趙付顯 錢重陽 馬媛媛

1)河南鄭州煤炭工業(yè)(集團)有限責任公司總醫(yī)院骨二科 鄭州 450000 2)河南新密市中醫(yī)院內(nèi)鏡室 新密 452300

肩關(guān)節(jié)脫位約占全身關(guān)節(jié)脫位的2/5，其中15.0%～29.9%合并肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折，對患者的日常生活造成極大影響[1]。選取2016-09—2019-01間我院收治的32 例肩關(guān)節(jié)脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者，回顧性分析其臨床資料，以探討肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定的臨床價值。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組32例患者均經(jīng)X線片等檢查確診，且符合手術(shù)和相關(guān)麻醉指征。男9例，女23例；年齡27～68歲，平均44.15歲。高空墜落傷6例，交通事故傷8例，摔傷18例。均無未合并其他部位骨折，以及肝腎等重要臟器功能不全、凝血功能異常、免疫功能障礙、惡性腫瘤及精神疾病的患者?；颊呔炇鹬橥鈺?/p>

1.2方法患者入院后急診手法復(fù)位肩關(guān)節(jié)脫位，并予以三角巾懸吊。即行X線片、CT、MRI檢查，確定復(fù)位效果、骨折移位程度、骨折塊大小及肩關(guān)節(jié)周圍軟組織情況。氣管插管全麻，常規(guī)消毒、鋪巾。經(jīng)肩前外側(cè)切口，于喙突下的三角肌、胸大肌間隙入路逐層分離，注意保護頭靜脈。內(nèi)旋肩關(guān)節(jié)顯露肱骨大結(jié)節(jié)。清除骨折端的血腫及嵌入組織。向下牽引肱骨大結(jié)節(jié)上腱性組織的標記固定愛惜邦線復(fù)位，克氏針臨時固定。C型臂X線透視骨折復(fù)位滿意后，將肱骨近端鎖定鋼板放置肱骨大結(jié)節(jié)頂點下6.0～8.0 mm固定。對MRI提示肩袖損傷者，于鋼板近端縫線孔以縫線技術(shù)對肩袖行加強固定。C型臂X線透視下骨折端對線、對位滿意后，仔細止血，生理鹽水沖洗創(chuàng)面，逐層縫合切口。

1.3觀察指標及療效判定(1)觀察指標：術(shù)后疼痛程度、住院時間、骨折愈合時間、肩功能恢復(fù)效果及并發(fā)癥(骨折再移位、肩峰下撞擊綜合征)發(fā)生率。術(shù)后疼痛程度以視覺模擬評分法(VAS評分)判定，總計0～10分，得分與疼痛程度呈正相關(guān)。(2)療效判定：以Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)評估肩功能恢復(fù)效果，總計100分。優(yōu)：≥86分；良：71～85分；中：56～70分；差：≤55分。優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

本組患者術(shù)后住院時間為(6.98±1.84)d。術(shù)后均獲6～12個月隨訪，骨折愈合時間為(1.73±0.30)個月；其間僅發(fā)生1例(3.13%)骨折再移位，未發(fā)生肩峰下撞擊綜合征等并發(fā)癥。末次隨訪VAS評分為(1.64±0.42)分。肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)19例，良10例，中2例。優(yōu)良率為90.63%。

3 討論

創(chuàng)傷是肩關(guān)節(jié)脫位的主要原因，多由間接暴力所致，常并發(fā)肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折。肩關(guān)節(jié)脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折與肩袖強力收縮有密切聯(lián)系，亦有研究表明，78%的肱骨大結(jié)節(jié)骨折由大結(jié)節(jié)與盂唇壓迫引起[2-3]。因此對于肩關(guān)節(jié)脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折患者，不僅注重于脫位的復(fù)位和骨折的固定，而且還應(yīng)重視對骨折周圍軟組織(肩袖)的修復(fù)。

既往臨床多采用非手術(shù)方法治療肩關(guān)節(jié)脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折，但由于非手術(shù)方法影響患者早期進行功能鍛煉，故不利于肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，尤其是對于年輕患者、強體力勞動者及運動員均應(yīng)積極給予手術(shù)治療，以達到脫位的復(fù)位、骨折的固定及修復(fù)肩袖的目的。空心釘內(nèi)固定術(shù)治療肩關(guān)節(jié)脫位并肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折，具有操作簡單、手術(shù)時間短和創(chuàng)傷較小等優(yōu)勢，但其主要不足有[4]：(1)術(shù)后需要外固定制動，無法早期進行功能鍛煉。(2)不適于骨折塊較小、粉碎性骨折及骨質(zhì)疏松的患者。(3)若合并肩袖損傷，無法對其進行修補。我們對32 例肩關(guān)節(jié)脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者采用肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)，通過6～12個月隨訪，結(jié)果顯示，患者的疼痛均獲得顯著緩解，除1例發(fā)生骨折再移位外，其他患者骨折均順利愈合，其間均未發(fā)生肩峰下撞擊綜合征等并發(fā)癥。骨折愈合時間為(1.73±0.30)個月；肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高達90.63%。其突出的優(yōu)勢是肱骨近端鎖定鋼板設(shè)計有一排固定孔，在肩關(guān)節(jié)脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折內(nèi)固定術(shù)中，不但可借助愛惜邦線對骨折塊進行輔助固定、內(nèi)固定牢靠，而且可同期進行損傷肩袖的修補。因此，術(shù)后患者可早期進行功能鍛煉，可最大程度改善肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)和生活質(zhì)量的提升。

有研究發(fā)現(xiàn)，肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)的手術(shù)時間比空心釘內(nèi)固定術(shù)較長、創(chuàng)傷較大[5]。因此，為保證療效，施術(shù)時需注意：(1)術(shù)前需通過肩關(guān)節(jié)X線片、CT、MRI、MRI檢查，以確定骨折塊大小、骨折類型及是否合并骨質(zhì)疏松和肩袖損傷。對骨折塊較小、粉碎性骨折及合并骨質(zhì)疏松、肩袖損傷的患者，宜選擇肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)，否則以空心釘內(nèi)固定術(shù)為宜。(2)術(shù)中放置鎖定鋼板時，鋼板的近端不宜高于肱骨大結(jié)節(jié)的頂點，以免術(shù)后發(fā)生撞擊綜合征。