè),結(jié)果表明,24例患者標(biāo)本共分離出病原菌24株,主要為革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和真菌,以革蘭陽性菌為主(54.2%)。一項(xiàng)多中心回顧性隊(duì)列研究[23]共納入了746例患者，PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率為6.2%,與本研究結(jié)果相對(duì)一致。這提示護(hù)理人員在PICC置管操作過程中,要注意從手衛(wèi)生、置管室環(huán)境、消毒范圍、嚴(yán)格無菌屏障建立、及時(shí)更換敷料等方面盡最大可能降低感染發(fā)生率。有研究[24]表明，對(duì)于較高發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的患者，可能要重新評(píng)估行PICC的必要性，對(duì)必須行PICC化療的高風(fēng)險(xiǎn)PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染患者，也可以考慮使用具有抗生素涂層的PICC等，以降低感染風(fēng)險(xiǎn)。

本研究對(duì)可能導(dǎo)致患者感染的因素進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析。單因素分析結(jié)果顯示,PICC留置時(shí)間、使用激素情況、白細(xì)胞數(shù)、糖尿病史、免疫功能等因素比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。多因素Logistic回歸分析顯示，PICC留置時(shí)間、使用激素情況、白細(xì)胞數(shù)、糖尿病史、免疫功能等因素是導(dǎo)致患者出現(xiàn)PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P均<0.05)。根據(jù)上述結(jié)果，我們建議對(duì)行PICC置管的腫瘤化療患者從手衛(wèi)生、置管室環(huán)境、消毒范圍、嚴(yán)格無菌屏障建立、提高置管成功率、及時(shí)更換敷料以及制定詳細(xì)可行的導(dǎo)管維護(hù)制度等方面對(duì)患者PICC予以精準(zhǔn)護(hù)理，從而有效避免上述因素所致的PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染。

綜上所述,對(duì)經(jīng)PICC置管化療的患者進(jìn)行自我效能干預(yù),可提高患者自我管理能力,減少并發(fā)癥發(fā)生。由于PICC留置時(shí)間、使用激素情況、白細(xì)胞數(shù)、糖尿病史、免疫功能等因素是導(dǎo)致患者出現(xiàn)PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,所以我們應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,規(guī)范PICC日常維護(hù),從而減少PICC置管導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生。