李曉良

河南濮陽市中醫(yī)醫(yī)院骨五科 濮陽 457000

股骨轉(zhuǎn)子間位于股骨干、頸交界處，主要由松質(zhì)骨構(gòu)成，是承受剪切力較大的部位，其機械強度受松質(zhì)骨影響較大，老年患者骨質(zhì)疏松率較高，輕微創(chuàng)傷即可造成骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折。因此股骨轉(zhuǎn)子間骨折在老年人群中具有較高的發(fā)病率[1]。優(yōu)于老年人群多合并心腦血管等并存疾病，保守治療臥床時間長、患者疼痛重、并發(fā)癥風險高，故臨床多主張在控制內(nèi)科并存疾病的同時，早期積極手術(shù)，以減少畸形愈合、促進關(guān)節(jié)功能早期恢復(fù)和降低病死及病殘率。2016-07—2018-06間我院對收治的52例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，實施股骨近端鎖定鋼板(PFLP)內(nèi)固定手術(shù)，相當滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組52例患者術(shù)前均經(jīng)X線、三維CT等影像學(xué)檢查明確診斷。排除病理性骨折及合并局部開放性軟組織損傷等患者。男23例,女29例；年齡60～77歲，平均68.20歲。受傷原因:車禍傷26例,摔傷22例，暴力擊打傷4例。Evans分型：Ⅲ型19例，Ⅳ型28例，V型5例。受傷至手術(shù)時間1～7 d，平均3.16 d。并存高血壓6例,糖尿病3例，慢性支氣管炎5例。

1.2手術(shù)方法[2]術(shù)前行脛骨結(jié)節(jié)牽引，完善各項常規(guī)檢查和?？茩z查。根據(jù)三維CT等影像學(xué)檢查明確骨折類型等,排除手術(shù)禁忌證并制定手術(shù)預(yù)案。積極治療內(nèi)科并存疾病，保持血壓、血糖及呼吸功能等各項生理指標穩(wěn)定。硬膜外麻醉或全身麻醉，骨科牽引臺上患者取仰臥位, 墊高患側(cè)髖部。在 C臂機透視下實施閉合復(fù)位。常規(guī)消毒、鋪巾，經(jīng)患側(cè)股骨近端外側(cè)做一長度為8～12 cm的切口,依次切開皮膚、皮下組織、筋膜及肌群，充分顯露骨折端及股骨大轉(zhuǎn)子。C臂X線實施牽引復(fù)位，確認復(fù)位理想后經(jīng)股骨近端正外側(cè)大轉(zhuǎn)子頂點下方0.5～1.0 cm處置入股骨近端鎖定鋼板，克氏針臨時固定后安裝近端鎖定套筒導(dǎo)向器并鉆入3枚導(dǎo)針,C臂機透視確認導(dǎo)針于股骨頸內(nèi)且位置理想,依據(jù)測量結(jié)果擰入合適長度的3枚鎖定釘。拔除克氏針, 2～3枚鎖定自螺釘股骨遠端擰入固定。再次C臂機正側(cè)位透視確定骨折復(fù)位、對位對線滿意、螺釘長度適中后，沖洗創(chuàng)面,放置負壓引流，依次縫合切口。術(shù)后予以抗生素及肝素預(yù)防感染和抗凝。引流量<50 mL時拔除引流管。適時指導(dǎo)患者行股四頭肌、小腿三頭肌等長收縮鍛煉及患側(cè)膝髖關(guān)節(jié)主動、被動屈伸功能鍛煉。出院后定期X線檢查,根據(jù)骨折愈合情況逐步過渡到負重鍛煉。

1.3觀察指標及效果評價標準(1)手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥。(2)術(shù)后隨訪12個月期間的骨折愈合時間。末次隨訪，髖關(guān)節(jié)功能使用Harris髖關(guān)節(jié)評分進行評價：滿分100分。優(yōu)：≥90分； 良：80～89分，可：70～79分為；差：<70分。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時間(97.86±20.29)min，術(shù)中出血量(129.80±36.48)mL。術(shù)后并發(fā)肺部感染3例、下肢靜脈栓塞2 例，均經(jīng)相應(yīng)治療后痊愈。隨訪期間均獲骨性愈合，骨折愈合時間為(14.26±3.16)周。未發(fā)生髖內(nèi)翻、內(nèi)固定松動或斷裂。末次月隨訪，根據(jù)Harris評分標準評定髖關(guān)節(jié)功能：優(yōu)29例、良19例、可4例，優(yōu)良率92.31%。

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是好發(fā)生于中老年骨質(zhì)疏松患者。以局部疼痛、腫脹、下肢活動嚴重受限和轉(zhuǎn)子間壓痛、下肢外旋畸形和軸向叩擊痛等為臨床表現(xiàn)。保守干預(yù)制動時間久，并發(fā)癥多，病死率高，故多主張行內(nèi)固定手術(shù)治療[3]。髓內(nèi)固定手術(shù)(包括Gamma釘和股骨近端髓內(nèi)釘)具有力臂短、固定區(qū)域受力均勻和應(yīng)力集中風險小、抗剪切力強等優(yōu)點。但對于存在大轉(zhuǎn)子及外側(cè)皮質(zhì)有冠狀位劈裂骨折及骨質(zhì)疏松程度嚴重等股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者時，由于術(shù)中主釘和防旋釘?shù)葦Q入操作難度大，擴髓后固定過程中股骨頸骨量喪失大，易增加出血量。此外，發(fā)生粗隆外側(cè)壁爆裂、主釘近側(cè)外露、損傷臀中肌、髓內(nèi)釘穿出髓腔引起血管和神經(jīng)損傷等醫(yī)源性并發(fā)癥風險大[4-5]。

股骨近端鎖定鋼板屬于髓外內(nèi)固定系統(tǒng)，其中鎖定結(jié)構(gòu)固定形成內(nèi)支架系統(tǒng)，能夠減少鋼板面對軟組織和骨膜等刺激。同時成角穩(wěn)定性好，增加了對骨折固定的穩(wěn)定性，使患者術(shù)后能及時開展康復(fù)訓(xùn)練，從而有效降低手術(shù)及并發(fā)癥風險；加之3枚加壓鎖釘?shù)膽?yīng)用有效提高了抗旋能力，分散了骨折斷端間壓應(yīng)力，更進一步避免了股骨矩的塌陷、股骨頸的短縮和髖內(nèi)翻等并發(fā)癥的發(fā)生，尤其適用于骨質(zhì)疏松和粉碎性骨折等患者。

本次觀察結(jié)果顯示：采用股骨近端鎖定鋼板治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，骨折固定穩(wěn)定，術(shù)后并發(fā)癥少，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)可靠。但實施中應(yīng)注意：(1)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者多有一種以上的并存疾病，因此術(shù)前需完善各項常規(guī)和?？茩z查，在合理控制并存疾病的前提下，嚴格把握手術(shù)適應(yīng)證。應(yīng)盡早選擇操作簡單、創(chuàng)傷小的手術(shù)方式，盡最大程度實現(xiàn)解剖復(fù)位和股骨矩的連續(xù)性得以良好恢復(fù)，以及矯正髖內(nèi)翻畸形，堅強內(nèi)固定，早期活動等目的。(2)在抗剪切力效果上股骨近端鎖定鋼板稍遜髓內(nèi)固定系統(tǒng),因此存在骨質(zhì)疏松程度嚴重及不穩(wěn)定骨折明顯等患者慎用,術(shù)后功能鍛煉的原則是早活動、晚負重，避免增加內(nèi)固定切出、松動、髖內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥發(fā)生風險[6]。