井艷平

河南濮陽縣人民醫(yī)院 濮陽 457000

子宮脫垂是常見的盆底功能障礙 (pelvic floor dysfunction,PFD) 性疾病，是指子宮由正常位置沿陰道下降，宮頸外口達(dá)坐骨棘水平以下，甚至子宮全部脫出陰道口外，患者有程度不等的腰酸背痛、下墜感，以及尿頻、排尿困難、殘余尿增加等，部分患者可發(fā)生壓力性尿失禁和尿路感染，嚴(yán)重影響其日常工作和生活質(zhì)量[1-2]。2015-01—2018-03間，我院對32例子宮脫垂患者實(shí)施腹腔鏡腹直肌懸吊固定術(shù)治療，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組32例患者均依據(jù)臨床表現(xiàn)、盆腔超聲、宮頸液基細(xì)胞、陰道鏡、宮腔鏡和分段診刮等檢查明確診斷。排除合并子宮異常出血、子宮及附件器質(zhì)性病變等患者。年齡41～62歲，平均50.62歲。孕次1～4次，平均2.80次。產(chǎn)次1～4次，平均2.04次。依據(jù)盆腔器脫垂定量分期法(POP-Q)[1]分型，子宮脫垂Ⅱ度14例，Ⅲ度18例。合并膀胱膨出及壓力性尿失禁4例。

1.2手術(shù)方法[3-4]術(shù)前先行相關(guān)手術(shù)矯正陰道前、后壁脫垂。然后再行腹腔鏡腹直肌懸吊固定術(shù)：氣管插管全身麻醉，取截石位，常規(guī)消毒、鋪巾。臍下緣作1cm切口，穿刺建立人工氣腹，維持壓力12～15 mmHg(1 mm Hg=0.133 kPa)。置入10 mm Trocar和腹腔鏡探查盆腹腔。腹腔鏡監(jiān)視下于左下腹反麥?zhǔn)宵c(diǎn)和恥骨聯(lián)合上2～3 cm各置入1枚5 mm Trocar作為操作孔 (恥骨聯(lián)合上的Trocar在腹直肌前鞘前方滑向右側(cè)2 cm進(jìn)入腹腔)。腔鏡下將大圓針(帶有雙十號絲線)由前向后從右圓韌帶內(nèi)下方穿過子宮右側(cè)壁(注意避免穿透子宮內(nèi)膜)。出針后將縫線牽拉于合適位置。同法做子宮左側(cè)壁縫線。提起子宮，在兩側(cè)縫線間用單極電切電凝子宮體前壁漿膜層，形成約4 cm×3 cm的創(chuàng)面。將右側(cè)縫線由恥骨聯(lián)合上的Trocar引出，退出Trocar至腹直肌前鞘前方后，滑向左側(cè) 2 cm再次進(jìn)入腹腔，引出左側(cè)縫線，退出Trocar。收緊縫線呈“U”形吊起子宮，并打結(jié)固定在腹直肌前鞘上。檢查宮頸，見子宮頸外口均上升達(dá)坐骨棘水平以上,術(shù)畢。陰道填塞碘伏紗塊2塊壓迫創(chuàng)面，24 h取出。

1.3觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)(1)手術(shù)時間、術(shù)中出血量和住院時間。(2)術(shù)后隨訪6～8個月期間的臨床癥狀改善效果及復(fù)發(fā)率。(3)效果評判標(biāo)準(zhǔn)[2]：盆底的解剖位置基本恢復(fù)，癥狀基本消失，為治愈。陰道前后壁膨出好轉(zhuǎn)，但尚未恢復(fù)其正常解剖位置，癥狀明顯緩解，為有效。解剖位置未恢復(fù)，癥狀較前無明顯改善，甚至加重，為無效。總有效率=(治愈+好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù)×100.00%

2 結(jié)果

32例患者均成功完成手術(shù)。手術(shù)時間(43.56±6.20)min,術(shù)中出血量(45.20±6.54)mL,住院時間(5.35±0.52)d。術(shù)后隨訪6～8個月，其間3例患者出現(xiàn)腹壁牽涉不適感或頻有尿意感，3個月后癥狀自行消失。其余患者的臨床癥狀均明顯緩解或消失。末次隨訪無1例復(fù)發(fā)，治愈23例、好轉(zhuǎn)9例，總有效率為100.00%。

3 討論

子宮脫垂主要是由于生殖器官的支持組織發(fā)育不良，慢性咳嗽、便秘、腹腔積液、腹型肥胖、持續(xù)負(fù)重等引起腹內(nèi)壓增加，分娩引起盆腔筋膜、韌帶和肌肉損傷導(dǎo)致的支撐力量削弱，分娩后子宮的支持組織未恢復(fù)正常時過早參加重體力勞動等原因所致。對于Ⅰ～Ⅱ度輕度子宮脫垂的患者，可采取盆底肌康復(fù)訓(xùn)練、理療、放置子宮托，以及中藥和針灸治療。對于非手術(shù)治療效果不佳，以及Ⅲ度以上子宮脫垂的患者，可行手術(shù)治療，以及時改善癥狀和恢復(fù)正常的解剖位置和功能，有滿意的性功能并能維持效果。

傳統(tǒng)術(shù)式包括子宮切除術(shù)、曼式手術(shù)、經(jīng)陰道骶棘韌帶固定術(shù)等。子宮切除可導(dǎo)致盆底結(jié)構(gòu)缺損；而曼氏手術(shù)雖易操作、出血少、恢復(fù)快，但易縮短連接主韌帶與骶韌帶之間的連接復(fù)合體，使原本薄弱的盆底結(jié)構(gòu)的穩(wěn)固性遭到進(jìn)一步破壞，增加術(shù)后復(fù)發(fā)率風(fēng)險；經(jīng)陰道骶棘韌帶固定術(shù)治療效果肯定，但操作復(fù)雜，對術(shù)者技術(shù)水平要求高，術(shù)中損害神經(jīng)與血管的風(fēng)險大，而且絲線對陰道壁的切割效應(yīng)亦為導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)的主要誘因[5]；陰道后路懸吊帶術(shù)置入網(wǎng)片，雖療效確切，但網(wǎng)片侵蝕、外露、陰道局部形成肉芽、接觸出血等并發(fā)癥時有報道，而且手術(shù)費(fèi)用較高。

腹腔鏡腹直肌懸吊固定術(shù)是通過將脫垂的子宮固定于堅韌的腹直肌前鞘上而恢復(fù)子宮正常的解剖位置和臟器功能。在保留子宮的前提下盆底器官得以恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)，預(yù)防術(shù)后穹隆膨出，可以減少術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險等。其主要優(yōu)勢有：(1)避免子宮切除等措施而引起的更年期綜合征風(fēng)險，對育齡期患者生育功能保護(hù)性好。(2)通過操作孔置入腹腔鏡和操作器械，手術(shù)創(chuàng)傷小。(3)腹腔鏡的放大功能和人工氣腹的建立，擴(kuò)大了手術(shù)操作空間?？汕逦^察腹盆腔、子宮、附件等情況，降低手術(shù)及復(fù)發(fā)風(fēng)險，有利于促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。實(shí)施中應(yīng)注意，對于Ⅲ度子宮脫垂的患者，可先行陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)，再行腹腔鏡腹直肌懸吊固定術(shù)[6]。

由于本組入選的樣本量少，未設(shè)立對照組；同時隨訪期短，缺乏遠(yuǎn)期并發(fā)癥及療效等方面的隨機(jī)前瞻性研究，其臨床療效仍待進(jìn)一步研究確定。